Imiquimod is geïndiceerd voor de behandeling van genitale wratten bij volwassenen. Off-label gebruik van imiquimod voor niet-genitale wratten is toegenomen in de afgelopen tien jaar, en volgens de Amerikaanse ambulante zorg gegevens, imiquimod is nu de meest gebruikte medicatie voor wratten, ondanks een gebrek aan goed bewijs om het gebruik ervan te ondersteunen.1 DPIC heeft een aantal vragen ontvangen over het gebruik van imiquimod voor de behandeling van niet-genitale wratten in verschillende populaties, zoals kinderen en de immuungecompromitteerde.,
cutane wratten
wratten zijn goedaardige tumoren veroorzaakt door infectie met humaan papillomavirus (HPV), waarvan er meer dan 100 typen zijn.2,3 wratten zijn mucosale (orofaryngeale en genitale) of cutane. , Cutane wratten kunnen verder worden beschreven door hun uiterlijk en locatie, bijvoorbeeld gemeenschappelijke wratten, platte wratten en filiform wratten; ungual en periungual wratten, en plantaire wratten.2,3 de focus van dit artikel zal zijn op imiquimod voor cutane wratten.
de immuunrespons van de gastheer op HPV is belangrijk voor de resistentie tegen en het verdwijnen van infecties, met of zonder behandeling., Cutane wratten vaak spontaan op te lossen in immunocompetente patiënten, dus waarom behandelen we wratten?.2,3 spontane resolutie kan maanden tot jaren duren, in de tussentijd wratten kunnen groeien en verspreiden, pijn en emotionele angst veroorzaken als gevolg van hun uiterlijk.
Er zijn tal van behandelingen voorgesteld voor cutane wratten (zie tabel), maar geen enkele is consistent effectief. Een recente Cochrane review concludeerde dat het bewijs voor veel therapieën is slecht, en zelfs voor topische salicylzuur, waarvoor bewijs van voordeel bestaat, het genezingspercentage is slechts 50-60%.,
Oral cimetidine; topical and oral zinc; intralesional candida, mumps, or Trichophyton antigen; intralesional interferon; contact sensitizers such as dinitrochlorobenzene, diphencyprone, and squaric acid dibutyl ester
Miscellaneous
Duct tape*, retinoids
*It is proposed that ablative therapies and even therapies such as duct tape might expose the immune system to HPV antigen, causing a host immune reaction.,
Imiquimod – geen directe antivirale activiteit
Imiquimod is een toll-achtige receptor 7-analoog die de productie van ontstekingscytokines induceert, waaronder interferon-alfa, tumornecrosefactor-alfa en interleukine-12, en tevens de antigeenpresentatie voor T-cellen verbetert. Het totale effect is een verbeterde immuunrespons op virale infecties.7
Off-label gebruik voor cutane wratten
gemeenschappelijke wratten
verschillende case reports en case series zijn gepubliceerd.,9-13 in de vroegste case series (n=50) resulteerde 5% imiquimod dagelijks toegediend gedurende 5 dagen per week in volledige klaring bij 30% van de patiënten, en >50% reductie in wrat grootte bij 26%.Er was verslechtering of geen verandering in 22%, en de andere 22% was verloren voor de follow-up of trok zich terug uit de studie (2 trokken zich terug vanwege lokale bijwerkingen). In een andere casusreeks (n=10) werd 90% van de patiënten succesvol behandeld met imiquimod dat dagelijks, onder occlusie, gedurende 4 weken werd toegediend.10
in één open-label onderzoek met 5% imiquimod tweemaal daags hadden 13 patiënten andere wratten dan plantaire wratten., De vermindering van het volume van de wratten bij deze patiënten varieerde van 42% tot 100% (6 patiënten hadden volledige klaring van de wratten).In een ongepubliceerd gecontroleerd onderzoek, uitgevoerd door de fabrikant en kort beschreven in de Cochrane Review, was het genezingspercentage voor imiquimod echter slechts 9,5% tot 10%, vergeleken met 4,9% voor de controle.3
plantaire wratten
Er zijn een aantal gepubliceerde case reports en een open-label studie.11,14-18 in het open label onderzoek hadden 24 patiënten plantaire wratten die resistent waren voor andere behandelingen., Imiquimod 5% tweemaal daags resulteerde in een mediane afname van het wratvolume van 59% (volledige klaring bij 4 patiënten, >75% klaring bij 5 patiënten, zonder respons bij 4 patiënten).Een succesvolle behandeling van plantaire wratten met imiquimod vereiste soms het gebruik van occlusie, of behandeling met andere modaliteiten zoals salicylzuur, cryotherapie of dinitrochlorobenzeen. In een niet-gepubliceerde gecontroleerde studie van imiquimod 5% uitgevoerd door de fabrikant, met behulp van het voertuig als de controle, werd volledige klaring van plantaire wratten bereikt bij 10% tot 12,8% van de patiënten, in vergelijking met 2.,9% in de controlegroep.3
platte wratten
platte wratten verschijnen meestal op de nek en het gezicht, waar pigmentatie en littekenvorming een probleem kunnen zijn. Een aantal case reports en een case series (n=15) van imiquimod voor platte wratten werden gevonden.19,20 in de case-serie resulteerde imiquimod 5% nachtelijk gedurende maximaal 12 weken in een complete respons bij 40%, een uitstekende respons (>75% clearing) bij 33%, maar een slechte respons bij 27%.Er waren geen patiënten met pigmentatiestoornissen of littekenvorming. Voor sommige patiënten, de vermindering van de wrat grootte toegestaan het gebruik van ablatie om Wrat verwijderen te voltooien., De respons begon bij veel patiënten na 1 week, met een gemiddelde tijd voor klinische respons van 10,5 weken.
Ungual en periungual wratten
wratten die onder en rond nagelbedden groeien, kunnen moeilijk te behandelen zijn vanwege problemen met de toegang tot de wrat en pijn veroorzaakt door de behandeling. In één casusreeks (n=15) resulteerde imiquimod 5% 5 nachten per week onder occlusie (na voorbehandeling met salicylzuur) in een volledig verdwijnen van recalcitrante ungual en periungual wratten bij 80% van de patiënten binnen 1-6 weken. Twee patiënten hadden ook clearing van andere onbehandelde wratten., De overige 20% van de patiënten waren non-responders.Speciale populaties: immunogecompromitteerde patiënten en kinderen
topisch imiquimod is met succes gebruikt voor de behandeling van huidwratjes bij immunogecompromitteerde patiënten (HIV-positieve patiënten, immunosuppressieve therapie),22-27 echter, bij één reeks orgaantransplantatiepatiënten waren de klaringspercentages relatief laag.Imiquimod 5% is ook met goed succes en veiligheid gebruikt bij kinderen vanaf 5 jaar.,
veiligheid
in alle door ons beoordeelde case reports, case series en onderzoeken waren de bijwerkingen voornamelijk mild en lokaal, zoals erytheem, branderig gevoel, jeuk, erosie en korstvorming. In een serie met kinderen werd imiquimod tweemaal daags met een tandenstoker spaarzaam aangebracht, zonder roodheid of jeuk. Systemische bijwerkingen (koorts, lymfadenopathie, spierpijn) werden zelden gemeld9,19 dit kan te wijten zijn aan de beperkte transdermale absorptie van imiquimod (geschat op <1%)8 .,
Beperkingen
de belangrijkste beperking tot sterkere aanbevelingen voor het gebruik van imiquimod is het gebrek aan bewijs uit gecontroleerde studies. Al het gepubliceerde bewijs voor het gebruik van imiquimod voor cutane wratten is case reports, case series, of ongecontroleerde proeven. Imiquimod is niet direct vergeleken met andere behandelingen zoals topische salicylzuur, waardoor er geen stevige conclusies over zijn plaats in de therapie worden gemaakt.
veel van de patiënten in de casusrapporten en ongecontroleerde onderzoeken hadden wratten die recalcitrant waren voor andere behandelingen., Verschillende regimes die bijkomende maatregelen kunnen toevoegen (occlusie, voorbehandeling of gelijktijdige behandeling met keratolytica en andere therapieën) werden gemeld. De optimale dosis en duur van de behandeling zijn onbekend. De lagere sterkte imiquimod crèmes kunnen beter worden verdragen, maar ze zijn niet onderzocht voor cutane wratten.
Imiquimod heeft een aantal theoretische voordelen ten opzichte van andere therapieën in die zin dat het gemakkelijk aan te brengen, goed verdragen en cosmetisch aanvaardbaar is, kan ook laesies op afstand verwijderen. Echter, de kosten van imiquimod is een nadeel.,
conclusies
topische imiquimod blijkt een nuttig middel te zijn voor niet-genitale cutane wratten, met een redelijke werkzaamheid en een goede veiligheid. Echter, ondanks de groeiende populariteit, het gebruik van imiquimod voor niet-genitale cutane wratten blijft off-label, en het ontbreken van goed ontworpen gecontroleerde proeven en vergelijkende studies voorkomt stevige conclusies over zijn plaats in de therapie wordt gemaakt.
1. Reeder VJ, et al. De behandeling en demografie van wratten: een analyse van nationale trends. J Drugs Dermatol. 2013;12:1411-5.
2., Lynch MD, et al. Beheer van cutane virale wratten. BMJ. 2014; 348: g3339 doi: 10.1136 / bmj.g3339
4. Boull C, Groth D. Update: behandeling van cutane virale wratten bij kinderen. Kinderdermatol. 2011; 28: 217-29.
5. Leung L. Recalcitrant niet-genitale wratten. Aust Fam Phys. 2011; 40: 40-2.
6. Lipke mm. een armamentarium van wratten behandelingen. Clin Med Res. 2006; 4: 273-93.
7. Gaspari A, et al. Meer dan een decennium van 5% imiquimod tropische therapie. J Drugs Dermatol. 2009; 8: 467-74.,
8. Aldara P productmonografie. Valeant Canada LP, Laval, QC. December 2013.
9. Hengge UR, et al. Zelf toegediende topische 5% imiquimod voor de behandeling van gemeenschappelijke wratten en molluscum contagiosum. Br J Dermatol. 2000;143:1026-31.
11. Grussendorf-Conen EI, et al. Topische 5% imiquimod langdurige behandeling van cutane wratten resistent tegen standaard therapiemodaliteiten. Dermatologisch. 2002;205:139-45.
12. Goihman-Yahr M. gecombineerde immunotherapie van recalcitrante wrat. Int J Dermatol., 2006;45:627.
14. Sparling JD, et al. Imiquimod voor plantaire en periungual wratten. Cutis. 2001 Dec;68(6):397-9.
15. Yesudian PD, Parslew RA. Behandeling van recalcitrante plantaire wratten met imiquimod. J Dermatolog Treat. 2002;13:31-3.
16. Zamiri M, Gupta G. Plantar wratten behandeld met een immuunrespons modifier: een rapport van twee gevallen. Clin Exp Dermatol. 2003; 28 Suppl 1: 45-7.
17. Tucker SB et al. Plantaire wrat behandeling met combinatie imiquimod en salicylzuur pads., J Drugs Dermatol. 2003;2:124-6.
18. Leong CM, et al. Persistent plantar wrat: zelf toegepaste behandeling van persistente plantar wrat met 5% imiquimod crème. N Z Med J. 2007 10; 120: U2668.
19. Schwab RA, Elston DM. Topische imiquimod voor recalcitrante gezicht platte wratten. Cutis. 2000;65:160-2.
20. Kim MB, et al. Behandeling van platte wratten met 5% imiquimod crème. Acad Dermatol Venereol. 2006;20:1349-50.
21. Micali G, et al., Een open label evaluatie van de werkzaamheid van imiquimod 5% crème bij de behandeling van recalcitrante subungual en periungual cutane wratten. J Dermatolog Treat. 2003;14:233-6.
22. Cutler K, et al. Behandeling van Facial verrucae met topische imiquimod crème bij een patiënt met humaan immunodeficiëntievirus. Acta Derm Venereol. 2000;80:134-5.
23. Weisshaar E, Gollnick H. Potentiating effect of imiquimod in the treatment of verrucae vulgares in immunocompromised patients. Acta Derm Venereol. 2000;80:306-7.
24., Hagman JH, et al succesvolle behandeling van meerdere filiforme wratten in het gezicht met imiquimod 5% crème bij een patiënt geïnfecteerd met humaan immunodeficiëntievirus. Clin Exp Dermatol. 2003;28:260-1.
25. Juschka U, Hartmann M. topische behandeling van gemeenschappelijke wratten in een HIV-positieve patiënt met imiquimod 5% crème. Clin Exp Dermatol. 2003; 28 Suppl 1: 48-50.
26. Harwood CA, et al. Imiquimod crème 5% voor recalcitrante huid wratten bij immunosuppressed individuen. Br J Dermatol. 2005;152:122-9.
27. Walzman M., Succesvolle behandeling van overvloedige recalcitrante extra-genitale wratten bij een HIV-positieve patiënt die 5% imiquimod crème gebruikt. Int J STD AIDS. 2009;20:657-8.
28. Grussendorf-Conen EI, Jacobs S. werkzaamheid van imiquimod 5% crème bij de behandeling van recalcitrante wratten bij kinderen. Kinderdermatol. 2002;19:263-266.
Geef een reactie