Abstract
Jules Cotard beschreef in 1880 het geval van een patiënt die gekenmerkt werd door wanen van negatie, onsterfelijkheid en schuld, evenals melancholische angst onder andere klinische kenmerken. Later kreeg deze constellatie van symptomen de naam Cotard ‘ s syndrome, die een reeks theoretische wisselvalligheden doormaakte, die zichzelf momenteel beschouwden als slechts de aanwezigheid van nihilistische wanen., De presentatie van de volledige klinische kenmerken beschreven door Cotard is een zeldzame gebeurtenis, vooral in de context van schizofrenie. Hier presenteren we het geval van een 50-jarige mannelijke patiënt met schizofrenie die Cotard ‘ s syndroom ontwikkelde. De patiënt werd behandeld met aripiprazol en vertoonde verbetering na twee weken behandeling. Over deze zaak wordt een literatuurstudie uitgevoerd.
1., Op 28 juni 1880 gaf Jules Cotard een lezing aan de Société Médico-Psychologique getiteld Du délire hypocondriaque dans une forme grave de la mélancolie anxieuse, waarin hij het geval beschreef van een 43-jarige vrouw die beweerde geen hersenen, zenuwen, maag of ziel te hebben en wiens overtuiging was dat noch God noch de duivel bestond, waardoor de behoefte om te eten vermeden werd en eeuwig bestond totdat ze verbrand werd ., Cotard legde uit dat de délire hypocondriaque het gevolg was van een “waanzinnige interpretatie van de pathologische gewaarwordingen van patiënten die lijden aan angstige melancholie” . Hij classificeerde dit als een nieuw subtype van lypémanie, waarvan de oorspronkelijke kenmerken Cotard beschreven als (a) melancholische angst, (b) veroordeling of bezetenheid ideeën, (C) suïcidaal gedrag en vrijwillige verminking, (d) ongevoeligheid voor pijn, (e) niet-bestaan ideeën waarbij het hele lichaam of een van zijn delen, en (f) waanideeën van onsterfelijkheid, zijnde deze de oorspronkelijke klinische kenmerken Cotard beschreven ., Twee jaar later schreef hij dat de délire hypocondriaque gebeurde toen de délire des negations was vastgesteld: “ik stel de naam van de wanen van negatie om de toestand van patiënten toe te wijzen… waarin de negatieve dispositie zijn hoogste niveau heeft bereikt… hebben geen hoofd, noch maag, sommige zelfs geen lichaam; als ze worden getoond een object, een bloem, een roos, ze antwoorden: Het is geen bloem, het is geen roos., In sommige van hen is negatie universeel, bestaat er niets meer, zij zelf zijn niets,” “wanneer de waan van negatie is vastgesteld, richt het zich op de persoonlijkheid van de patiënt; de uiterlijke wereld… past een hypochondrische vorm aan” .in 1893 bedacht Emil Régis het pseudoniem Cotard ‘ s syndrome, dat later werd gepopulariseerd door Jules Séglas . Heeft Cotard geprobeerd een nieuwe aandoening of eerder een ernstige vorm van melancholie te beschrijven?, Wat het antwoord op deze vraag ook moge zijn, we kunnen zeggen dat we tegenwoordig naar negatie-of nihilisme verwijzen als synoniem voor het syndroom van Cotard, waarbij patiënten het bestaan van delen van hun lichaam of zelfs hun hele lichaam ontkennen, wat leidt tot ontkenning van de wereld om hen heen . Echter, dit huidige idee van wanen van negatie of nihilisme vangt niet het oorspronkelijke concept van Cotard, omdat het niet alleen gaat over het geloof van de dood, maar ook over angst, agitatie, ernstige depressie, suïcidaal gedrag en andere misleidende ideeën., Meer nog, Berrios is tot de conclusie gekomen dat de vertaling van délire des negations als nihilistische waan de verkeerde interpretatie heeft gegeven dat het simpelweg gaat om het veranderen van het denkproces. Delgado realiseerde zich ook de ware dimensie van het syndroom van Cotard door het te classificeren als een zeldzame vorm van chronische angstige melancholie waarvan de kenmerken systematische ideeën van negatie en negatieve enormiteit omvatten, hypochondrische overtuigingen, ideeën van nonexistentie, onsterfelijkheid en nonexistentie van de wereld.,
om enkele kenmerken van het syndroom van Cotard kort te onderzoeken, presenteren we het geval van een patiënt met schizofrenie die gelijktijdig dit syndroom ontwikkelde. We beschrijven het klinische verloop en de reactie op de behandeling.
2. Case Report
het gaat over een 50-jarige mannelijke patiënt, afkomstig uit Cajamarca, die de middelbare school had voltooid en drie maanden bij zijn zoon en schoondochter woonde. Zijn familie psychiatrische achtergrond omvatte een moeder met bipolaire affectieve stoornis, een vader die een zware drinker was, en twee zussen met depressie diagnoses., Geen van hen had Cotard ‘ s kenmerken gepresenteerd in de loop van hun stoornissen.
sinds de leeftijd van 13 jaar vertoont de patiënt gedragsveranderingen, met een duidelijke isolatie als gevolg van angst voor andere mensen en slechte schoolprestaties, dus herhaalde hij het derde jaar van de middelbare school. De patiënt voltooide zijn studie met problemen en had geen interesse om verder te gaan, dus besloot hij om op de boerderij van zijn ouders te werken., Zijn familieleden beschreven hem als “vreemd, “”vreemd,” van “onderdrukt karakter,” rustig, zeer afhankelijk van zijn ouders en als iemand die geen initiatief nam, geen projecten liep, niet baadde, en had geen interesse in persoonlijke hygiëne. Dit gedrag hield aan en voor periodes werd erger.
Op de leeftijd van 45 was de patiënt bang om het huis te verlaten, omdat hij dacht dat hij zou worden gedood. Hij zei dat de politie hem wilde pakken voor alle slechte dingen die hij had gedaan, en hij verborg zich in het veld, en wilde niet alleen blijven. Zijn familie stuurde hem naar een ziekenhuis in Lima, waar hij voor het eerst werd gediagnosticeerd met schizofrenie., Hij werd behandeld met 5 mg olanzapine per dag, maar de inname was onregelmatig.
Op 49-jarige leeftijd begon de patiënt alleen te leven in Cajamarca. Hij gaf niets om persoonlijke hygiëne of basisbehoeften; hij begon zijn bezittingen weg te geven. Hij hield vol met de ideeën van politievervolging. Op een gegeven moment zei hij dat het beter zou zijn om zich over te geven en alle slechte dingen die hij had gedaan te belijden en vroeg ook een priester om zijn “grote zonden te belijden.”Hij kon meerdere nachten niet slapen en was erg bezorgd., In een ziekenhuis in Chiclayo werd hij behandeld met olanzapine 10 mg/dag en clonazepam 2 mg/dag; met deze therapie vertoonde hij enige verbetering, was niet langer angstig en kon hij alleen naar huis gaan.
drie maanden voor de opname in onze eenheid, verhuisde de patiënt naar Lima met zijn zoon en begon te werken in de schoonmaakruimte van een school. Hij had echter moeite zich aan te passen. Hij stopte met het gebruik van olanzapine en clonazepam na vijftien dagen behandeling. Hij begon te zeggen dat hij schuldig was aan alle slechte dingen die hij had gedaan, als ontrouw en poging om zijn nicht en schoonzus te verkrachten., Hij was bang en dacht dat zijn familie hem zou aangeven en dat hij naar de gevangenis zou gaan.twintig dagen voor opname in onze eenheid weigerde de patiënt te eten; Hij zei dat het eten verrot was zoals hij was. Opnieuw was hij bezorgd, vroeg zijn familie om hulp en zei dat er mensen waren die hem wilden doden. Hij hoorde harde geluiden en begon de gezichten van anderen wazig te zien, zeggende dat het was omdat ze allemaal dood waren en zei ook dat hij stervende was omdat hij niet in de “glorie van de Heer was.,”Voor dit alles werd hij naar een psychiatrisch ziekenhuis in Lima gebracht, waar hij wordt behandeld met fluoxetine 10 mg/dag en quetiapine 50 mg/dag. Hij vertoonde geen verbetering met deze therapie.zeven dagen voor opname in onze eenheid, zei de patiënt dat hij al dood was, zijn maag niet werkte, zijn lever was ontbonden, zijn hersenen waren verlamd, en zijn gezicht ontbrak bloed. Hij At niet uit angst om te sterven. De geluiden kregen gedefinieerde kenmerken, steeds dwingende stemmen vertellen hem ” om deze wereld te verlaten, hij was de duivel.,”Negativisme benadrukt, hij niet eten, en zijn lichaamsgewicht verminderd 4 kg. Hij bleef het grootste deel van de dag onbeweeglijk in zijn bed en verminderde zijn communicatie. Hij sprak zijn verlangen uit om te sterven om een einde te maken aan al zijn lijden.
vier dagen voor opname in onze eenheid, brachten de familieleden van de patiënt hem naar een psychiatrisch ziekenhuis vanwege aanhoudende symptomen. Hij werd opnieuw gediagnosticeerd met schizofrenie en toelating werd aangegeven.
de patiënt bleef drie dagen in het ziekenhuis. Gedurende deze periode kreeg hij haloperidol 30 mg/dag IM en clonazepam 3 mg/dag., Omdat hij geen verbetering vertoonde, besloot zijn familie hem naar de eerste hulp van ons ziekenhuis te brengen, voordat hij werd toegelaten tot de Dienst van de Algemene Psychiatrie.
bij lichamelijk onderzoek werden schilferige laesies op de hoofdhuid gevonden, gegeneraliseerde stijfheid en een korte stapgang. De rest van het somatisch onderzoek bracht geen pathologische bevindingen aan het licht. Tijdens mentaal onderzoek werd de patiënt gevonden in een faraonische positie, met een beperkt bewustzijn, verwarring, verlamming van het zelf, derealisatie en depersonalisatie., Hij had een veranderd bewustzijn van bestaan en executie; zijn aandacht was gemakkelijk vermoeid; hij had gevoelens van vreemdheid met doelvermoeidheid, imperatieve auditieve hallucinaties, visuele illusies en cenesthopathische wanen. Hij toonde precategorisch denken zoals mentaal concretisme, wanen van niet-bestaan, onsterfelijkheid, en veroordeling. De toespraak werd gekenmerkt door armoede en hypofonie. Er was ook vlakke affectie, paranoïde stemming, ambivalentie, en gevoelens van schuld., Ten slotte vertoonde de patiënt een verminderde vitale energie, slapeloosheid, hypokinesie en wasachtige flexibiliteit, waarbij hij aanhoudende posities behield en gebrek aan spontaniteit.
in laboratoriumtests werden veranderingen gevonden in vitamine B12:190 (referentiewaarden 200-900) pg/mL en dimeer-d: 1,45 (referentiewaarden <0,5) µg/ml. Bovenste endoscopie toonde slokdarmontsteking Los Angeles A. Op hersenen geautomatiseerde tomografie (CT) aftasten werden geen wijzigingen gevonden.
de volgende diagnoses werden voorgesteld: a) schizofrenie (295.,90), b) gastro-oesofageale refluxziekte en oesofagitis, en c) seborrheic dermatitis. Er werd besloten om de behandeling te starten met aripiprazol 30 mg/dag en clonazepam 2 mg/dag. De patiënt was significant verbeterd na twee weken behandeling. Waanideeën werden verminderd en de emotionele resonantie verbeterde.
3. Discussie
Berrios en Luque analyseerden bij het historisch bestuderen van het syndroom van Cotard in de westerse psychiatrische praktijk 100 gevallen met dit syndroom, gemeld tussen 1880 en 1995., Ze vonden dat 89% van deze patiënten depressieve symptomen had, 65% had angst, en 63% had schuldgevoelens. Binnen nihilistische wanen, 86% betrof het lichaam, terwijl die betreffende hun eigen bestaan werden gevonden in 69% van de gevallen. Hypochondriacale en onsterfelijkheidswanen werden gemeld in respectievelijk 58% en 55% van de gevallen. Van de gevallen meldde 22% auditieve hallucinaties en 19% visuele hallucinaties., Bij het analyseren werden drie factoren gevonden: (a) psychotische depressie: angst, waanideeën van schuld, depressie en auditieve hallucinaties; (b) Cotard type I: hypochondriacale waanideeën, nihilistische waanideeën met betrekking tot het lichaam, concepten en bestaan; en (c) Cotard type II: angst, waanideeën van onsterfelijkheid, auditieve hallucinaties, nihilistische waanideeën met betrekking tot het bestaan, en suïcidaal gedrag. Volgens Berrios en Luque, zal type I de pure vorm van Cotard ‘ s syndroom vaststellen, met waanvoorstellingen van oorsprong en niet secundair aan de affectieve stoornis., Dit alles zou therapeutische gevolgen hebben omdat deze patiënten niet zouden reageren op antidepressieve behandeling.
dit syndroom wordt als zeldzaam beschouwd. Ramirez-Bermudez et al. van de 479 Mexicaanse patiënten met een primaire psychiatrische stoornis, waaronder 150 schizofreniepatiënten, hadden er drie het syndroom van Cotard (0,62%) en psychotische depressie. In 2013 beoordeelden Stompe en Schanda 346 gevallen van schizofrenie en vonden drie patiënten met het syndroom van Cotard (0,87%)., Als het optreden van het syndroom van Cotard in de context van depressie ongebruikelijk is, is het nog ongebruikelijker bij patiënten met schizofreniespectrumstoornissen. De associatie tussen het syndroom van Cotard en schizofrenie kan het risico op zelfagressief gedrag verhogen . Er zijn ook meldingen van gevallen met dit syndroom bij andere psychische stoornissen en neurologische aandoeningen (Tabel 1).,ic spectrum
Bipolar disorder
Catatonia
Capgras syndrome
Lycanthropy
Neurological diseases
Ischemic cerebrovascular disease
Subdural hemorrhage
Parkinson’s disease
Traumatic brain injury
Multiple sclerosis
Arteriovenous malformation
Epilepsy
Semantic dementia
Atrophy of the insular cortex
volgens Coltheart et al. , Het syndroom van Cotard wordt gezien als een monothematische waan, een concept dat we als onjuist beschouwen. Als we een duidelijk beeld willen hebben van de klinische presentatie van dit syndroom, moeten we de klinische beschrijvingen van onder andere Cotard en Séglas herzien. Overweeg de symptomen van onze patiënt:
(a) wanen van negatie zijn het meest representatieve symptoom van het syndroom van Cotard. Negatie kan invloed hebben op de somatische constitutie van de patiënt; de metafysische voorstellingen werden gemaakt op hun eigen als wat er is gebeurd met onze patiënt., Het verschilt van vervolgingswaanzin, waar patiënten grote ontologen zijn, die rijke werelden en nieuwe metafysische identiteiten creëren . In andere gevallen, negatie projecten naar de buitenwereld, die ook wordt gezien in onze patiënt wanneer het melden van mensen om hem heen als dood. Het veranderen van het bewustzijn van het bestaan als verlies van het gevoel van het zelf wordt aangeduid als een verandering van het bewustzijn van het gemeenschappelijke zelf in Cotard ‘ s syndroom. Voor Saavedra kan dit ook voorkomen bij schizofrenie, verminkt door hallucinerende verschijnselen en waanvoorstellingen ervan., Saavedra stelde de naam “Pseudo-Cotard ’s syndroom” voor op deze presentatie, beschouwd als een variant van cenesthopathische schizofrenie. Deze patiënten breken met de filosofie van Descartes , voor wie men alles kan betwijfelen, minder van zijn eigen bestaan: “Je pense, donc je suis.”
(b) Delusions of immortality: we merkten op dat onze patiënt zei dat hij dood was, maar bang was om te sterven. Deze schijnbaar paradoxale situatie werd beschreven als een vorm van begoocheling van onsterfelijkheid in de oorspronkelijke werken van Cotard en Séglas . Toen hij in het ziekenhuis werd opgenomen, zei onze patiënt dat hij inderdaad onsterfelijk was., Deze wanen van onsterfelijkheid kunnen vormen van megalomane hypochondrische wanen .
(c) wanen van veroordeling werden getoond als constante zelfbeschuldigingen bij onze patiënt. Alles wat er gebeurde was een vorm van goddelijke straf om zijn “grote zonden te verzoenen.”Van belang is ook de inhoud van verbale hallucinaties, volgens welke onze patiënt de duivel zelf was., Voor Séglas gebeuren de waanideeën van bezetenheid wanneer de patiënt zichzelf beschouwt als een demon (demonomanie) of wanneer hij/zij onderworpen is aan een interne kracht en niet kan sturen haar/zijn eigen handelingen (interne demonopathie).
(d) gestoord gevoel wordt beschouwd als een van de belangrijkste verschijnselen in de psychopathologie vanwege zijn rol in de ontwikkeling van wanen. Analgesie, hyperalgesie en paralgesie worden gevonden., Bovendien, verstoringen in viscerale sensatie kan aanwezig zijn; bijvoorbeeld, onze patiënt gemeld gegeneraliseerde malaise in verband met anatomische en functionele voorwaarden van zijn interne organen (“zijn lever was rot”), de misleidende perceptie van een aanhoudende maag probleem, die hij zei leidde tot zijn dood, en had zijn oorsprong in gastro-oesofageale reflux ziekte. Met betrekking tot de bloedsomloop en het zenuwstelsel (“hij mist bloed in zijn gezicht,” “zijn hersenen waren verlamd”), vonden we geen verstoring die deze misleidende waarnemingen kon verklaren., Daarnaast zijn er verschillende situaties met betrekking tot orgaan perceptie; bijvoorbeeld, Séglas gemeld abnormale gewaarwordingen in de lies die kunnen worden waargenomen in sommige gevallen van Cotard ‘ s syndroom en Koro .
(e) veel van de volgende verschijnselen werden gevonden bij onze patiënt: mutisme met taalwijzigingen, voedselweigering, zelfmoordgedachten en zelfmoord, of vrijwillige verminking .,
de theoretische verklaringen voor de Wanen bij dit syndroom variëren (figuur 1) en kunnen in twee groepen worden verdeeld: (A) een “one-stage” of experimenteel model, waar wanen normaal redeneren kunnen zijn als reactie op een abnormale waarneming en (b) een “two-stage” of inferentieel model, waar wanen worden veroorzaakt door abnormaal redeneren als reactie op een abnormale waarneming . Young et al. verdedig het tweetraps model. Ze geloven dat wanen in Cotard ‘ s en Capgras syndromen gerelateerd zijn vanwege hun neurologische en psychologische overeenkomsten in gerapporteerde gevallen., Zij stellen voor dat wanen in Cotard ‘ s en Capgras syndromen een interactie van mislukkingen op twee niveaus weerspiegelen: abnormale perceptuele ervaringen en een onjuiste interpretatie van deze. De auteurs suggereren dat wanen in Capgras syndroom zijn te wijten aan schade aan de neuro-anatomische routes verantwoordelijk voor de juiste emotionele reactie op vertrouwde visuele stimuli., Een soortgelijk proces kan verantwoordelijk zijn voor de wanen van het syndroom van Cotard, waarin patiënten zeggen dat ze “niets van binnen voelen”, dus het essentiële verschil tussen deze wanen zou niet de ervaring zijn, maar de verkeerde vormen waarin ze worden gerationaliseerd, zijnde in Capgras een externe attributionele stijl (“hij is een bedrieger”), terwijl in Cotard een interne attributionele stijl (“Ik ben dood”) ., Integendeel, Gerrans verdedigt het eenfasemodel; hij stelt dat waanideeën alleen kunnen worden verklaard in termen van een abnormale ervaring en dat de ogenschijnlijk abnormale redenering die in het tweefasemodel wordt getoond, normale redeneerprocessen beschrijft. Hij bekritiseert ook het voorstel van Young et al. (dat Cotard ‘ s en Capgras wanen nauw met elkaar verbonden zou zijn). Gerrans citeert Ramachandran en Blakeslee, voor wie beide waanvoorstellingen fundamenteel verschillend zijn vanwege hun gebrek aan affectieve respons op verschillende gebieden., Bij Cotard ‘ s syndroom zou de afwezigheid van een globale affectieve reactie gebeuren als gevolg van een loskoppeling van alle gevoelige gebieden van het limbisch systeem, resulterend in een volledig gebrek aan emotioneel contact met de wereld. Bij Capgras syndroom zou dit echter beperkt blijven tot gezichtsherkenning.
afgezien van de waanideeën vonden we catatonische symptomen bij onze patiënt., Deze combinatie komt zeer zelden voor en is slechts in enkele gevallen gemeld . Het is belangrijk om de hoogte van dimeer-D (1,45 µg/ml) zonder enige organische oorzaak te benadrukken. Zoals reeds gerapporteerd over een catatonisch syndroom, concluderen sommige auteurs dat bij afwezigheid van organische oorzaak en in aanwezigheid van motorische, affectieve en gedragsstoornissen die catatonische kenmerken nabootsen en hoge dimeer-D spiegels (>0,5 µg/ml) kunnen wijzen op een catatonische diagnose.
De behandeling van het syndroom van Cotard richt zich op de klinische oorsprong ervan., Aldus, kunnen de kalmeringsmiddelen nuttig in patiënten met affectieve wanorde zijn , en er zijn studies die aantonen dat elektroconvulsieve therapie (ECT) succesvol was , leidend tot het voorstellen van het als behandeling van keus. Behandeling met antipsychotica of combinatiestrategieën (antipsychotica plus antidepressiva) worden ook gebruikt. In een zaakrapport, Chou et al. na twee maanden behandeling met fluoxetine 40 mg/dag en risperidon 6 mg/dag werd een dramatische verbetering van de symptomen waargenomen bij een patiënt met het syndroom van Cotard., Een andere gemelde combinatie was venlafaxine 225 mg / dag en quetiapine 600 mg/dag, die na twee weken behandeling bij een 68-jarige patiënt verlichting van depressieve symptomen en wanen van negatie veroorzaakte. In nog een ander casusrapport leidden clozapine 50 mg/dag, fluvoxamine 200 mg/dag en imipramine 50 mg/dag tot een complete remissie van waanvoorstellingen in vijf dagen.
monotherapie behandeling met sulpiride 300 mg / dag werd succesvol gemeld bij een 33-jarige patiënt met schizofrenie die het Cotard ‘ s syndroom ontwikkelde, en Shiraishi et al., concludeerde dat behandeling met Sulpiride de eerste lijn is voor het syndroom van Cotard bij schizofrenie. Als we het classificatiesysteem volgen dat door Berrios en Luque wordt voorgesteld , volgt onze patiënt de criteria van Cotard type I, aangezien er geen depressieve symptomen duidelijk werden. Daarom werd het syndroom beschouwd als waanvoorstellingen van oorsprong en niet secundair aan een affectieve stoornis en besloten we te beginnen met aripiprazol tot 30 mg/dag. Tijdens deze behandeling zagen we een verbetering van psychotische symptomen, met een verminderde intensiteit van wanen na twee weken (de patiënt zei dat hij niet langer dood was)., De patiënten verbeterden ook met betrekking tot sociaal contact en negatieve symptomen. Na vier weken ziekenhuisopname werd de patiënt ontslagen. Er zijn meldingen waarin aripiprazol, zowel als monotherapie als in combinatie met andere psychofarmacologische geneesmiddelen, werkzaam was bij het syndroom van Cotard . De Risio et al. hield een dossier bij van hyperactiviteit in dopaminerge systemen gerelateerd aan psychose bij een patiënt met Cotard ‘ s syndroom. Dit zou de werkzaamheid van antipsychotische behandeling verklaren bij sommige patiënten met het syndroom van Cotard, met name type I., De werkzaamheid van aripiprazol berust op het werkingsmechanisme: partiële agonist bij dopamine D2 -, dopamine D3-en serotonine 1A-receptoren en antagonist bij serotonine 2A-receptoren. Al deze produceren stabilisatie van de dopaminerge en serotoninerge systemen, wat het antidepressieve en antipsychotische effect verklaart.
met betrekking tot de psychotherapeutische behandeling van het syndroom van Cotard zijn er weinig gevallen gemeld, omdat de meeste meldingen zich richten op farmacotherapie. Bott et al. rapporteerde het geval van een patiënt met schizofrenie die Cotard ‘ s syndroom ontwikkelde., Volgens de auteurs biedt dit geval anekdotisch bewijs van de effectiviteit van het combineren van farmacotherapie met cognitieve gedragstherapie.
4. Conclusie
Cotard ‘ s syndroom is een zeldzaamheid in de psychiatrie. De psychopathologie overtreft verre de unieke associatie met de nihilistische wanen die de laatste jaren zijn benadrukt; we kunnen ook wanen van onsterfelijkheid, enormiteit, schuld, bezit en vervolging vinden, met psychopathologische veranderingen van genegenheid en wil., Wat de behandeling betreft, wordt de combinatie van antipsychotica en antidepressiva vaak gebruikt, maar als dit geen verbetering vertoont, wordt ECT voorgesteld.
toestemming
De in dit rapport beschreven patiënt heeft geïnformeerde toestemming gegeven voor het publiceren van zijn klinische voorgeschiedenis.
concurrerende belangen
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Dankbetuigingen
De auteurs zijn Maria Alejandra Luna Cuadros, MD, dankbaar voor haar werk aan de vertaling van deze tekst.
Geef een reactie