cirrose

betrokkenheid van extrahepatische organen

op gastro-intestinaal niveau portale hypertensie kan ascites, hepatosplenomegalie en prominentie van de periumbiele abdominale aderen veroorzaken. Slokdarmvarices zijn een andere complicatie van cirrose secundair aan verhoogde bloedstroom, met een sterftecijfer. bij bloedingen tussen 20% -50%.,

patiënten met chronische leverziekte hebben over het algemeen een hoger percentage galsteenvorming. In het geval van alcoholische cirrose lopen ze het risico op bacteriële overgroei en chronische pancreatitis.

op hematologisch niveau kan bloedarmoede optreden als gevolg van folaatdeficiëntie, door hemolytische bloedarmoede (een specifiek beeld wordt waargenomen bij ernstige alcoholische leverziekte) en door hypersplenisme., Bij patiënten met cirrose kan pancytopenie (als gevolg van hypersplenisme in verband met portale hypertensie), verstoorde coagulatie, verspreide intravasculaire coagulatie en hemosiderose optreden.

op nierniveau zijn patiënten met cirrose vatbaar voor het ontwikkelen van hepatorenaal syndroom secundair aan systemische hypotensie en renale vasoconstrictie, wat de oorzaak is van nierfalen., Esplacnic vasodilatatie in cirrose, leidt tot een afname van de effectieve bloedtoevoer naar de nieren, die het RAA-systeem (renine-angiotensine-aldosteron) activeert, leidend tot natrium-en waterretentie, en renale vasculaire vernauwing. Dit effect is echter niet genoeg om de systemische vasodilatatie veroorzaakt door cirrose te overwinnen, dus treedt renale hypoperfusie verergerd door renale vasoconstrictie op en nierfalen manifesteert zich.,

op pulmonaal niveau complicaties van cirrose omvatten hepatopulmonaal syndroom, porto-pulmonale hypertensie, hepatische hydrothorax, verminderde zuurstofverzadiging en verminderde pulmonale diffusiecapaciteit en hyperventilatie.

op huidniveau kunnen zogenaamde “spataderen” (centrale arteriolen omgeven door meerdere kleinere bloedvaten die op een spin lijken, vandaar de naam) verschijnen, die het vaakst worden waargenomen bij patiënten met cirrose en hyperestrogenemie., Leverdisfunctie leidt tot een onbalans in de productie van geslachtshormonen, wat een toename van de verhouding van oestrogeen en vrij testosteron veroorzaakt met de vorming van “spataderen”. Palmair erytheem is een andere huid vinden gezien in cirrose en is ook secundair aan hyperestrogenemie. Geelzucht, gele verkleuring van de huid en slijmvliezen, wordt waargenomen bij een serumbilirubine hoger dan 3 mg/dl en bij gedecompenseerde cirrose.,

Op endocriene niveau kunnen patiënten met alcoholische levercirrose hypogonadisme en gynaecomastie ontwikkelen. Pathofysiologie is multifactorieel, voornamelijk als gevolg van de overgevoeligheid van oestrogeen-en androgeenhormoonreceptoren waargenomen bij cirrotische patiënten. Hypothalamic slijmachtige dysfunctie is ook betrokken bij de ontwikkeling van deze voorwaarden. Hypogonadisme kan leiden tot verminderd libido en impotentie bij mannen, evenals verlies van secundaire seksuele kenmerken en feminisatie., Vrouwen kunnen amenorroe en onregelmatige menstruele bloeden en onvruchtbaarheid ontwikkelen.

dermatologische manifestaties die veranderingen in de nagels kunnen vertonen: hypocratisme, hypertrofische osteoarthropathie en contractuur van Dupuytren worden waargenomen. Andere nagel veranderingen omvatten blauwe lonules (in de ziekte van Wilson).

andere veranderingen kunnen zijn fetor hepaticus (specifieke geur van de adem) en asterixis (tremor als fladderen wanneer de dorsiflexioned handen strekken)., Deze manifestaties zijn kenmerkend voor hepatische encefalopathie die kan worden waargenomen bij cirrose. Cirrose kan ook leiden tot hyperdynamische circulatie, verminderde spiermassa, spierkrampen en hernia navelstreng.

serologische evaluatie, beeldvorming en biopsie

aminotransferasen zijn over het algemeen matig verhoogd met aspartaataminotransferase (AST) hoger dan alanineaminotransferase (ALT); cirrose is echter niet uitgesloten bij normale concentraties.,

bij de meeste vormen van chronische hepatitis (met uitzondering van alcoholische hepatitis) is de ASAT / alat-verhouding minder dan één. Naarmate chronische hepatitis vordert tot cirrose, is er een omkering van deze ASAT/alat-verhouding. Alkalische fosfatase (af), 5 ‘ – nucleotidase en gammaglutamyltranspeptidase (GammaGTP) zijn verhoogd bij cholestatische aandoeningen., De protrombinetijd (TP) is verhoogd als gevolg van defecten in stollingsfactoren, bilirubine kan verhoogd worden waargenomen, terwijl albumine laag is als gevolg van een tekort aan synthese door de lever, omdat de functionele capaciteit van de lever afneemt. Dus, lage serumalbumine en verminderde TP zijn indicatoren van synthetische leverfunctie.

normochromatische anemie kan worden waargenomen; macrocytische anemie kan worden waargenomen bij alcoholische levercirrose., Leukopenie en trombocytopenie worden ook beschouwd als secundair aan ontvoering door vergroting van de milt, evenals het toxische effect veroorzaakt door alcohol op het beenmerg. Immunoglobulinen, met name de gammafractie, zijn meestal verhoogd als gevolg van verminderde leverklaring.,

om de oorzaak van cirrose te onderzoeken worden nieuw gediagnosticeerde serologie en PCR-technieken uitgevoerd om virale hepatitis en auto-immuunantilichamen, antinucleaire antilichamen (ANA), gladde spierantilichamen (Asma), anti-microsomale, anti-lever-nier type 1 (ALKM-1) en immunoglobulinen in serum (IgG) voor auto-immuniteit op te sporen, en het onderzoekt ook het antilichaam antimitocontriale voor cholangitis primaire gal.,

• ferritine-en transferrinesaturatie voor hemochromatose, ceruloplasmine en urinair koper voor de ziekte van Wilson, alfa-1-antitrypsinespiegel en proteaseremmerfenotype voor alfa-1-antitrypsinedeficiëntie en serum-alfa-fetoproteïne voor hepatocellulair carcinoom zijn andere nuttige tests.

• beeldvorming en leverbiopsie. De techniek van abdominale echografie met Doppler studie is de basis., Bovendien kunnen andere weergavemodaliteiten samen met laboratoriumtests worden uitgevoerd om in de diagnose van cirrose te helpen. Deze omvatten abdominale CT, MRI en voorbijgaande elastografie (FibroScan).

echografie is een goedkope, niet-invasieve en beschikbare methode voor de evaluatie van cirrose. Het kan nodulariteit en verhoogde echogeniciteit van de lever detecteren, die worden waargenomen bij cirrose; echter, het is niet-specifiek omdat deze bevindingen ook kunnen worden gezien in leververvetting., U kunt ook de verhouding bepalen tussen de breedte van de caudate kwab en de breedte van de rechter kwab, die meestal toeneemt in cirrose. Daarnaast is het een nuttig screeningsinstrument voor HCC bij cirrotische patiënten. Duplex Doppler echografie helpt om de doorgankelijkheid van de hepatische, portale en mesenterische aderen te beoordelen.

CT en / of MRI met contrast kan worden gebruikt om HCC te detecteren en ook in de studie van vasculaire laesies, de MRI is superieur aan de CT, maar de realisatie ervan zal afhangen van de beschikbaarheid van elk centrum., MRI kan ook worden gebruikt om het niveau van ijzer en vetafzetting in de lever voor hemochromatose en steatose te ontdekken, in de studie van een galobstructie wordt een CRM (magnetische resonantie cholangiografie) verkregen.

transient Elastography (fibroscan) is een niet-invasieve methode die gebruik maakt van ultrasone golven met hoge snelheid om de stijfheid van de lever te meten, wat correleert met fibrose. De aanwezigheid van spataderen in de slokdarm of maag wordt bestudeerd door een oesophagogastroduodenoscopie (EGD). Hun bevindingen suggereren portale hypertensie.,leverbiopsie is de gouden standaard voor het diagnosticeren van cirrose, evenals voor het beoordelen van de mate van ontsteking (graad) en fibrose (stadium) van de ziekte. Nochtans, wordt minder en minder gedaan, aangezien met laboratoriumgegevens en de resultaten van beeldvormingstests genoeg is. Niet-invasieve tests die serummarkers gebruiken worden gebruikt om patiënten met significante fibrose/cirrose op te sporen. De meest gebruikte indices zijn: AST index, bloedplaatjes index (APRI) en fibrose-4 (FIB-4).,

diagnose van cirrose door biopsie vereist de aanwezigheid van fibrose en knobbeltjes. Het nodulaire patroon kan micronodulair, macronodulair of gemengd zijn.

behandeling en klinische behandeling

Er bestaat een consensus over de behandeling van patiënten met cirrose en dit zou de preventie van complicaties moeten zijn om te proberen te voorkomen dat deze zich voordoen en als ze aankomen, kunnen ze vroeg worden behandeld. Vroegtijdige interventie is nodig om de progressie van de ziekte te stabiliseren en de noodzaak van een levertransplantatie te voorkomen.,

de klinische behandeling en de informatie die patiënten moeten ontvangen om de progressie van chronische leverziekte te voorkomen, omvatten het vermijden van alcohol, vaccinatie tegen HBV en HCV, goede voeding met een uitgebalanceerd dieet, het verminderen van het gewicht, indien nodig, om hepatotoxische geneesmiddelen zoals anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) te vermijden en de vroege behandeling van triggerfactoren zoals dehydratie, hypotensie en infecties., Dit wordt bereikt met routinecontroles van gewicht, urinevolume, nierfunctie, ontwikkeling van spataderen en het optreden van een HCC.

specifieke therapie richt zich over het algemeen op etiologie, waaronder antivirale geneesmiddelen bij virale hepatitis, steroïden en immunosuppressiva bij auto-immune hepatitis, ursodeoxycholzuur en / of obeticolzuur bij primaire galcholangitis, koperchelatie bij de ziekte van Wilson en ijzerchelatie en flebotomie bij hemochromatose., Gewichtsverlies van ten minste 7% is gunstig bij mensen die NASH hebben, en alcoholonthouding is cruciaal bij alcoholcirrose.

prognose. Systemen die

voorspellende modellen gebruiken voor de prognose van cirrose schatten dat de 10-jaars overleving bij patiënten met gecompenseerde cirrose 47% is, maar deze daalt tot 16% zodra decompensatie optreedt., De Child-Turcotte-Pugh classificatie (CTP) gebruikt serumalbumine, bilirubine, TP, ascites, en hepatische encefalopathie waarden, die scoren om patiënten met cirrose te classificeren volgens hun prognose in de klassen A, B en C. Een-en twee-jaar overleving voor deze klassen zijn 100% en 85% (A), 80% en 60% (B), en 45% en 35% (C). MELD is een ander scoringsmodel voor gevorderde leverziekte. Het is een model dat wordt gebruikt om de mortaliteit op korte termijn van patiënten met cirrose te voorspellen., Het gebruikt serumbilirubine, creatinine en INR om mortaliteit in de komende drie maanden te voorspellen. Op basis van de MELD-score (meer recent de MELDNa-score) geeft het prioriteit bij de toewijzing van organen voor levertransplantatie bij patiënten met cirrose.

levertransplantatie

levertransplantatie is geïndiceerd bij gedecompenseerde cirrose die niet reageert op medische behandeling. Het overlevingspercentage na één jaar en na vijf jaar na levertransplantatie bedraagt respectievelijk ongeveer 85% en 72%., Herhaling van de onderliggende leverziekte kan optreden na een transplantatie. De bijwerkingen op lange termijn van obligate immunosuppressive drugs zijn een andere oorzaak van morbiditeit in transplantatiepatiënten.,

hepatische encefalopathie, een decompensatie die vaak voorkomt bij chronische leverziekte

de progressie van een gevorderde leverziekte heeft belangrijke functionele gevolgen en hemodynamiek met een verhoogd risico op hepatocellulair carcinoom, infecties, de ontwikkeling van portale hypertensie, wat het optreden van ascites bevordert en die, samen met de bloeding en hepatische encefalopathie, de decompensatie frequenter zijn.,

minimale hepatische encefalopathie (EHM) wordt gekenmerkt door relatief milde neurocognitieve veranderingen en treedt op bij een percentage patiënten met gevorderde chronische leverziekte, naar schatting in 40% van de gevallen van cirrose. Deze complicatie wordt geassocieerd met een significante verandering van de kwaliteit van leven waargenomen door de persoon en zijn familie.,

vroegtijdige identificatie en behandeling van EHM kan de kwaliteit van leven verbeteren en kan het ontstaan van manifeste hepatische encefalopathie voorkomen, maar tot op heden is het een moeilijk op te sporen klinische situatie en is er weinig overeenstemming over de optimale methode voor onweerlegbare bepaling van de diagnose.

in de evolutie van” gevorderde chronische leverziekte “onderscheiden we twee stadia:

de eerste fase wordt gecompenseerd”gevorderde chronische leverziekte”., De ziekte is vaak asymptomatisch en heeft een uitstekende prognose. Tijdens deze fase kunnen we twee subfasen onderscheiden op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van “portale hypertensie, klinisch significant”, of wat hetzelfde is, portale hypertensie met hepatische veneuze drukgradiënt, HVPG van 10 mm hg of hoger, of waargenomen direct varices bij endoscopie (of aderen van collaterale circulatie in de buik).,

in de initiële subfase zonder” klinisch significante portale hypertensie “heeft het een uitstekende prognose (mortaliteit per jaar is 1,5%) en is mogelijk reversibel als de oorzaak van” gevorderde chronische leverziekte ” wordt gecorrigeerd en een veilige levensstijl wordt aangenomen. In dit stadium hebben patiënten nog geen hyperkinetische circulatie ontwikkeld en geneesmiddelen zoals niet-selectieve bètablokkers (NSBB) zijn niet nuttig.,

De subfase met” klinisch significante portale hypertensie ” heeft nog steeds een goede relatieve prognose (1-jaars mortaliteit van 2%), maar wordt geassocieerd met een risico van 20% tot 40% na 2 jaar in zijn evolutie in het stadium van gedecompenseerde cirrose. Behandelingen worden ontwikkeld om de overgang naar decompensatie te voorkomen. Naast de strategieën die worden gebruikt wanneer er geen “klinisch significante portale hypertensie” is, kan hier niet-selectieve bètablokkers nsbb effectief zijn, waardoor het risico op decompensatie wordt verminderd.,

het stadium van” gedecompenseerde gevorderde chronische leverziekte ” begint met de ontwikkeling van ernstige klinische complicaties die verband houden met portale hypertensie en gevorderd leverfalen: ascites (en gerelateerde complicaties), spataderbloeding, hepatische encefalopathie en / of geelzucht., De prognose is veel slechter dan in “gecompenseerde gevorderde chronische leverziekte”, en varieert van een 10% risico op overlijden in 1 jaar als het presenteert alleen bloeden uit spataderen, tot ongeveer 20% bij patiënten met niet-hemorragische complicaties, en 30% als het lijdt bloedingen associëren met andere manifestaties van decompensatie.,

na decompensatie is de uiteindelijke omkeerbaarheid van” gevorderde chronische leverziekte ” twijfelachtig of zeer onwaarschijnlijk, en het enige curatieve alternatief is levertransplantatie, hoewel er effectieve medische behandelingen zijn om de evolutie te vertragen, zoals endoscopische therapie, bètablokkers, statines en TIPS. Andere nieuwe geneesmiddelen worden onderzocht.,

de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom (HCC) kan optreden in elk stadium van “gevorderde chronische leverziekte”, hoewel het veel vaker voorkomt wanneer “klinisch significante portale hypertensie”zich al heeft ontwikkeld.het klinische stadium van” gevorderde chronische leverziekte ” beïnvloedt ook de keuze van de behandeling voor leverkanker.,

regressie van fibrose kan optreden na succesvolle behandeling van de onderliggende ziekte, maar de meest voorkomende fibrosescore systemen zijn niet gevalideerd om dit aspect te evalueren.

definitie van de meest gebruikte termen rond levercirrose:

Dit zijn de medische termen (in alfabetische volgorde) die u kunt horen in gesprekken met uw arts, in artikelen over cirrose op Internet of in gedrukte materialen, of in drugbrochures.,

cirrose: de lever is zeer vezelig, bevat veel littekenweefsel waardoor het klein en hard is. Cirrose is het gevolg van verschillende oorzaken (zoals alcohol-of hepatitis-virussen) die de lever jarenlang en/of decennia beschadigen.

AFP (alfa-fetoproteïne): een analytische bloedtest om een levertumor op te sporen. Hoge niveaus van AFP kan een teken van leverkanker zijn.

albumine: is een eiwit dat door de lever wordt geproduceerd. Een laag albumine-gehalte in het bloed is een teken dat de lever niet goed werkt.,

ammonium: het is een product van de vertering van eiwitten in de darm dat toxisch is als het niet door de lever wordt geëlimineerd. Hun accumulatie kan leiden tot hepatische encefalopathie.

ascites: vocht in de buik.

Asterixis: fladderen van de handen of tremoren die optreden wanneer de hersenen worden aangetast door toxines (zoals ammonium) die niet zijn verwijderd door de zieke lever.

bètablokkers: dit zijn geneesmiddelen (zoals propranolol en nadolol) die de druk in de poortader verlagen en het risico op bloedingen door spataderen verminderen.,

bilirubine: het is een product van het lichaam dat door de lever wordt geëlimineerd. Een hoog niveau van bilirubine in het bloed veroorzaakt geelzucht en is een teken dat de lever niet goed werkt.

Child-Pugh classificatie: het is een beoordeling die de ernst van levercirrose aangeeft. Er zijn drie klassen of scores van het kind: A (wanneer de lever goed werkt, zou het gecompenseerd cirrose); B (wanneer de lever matig goed werkt, maar met decompensatie); en C (wanneer de lever slecht of zeer slecht werkt)., Als een persoon een kind B-of C-score heeft, kunnen ze worden overwogen voor een levertransplantatie.

creatinine: het wordt gedetecteerd door een bloedtest en meet hoe de nieren werken. Creatininespiegels kunnen verhoogd worden bij patiënten met cirrose, wanneer de patiënt een te hoge dosis diuretica inneemt of wanneer zijn lever erg ziek is.,

axiale computertomografie (ct-buik): is een soort röntgenfoto die foto ‘ s van de buik (lever en buikorganen) neemt en wordt gebruikt voor de diagnose van onder andere aandoeningen vasculaire problemen, leverkanker, ascites, enz.

diuretica (waterpillen: dit zijn pillen om het urinevolume te verhogen, de meest gebruikte zijn spironolactone (Aldactone®) en Furosemide (Seguril®), die worden gebruikt voor de behandeling van ascites, en zwelling van de benen.,

hepatische encefalopathie: dit zijn veranderingen in de hersenfuncties die optreden wanneer toxische stoffen (zoals ammonium) niet door de lever worden verwijderd.

endoscopie: fibrogastroscopie is de studie van de slokdarm en maag. Het bestaat uit het doorslikken van een dunne buis met een licht en een videocamera. Dit onderzoek wordt gedaan om spataderen te diagnosticeren.

slokdarm: het is de buis die voedsel van de mond naar de maag voert.

hemoglobine en hematocriet: deze bloedtesten zullen zeer laag zijn als de persoon bloedarmoede en / of inwendige bloedingen heeft.,

INR (protrombinetijd): het is een analyse die meet hoe het bloed stolt. Wanneer de lever niet goed werkt, duurt het langer om het bloed te stollen en het resultaat van deze parameter zal hoog zijn.

geelzucht: wanneer de ogen en de huid geel worden. Het is een teken dat de lever niet goed werkt. Geelzucht kan ook worden waargenomen als de galwegen zijn verstopt.

MELD: is een score die wordt gebruikt om de urgentie van een levertransplantatie te classificeren., Hoe slechter uw lever werkt, hoe hoger uw MELD score en hoe hoger uw positie op de levertransplantatie wachtlijst (prioritering).

magnetic resonance imaging (MRI) is een soort röntgenfoto om beelden van de lever te verkrijgen die kunnen worden gebruikt om kanker en andere problemen te diagnosticeren.

bloedplaatjes: dit zijn deeltjes in het bloed die helpen bij de bloedstolling. Het aantal bloedplaatjes is laag wanneer er cirrose en kan de eerste indicatie van de ziekte.,

portale hypertensie – is de verhoogde druk in de aderen die bloed naar de lever voeren. Het is het belangrijkste gevolg van levercirrose.

poortader: het is de ader die bloed uit de darmen naar de lever voert. Het biedt de opgenomen voedingsstoffen en ook giftige stoffen die moeten worden geëlimineerd.

protrombinetijd (INR): het is een analyse die meet hoe het bloed stolt. Wanneer de lever niet goed werkt, duurt het langer om het bloed te stollen en het testresultaat zal hoog zijn.,

natrium en kalium: dit zijn elektrolyten / minerale zouten die in het bloed circuleren en die vaak gecontroleerd moeten worden wanneer de patiënt behandeld wordt met diuretica.

Telangiectasias: dit zijn kleine spinvormige bloedvaten die op de huid ter hoogte van het gezicht, de borst en de armen verschijnen. Het zijn tekenen geassocieerd met cirrose.

levertransplantatie: het is een grote chirurgische ingreep waarbij een zieke lever wordt vervangen door een gezonde lever.

echografie of echografie: is een diagnostische test waarbij geluidsgolven worden gebruikt om beelden van de lever te verkrijgen., Het is geïndiceerd voor onderzoek van de lever in het algemeen, om tumoren en andere mogelijke complicaties uit te sluiten.

spataderen: dit zijn verwijde aderen die gewoonlijk in de slokdarm voorkomen, maar elders kunnen voorkomen, kunnen barsten en leiden tot braken van bloed of donkere ontlasting.

referentie:

1. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of prognose in Liver cirrose: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Geneeskunde (Baltimore) 2016; 95 (8): e2877.
2. Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF., Cirrose en zijn complicaties: evidence based behandeling. World J Gastroenterol 2014; 20 (18): 5442-5460.
3. Mauss s, Pol s, Buti M, et al. European consensus working group on late presentation for Viral Hepatitis Care. Late presentatie van chronische virale hepatitis voor medische zorg: een consensusdefinitie. BMC Med 2017;15 (1):92.
4. Ge PS, Runyon Ba1behandeling van patiënten met cirrose n Engl J Med 2016; 375 (8): 767-777.Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and Variceal Hemorrage in Cirrosis: A New View of an Old Problem. Clin Gastro-Enterol Hepatol 2015; 13 (12): 2109-2117.,
5. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. nu zijn er vele (stadia) waar voorheen één was: op zoek naar een pathofysiologische classificatie van cirrose. 2010;51:1445-1449.
6. Keane MG, Hensher C, Pereira SP. Verbetering van de identificatie en monitoring van cirrose. Practitioner 2016; 260 (1798): 25-29.
7. Kanwal F. door patiënten gemelde resultaten van cirrose. Clin gastro-Enterol en Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
8. Kanwal F, Volk M, Singal a, Angeli P, Talwalkar J Improving quality of health care for patients with cirrhosis Gastroenterology 2014; 147: 1204-1207.
9. McClain CJ. Voeding bij patiënten met cirrose. Gastro-Enterol Hepatol (NY). 2016; 12:507-510.