Direct tot het punt komen van tricepspeesletsels

Chris Mallac onderzoekt een ander ‘ongewoon letsel’, triceps tendinopathie en breuk. Naast het overwegen van blessure pathologie, bespreekt hij ook beeldvorming en diagnose, samen met management richtlijnen voor revalidatie.,

Tendinopathieën van de tricepspees en de mogelijke ernstige gevolgen van gedeeltelijke en volledige breuken zijn een relatief zeldzame maar slopende aandoening die invloed kan hebben op krachtsporters(1). Voor de krachtatleet die deelneemt aan een ‘push’ – gebaseerde sport zoals powerlifting, contactvoetbal en martial arts/combat sports, kan de pathologie van de tricepspees significante symptomen veroorzaken en functioneel beperkend zijn(2-4).,

de meest voorkomende peesletsel zijn de laterale en mediale pezen van epicondyle(extensor oorsprong en flexor oorsprong) en de distale biceps pees (5). Er is geschat(met behulp van magnetic resonance imaging ) dat slechts 3,8% van de tendinopathieën invloed hebben op de triceps pees (6). Langs de triceps pees letsel continuüm, gedeeltelijke tranen zijn de meest voorkomende triceps letsel bestaande uit ongeveer 23% van de distale triceps pees verwondingen.,

aangezien de gemiddelde leeftijd van de gewonden ongeveer 46 jaar is, wijst dit erop dat de ontwikkeling van peesdegeneratie een noodzakelijke voorloper is van een gedeeltelijke of volledige breuk(6). De ernstige eindstadium pathologie is een peesruptuur; naar schatting is dit echter uiterst zeldzaam(bij minder dan 1% van de ernstige peesletsels aan de bovenste ledematen) (1).

Het komt vaker voor dat ernstige letsels zoals peesruptuur mannen tussen de leeftijd van 40-50 treffen in een verhouding van 11: 1 verhouding tussen mannen en vrouwen (6,10,11)., De incidentie van chronische triceps tendinopathie is onbekend; veel gevallen van triceps peespijn kan gaan unreported zo vaak, gym goers gewoon wijzigen van de keuze van oefeningen om peespijn te voorkomen.

anatomie

De primaire functie van de triceps is het verlengen van de elleboog, en de lange kop van de triceps kan ook helpen bij schouderverlenging. De exacte anatomie van de distale triceps insertion kan daarom belangrijk zijn voor de chirurg om te begrijpen bij het herstellen van de distale triceps pees.,

de triceps brachii bestaat uit drie spierbuiken (zie figuren 1 en 2)(7):

1. de lange kop ontstaat uit de infraglenoïde tuberkel van het schouderblad. Aangezien deze spier twee gewrichten kruist, is het bi-articulair en wordt beà nvloed door de schouderflexiehoek.
2. de mediale kop komt van het achterste aspect van het opperarmbeen, distaal van de spiraalgroef.
3. de laterale kop komt van het laterale intermusculaire septum en het posterolaterale aspect van het opperarmbeen boven de spiraalgroef.,

figuur 1: Anatomie van de tricepsspier

De exacte anatomie van het inbrengen van de triceps blijft controversieel. Er bestaat meestal overeenstemming over de exacte anatomie van het oppervlakkige gedeelte van de insertie. Deze pees wordt verondersteld te zijn samengesteld uit de laterale en lange hoofden die convergeren, en dan mediaal rechtstreeks invoegen in het mediale aspect van het olecranon. Lateraal voegen de vezels zich onder een hoek in en gaan ze verder met de oppervlakkige fascia van anconeus (soms aangeduid als de laterale expansie).,

de anatomie van de mediale hoofdpees van de triceps is controversiëler:

1. Madsen et al geloven dat het mediale hoofd een aparte, diepe insertie heeft van de centrale pees (uit kadaverstudies(8)).
2. in een ander kadaveronderzoek beschreven Keener et al. een verdikking van het mediale aspect van de pees die niet verschilt van de centrale pees met vezels van de mediale en lange hoofden van de triceps(9). Het inbrengen was niet los van de centrale pees.,
3. in een ander dissectieonderzoek werd vastgesteld dat ongeveer de helft van de specimens een discreet peesachtig deel van de mediale triceps had dat diep was tot aan de lange en laterale hoofden van de triceps. De lange kop en de laterale kop vormen een pees die oppervlakkig is tot dit discrete mediale gedeelte (10). In de andere helft van de exemplaren werd een gemeenschappelijke gecombineerde pees insertie gevonden; deze hadden echter nog mediale vezels die diep waren tot aan de lange en laterale hoofdvezels.,

Figuur 2: Anatomie van de tricepsspier (met de positie van de drie hoofden)

Letseltypen

*tendinopathie

Dit komt het vaakst voor bij de aanhechting van de pees aan het bot aan het olecranon(12), maar kan voorkomen in de peesstof of bij de peesstof.musculotendineus kruispunt. Bij atleten zijn de klassieke systemische risicofactoren die pezen verzwakken niet zo vaak voor als bij de algemene bevolking. Deze kunnen echter metabole aandoeningen en endocriene stoornissen zoals diabetes mellitus en hypoparathyreoïdie(13-15) omvatten., Wat relevanter kan zijn voor de atleet zijn de lokale factoren die de pees kunnen verzwakken of traumatiseren, zoals corticosteroïde injecties(16), anabole steroïden(16), overtraining, en olecranon bursitis (die ook is betrokken bij peesruptuur)(12).

peespijn bij sporters wordt meestal gevoeld tijdens oefeningen zoals liggende tricepsverlengingen en overhead tricepsverlengingen. Echter, pijn is meestal beheersbaar als de lifter triceps pressdowns en dips uitvoert., Er wordt getheoretiseerd dat posities van toenemende schouder flexie plaats de lange kop van de triceps onder Grotere rek. Deze grotere rek en grotere trekbelasting-in combinatie met de drukbelasting van de pees drukken tegen het olecranon – kan genoeg zijn om een tendinopathie neerslaan.

*Acute tranen

Acute tranen van de tricepspees kunnen op een aantal manieren voorkomen:

1. een val op een uitgestrekte hand wanneer een plotselinge vertragingsspanning wordt uitgeoefend op een samengetrokken tricepsspier, zoals het breken van een val met een verlengde elleboog., Dit zou gebruikelijk zijn in een voetballer of martial artiest.
2. sterke tricepscontractie tijdens gymoefeningen zoals bankdrukken.
3. het raken van een vaste weerstand met de achterste elleboog, zoals direct landen op het punt van de elleboog(10,17-20).

* de’ snapping triceps ‘ pees

dit dynamische fenomeen treedt meestal op bij jongere atleten (gemiddelde leeftijd van 32 jaar) en met een licht verminderde mannelijke tot vrouwelijke Verhouding van 6,5:1(24-27)., Het wordt gekenmerkt door een snappend gevoel tijdens zowel flexie als extensie, met zowel actieve als passieve beweging van de elbow228).

dit verschijnsel wordt veroorzaakt door een’ ontwrichtende ‘ tricepspees aan de mediale of laterale zijde van de elleboog. Mediale snapping komt vaker voor, en het kan pijnloos zijn of snapping veroorzaken met elleboogpijn en ulnaire zenuwneuropathie aan de mediale zijde(28, 29). Het is gebruikelijk om gelijktijdig breken van de pees met dislocatie van de ulnaire zenuw(28)., Er is gepostuleerd dat een snapping ellepijp zenuw en snapping triceps kunnen worden onderscheiden door de hoek waaronder het snapping optreedt. De nervus ulna wordt verondersteld om bij 70-90 graden van flexie te breken, terwijl de triceps wordt verondersteld om rond 115 graden van flexie te breken (28).

een aantal oorzaken van mediale snapping pees zijn voorgesteld:

1. een mediale vector geplaatst op de pees met de elleboog in een valgus positie(30)of bepaalde spieractiveringspatronen(27)., Deze mediale vector is een functie van de T-hoek, waarbij de T-hoek de hoek is tussen de ondergaande lijn van de trekkracht van de triceps (humerale schacht met verlengde elleboog) en de longitudinale lijn van de proximale ellepijp(27).
2. een complicatie van verplaatste supracondylaire fracturen (31,32).
3. geërfd als accessoire mediale triceps of abnormale insertie (28).
4. hypertrofie van de mediale triceps bij atleten (28,31).
5. geassocieerd met hypermobiliteit van de nervus ulna(29).,

klachten en symptomen

Triceps tendinopathie wordt gekarakteriseerd als een chronische aandoening die het gevolg is van overmatig gebruik en herhaaldelijk zwaar tillen. Zwelling en voelbare gevoeligheid van de tricepspees kan aanwezig zijn bij onderzoek. Het provocerende teken zal worden weerstaan verlenging in posities van stretch (zoals liggende triceps verlenging), maar de kracht wordt meestal gehandhaafd. Gevoeligheid voor palpatie treedt op bij het inbrengen van de triceps op het olecranon. In de setting van chronische repetitieve letsel, gewone röntgenfoto ‘ s kunnen onthullen een tractie osteofyte op het olecranon.,

langs het tricepsletselscontinuüm kan een chronische tendinopathie dan ook spanningen en tranen lijden. Patiënten met spontane acute tranen van de gehele pees vertonen meestal ecchymose, pijn, zwelling, verlengingsvertraging en een verminderd actief bewegingsbereik bij de elleboog, terwijl een voelbaar defect vaak wordt gevonden en aanwezig is bij maximaal 80% van de patiënten(19,22,28,33). Vergelijkbaar met achillespees verwondingen, pijn kan vaak afwezig voorafgaand aan breuk van de pees.

partiële tranen kunnen verwarrend zijn en zijn aanvankelijk niet zo gemakkelijk te diagnosticeren., Zij kunnen gemakkelijk worden gemist aangezien de patiënten macht in elleboogverlenging kunnen missen, met behoud van een goede waaier van actieve motie(10,34-36). Sterkte testen zal zwakte van elleboog verlenging tonen. Het is echter belangrijk op te merken dat het vermogen van een patiënt om zijn of haar elleboog uit te breiden, tricepsscheuring niet uitsluit, omdat elleboogverlenging kan worden bewaard in gevallen van gedeeltelijke scheuren hoewel de laterale expansie van de fascia van de triceps. Bovendien, zwakte in uitbreiding met de elleboog gebogen meer dan 90° kan diagnostische van een gedeeltelijke extensor mechanisme verstoring (in het bijzonder, mediale hoofd triceps).,

een volledig onvermogen om de elleboog tegen de zwaartekracht uit te breiden kan een ernstiger letsel aan het tricepsmechanisme betekenen. Viegas heeft een wijziging van de Thompson-test beschreven(die wordt gebruikt om scheuren van de achillespees te detecteren) waarbij knijpen in de buik van de tricepsspier geen verwachte elleboogverlenging veroorzaakt (37).

beeldvorming

Het komt vaak voor dat verstorende letsels van de tricepspees volledige avulsies van het olecranon zijn; dit wordt intraoperatief gevonden bij 33-73% van de patiënten die peestranen hebben., Deze correleren goed met imaging bevindingen van volledige tranen op X-ray en MRI. Bij acute peesscheurtjes wordt op röntgenfoto ‘ s vaak een benige vlekje proximaal aan het olecranon geïdentificeerd(20-22,33), wat sterk wijst op een triceps Avulsie letsel. Dit ‘bony fleck’ – teken kan ook worden aangetoond met behulp van echografie (zie figuur 3 hieronder)(38,39).

Figuur 3: het teken ‘bony fleck’

Bony fleck is omcirkeld weergegeven.

de rest van de patiënten die geen volledige avulsieverwondingen van het olecranon hebben, zal een ruptuur hebben bij de verbinding van de botpees(20,34)., Deze tricepsscheurtjes kunnen gemist worden op röntgenfoto ‘s, omdat het klassieke’ bony fleck ‘ bord niet aanwezig zal zijn(20). Zowel echografie (VS) en MRI zijn gebruikt om volledige tranen en gedeeltelijke tranen die niet de olecranon gehechtheid te diagnosticeren(18,20,21,38). Er is gemeld dat US even nauwkeurig is als MRI voor zowel volledige als gedeeltelijke breuken, inclusief het identificeren van de locatie van gedeeltelijke breuk(39).

De oppervlakkige locatie van de tricepspees maakt echter eenvoudige evaluatie met behulp van echografie mogelijk in vergelijking met beeldvorming van andere verborgen pezen zoals de distale bicepspees., Echografie wordt uitgevoerd met de elleboog in flexie, en toont verminderde echogeniciteit en occasionele calcificatie in tendinopathie. Gedeeltelijke scheuren van de oppervlakkige of diepe insertie van de triceps zijn ook gemakkelijk te zien(39).

MRI wordt gebruikt om tendinopathie te visualiseren en deze scans kunnen een abnormale signaalintensiteit aantonen op vloeistofgevoelige sequenties die overeenkomen met alle vormen van tendinopathie. De inserties van de oppervlakkige en diepe delen van de pees worden ook gemakkelijk geëvalueerd., In termen van het diagnosticeren van de snapping triceps pees, de VS, MRI, computertomografie (CT) en sonoelastografie zijn allemaal gebruikt voor de diagnose(24-26,40). De ultrasone klank is de weergavemodaliteit van keus voor sommigen, aangezien het als dynamisch kan worden gebruikt om tussen een snappende mediale triceps en een ulnarzenuw te onderscheiden die subluxing is(24).,

Letselmanagement

*managing tendinopathy

de kennis over de behandeling van triceps tendinopathie is niet goed ontwikkeld of begrepen in vergelijking met andere veel voorkomende tendinopathieën zoals achilles, patella, bovenste hamstring, gluteals en polsverlengpezen. De clinicus kan alleen extrapoleren de ideeën gebruikt in het beheer van deze gemeenschappelijke tendinopathieën en de principes toepassen op de triceps pees., Deze basisprincipes zijn als volgt(41):

1. wanneer reactief of ‘reactief op degeneratief’ (wanneer de pees boos is), kunnen hoge belastingisometrie worden gebruikt om pijn te verminderen via corticospinale remming. Dit is gemakkelijk te doen met behulp van een enkele arm triceps pressdown hold in een mid-positie (ongeveer 45 graden elleboog flexie). Dit moet zo zwaar mogelijk gebeuren, zodat:
   1. 45 seconden houdbaar is zonder te schudden.
   2. pijnniveaus zijn niet hoger dan 3/10 op de visuele analoge schaal (VAS).
   3. vijf sets van x 45 seconden met een herstel van 2 minuten kunnen worden getolereerd.,
   4. gewicht kan progressief zijn voor isometrie, of de lijder kan progressief zijn op zware isotonica (zie hieronder).
2. zware isotonica gebruikt wanneer de pijn onder controle is. Dit moet in eerste instantie worden uitgevoerd uit de buurt van posities van hoge peescompressie (zoals overhead triceps-extensies of liggende triceps-extensies). De oefeningen meest waarschijnlijk nuttig zijn hier zijn eenvoudige touw triceps pressdowns. Deze kunnen worden uitgevoerd in de traditionele vier sets van 6 herhalingen.,
3. zware excentrische belastingen, zoals eenarmige tricepsdruk met twee handen om het gewicht naar beneden te duwen en slechts één op de excentrieke. Nogmaals, dit moet in hoog volume, zoals drie sets van 15 herhalingen.
4. hoge trekkrachten die energie opslaan, zoals klappen push-ups, worden gebruikt voor atleten die een hoge reactieve sterkte en kracht nodig hebben bij elleboogverlenging.

*omgaan met peesscheurtjes

chirurgisch herstel wordt vaak aanbevolen bij volledige of gedeeltelijke tranen met significante zwakte van elleboogverlenging., Kleine gedeeltelijke tranen kunnen met succes worden beheerd non-operatief. Zelfs bij patiënten met hoge functionele eisen (zoals contactsporters), zijn goede resultaten met niet-operatieve behandeling gemeld voor de behandeling van gedeeltelijke tranen.

patiënten worden gewoonlijk gedurende ongeveer vier weken in een positie van lichte flexie (30 graden) vastgehouden(7), en zwaar tillen/duwen/weerstaan verlenging wordt tot 12 weken vermeden(40). Aanvullende behandelingen zoals bloedplaatjes rijk plasma (PRP) injectie zijn ook met succes gebruikt voor de behandeling van gedeeltelijke tranen(18,42)., Cheatham et al rapporteerden de resultaten van een enkele patiënt behandeld met PRP met het verdwijnen van de pijn en terugkeer naar de sportschool vier maanden na een PRP en fysiotherapie regime(42).

voor een acute scheur van meer dan 50% die op MRI is aangetoond en een significant verlies van het vermogen van de triceps (minder dan 60% van het vermogen vóór de verwonding), wordt operatief herstel van de gescheurde pees aanbevolen(43). Chirurgische reparatie is meestal succesvol met minimale morbiditeit.

de behandeling van chronische peesscheuren is een uitdaging. Voor chronische breuken met significante peesretractie kan reconstructie met een graft nodig zijn., Een aantal enten zijn gebruikt om een primaire reparatie te vergroten, zoals Achilles allograft (44,45), semitendineuze pees(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)en palmaris longus(33).

in geval van acute triceps Avulsie wordt tijdig chirurgisch herstel aanbevolen. Gevallen van onvolledige tranen waar conservatieve maatregelen hebben gefaald, moeten ook operationeel worden behandeld. Chirurgische techniek omvat primaire reparatie van de avulsed triceps pees met behulp van een Krakau hechtingspatroon aan de olecranon via bottunnels(33). Over het algemeen levert chirurgisch herstel goede resultaten op en keert het terug naar activiteit.,

het grootste rapport uit de Mayo-kliniek tot nu toe maakte gebruik van een allograft van de achillespees in drie gevallen van tricepspeesruptuur of een anconeus-spierflap in vier gevallen(44). Van deze zeven gevallen faalde één rotatieflap zes maanden na de operatie. De overige zes patiënten hadden lichte of geen pijn, herstel van het functionele bewegingsbereik en slechts licht verminderde het uitbreidingsvermogen na 33 maanden follow-up.

in enkele studies is getracht de biomechanische eigenschappen van gerepareerde tricepspezen te evalueren., In een intacte tricepspees is de piekbelasting tot mislukking gemiddeld 1714 Newton (46). Directe reparaties en uitgebreide reparaties falen bij lagere krachten van respectievelijk 317 en 593 Newton. Verschillende soorten technieken zoals trans-osseous cruciate hechtingen en bottunnel en knooploze hechtingstechnieken zijn ook bestudeerd voor de respectievelijke mislukkingspercentages (7,33,46,47).

* het beheersen van de’ snapping tricep ‘ pees

een initiële conservatieve behandeling kan worden geprobeerd door de provocerende activiteit gedurende 3-6 maanden te vermijden(40)., Chirurgie kan worden geprobeerd als conservatieve behandeling faalt en dit omvat resectie van de tricepsrand, transpositie van de pees, transpositie van een geassocieerde ulnaire zenuw en correctie van cubitus varus(40,48). Transpositie houdt in dat het mediale derde van de pees wordt overgebracht naar de laterale positie(36,49).

samenvatting

Tricepspeesproblemen zoals degeneratieve tendinopathie en partiële/volledige tranen zijn een soms en ongewoon letsel bij de atleet., Als ze optreden, ze het meest waarschijnlijk optreden als gevolg van direct contact op de triceps pees of vallen en breken hij vallen met een uitgestrekte arm, wanneer de triceps contracten sterk om de val te breken. Deze blessure komt vaker voor bij’ push ‘ gebaseerde sporten en contact atleten zoals gewichtheffen, rugby/NFL en martial arts. De behandeling van tendinopathieën volgt dezelfde richtlijnen als andere meer voorkomende tendinopathieën. Kleine gedeeltelijke tranen kunnen conservatief worden beheerd terwijl grotere gedeeltelijke tranen en volledige dikte tranen chirurgische reconstructie vereisen.