discussie
het gepresenteerde geval toonde endovasculaire complicaties van PDA bij een 62-jarige patiënt. De ductus arteriosus is een shunt die de aortaboog verbindt met de longslagader. Het maakt deel uit van het foetale vasculaire systeem, waardoor het bloed de met vloeistof gevulde longen kan omzeilen. Normaal gesproken sluit de ductus wanneer het pasgeboren kind begint te ademen en is deze binnen de eerste 10 dagen na de geboorte volledig afgesloten. Het is echter niet ongewoon dat de ductus niet helemaal dicht gaat., Deze vasculaire toestand, een PDA, is een risicofactor voor pulmonale endarteritis, embolie, pulmonale hypertensie en hartfalen.
in het onderhavige geval werd de PDA 4 jaar eerder gediagnosticeerd met een verhouding tussen pulmonale en systemische flow van <1,5. Verdere werkzaamheden om de ductus te evalueren en te sluiten werden echter door de patiënt geweigerd bij afwezigheid van symptomen op de leeftijd van 60 jaar.tijdens de eerste helft van de 21e eeuw was pulmonale endarteritis een veel voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met een PDA 1., Door de introductie van antibiotica, en de ontwikkeling van chirurgische technieken om de PDA te sluiten, is het risico op endarteritis en mortaliteit aanzienlijk verminderd, en is tegenwoordig zeer zeldzaam 2. Een recente studie in Zweden beoordeelde de gegevens van 281 patiënten met PDA die een totaal van 1.196 jaar vertegenwoordigen met een risico op infectieuze endarteritis. Het onderzoek vond geen enkel geval van endarteritis 3. Dit deed de vraag rijzen, of sluiting van een PDA is geïndiceerd voor het enige doel van de preventie van infectieuze endarteritis 3, 4.,
enkele gevallen van een PDA vergezeld van pulmonale endarteritis, met of zonder daaropvolgende pulmonale infiltraties, zijn gemeld 5-11. Bloedculturen in deze case reports groeide Gamella soorten, Groep D Streptococcus, Streptococcus mitis, S. capitis, S. millei, en S. viridans. In ons geval groeide er geen enkele soort in de vele bloedculturen, waarschijnlijk omdat de patiënt door haar huisarts met orale antibiotica was behandeld. De patiënt werd behandeld met antibiotica gedurende 4 weken, zoals wordt aanbevolen voor endocarditis lenta met negatieve culturen, met i. v., penicilline en gentamicine 12. In een exemplaar verkregen door brochoalveolaire lavage werd Moraxella catharralis geïsoleerd. Deze ziekteverwekker was waarschijnlijk niet de oorzaak van endarteritis van PDA omdat het zelden invasief groeit.
Endocarditis in het algemeen wordt bijna altijd veroorzaakt door recidiverende bacteriëmie van een infectieuze bron, en spontaan in <1% 13. In ons geval kunnen we alleen speculeren over de bron van de infectie. Het begin van de chronische klachten van de patiënten ging gepaard met folliculitis in haar oksel, waarvoor ze misschien meer vatbaar was vanwege haar diabetes., Of diabetes is een extra risicofactor voor infectieuze endarteritis is onzeker. Echter, een geval met de combinatie diabetes, PDA en infectieuze pulmonale endarteritis met daaropvolgende pulmonale infiltraten is eerder beschreven 5.
de differentiële diagnoses omvatten niet alleen infectieuze endarteritis en daaropvolgende embolie, maar ook embolie als gevolg van een niet-infectieus ontstekingsproces in het stroomgebied van de PDA, een kwaadaardige tumor of een auto-immuunziekte.
de diagnose van infectieuze endarteritis is moeilijk wanneer de bloedculturen negatief zijn., Niet alle endocarditis pathogenen groeien in het bloed, bijvoorbeeld Bartonella spp, Coxiella spp, Chlamydia spp en HACEK-groep soorten zijn veeleisend 14, 15. In het geval van negatieve bloedculturen, kunnen ontstekingsmarkers onderscheid maken tussen infectieuze en niet-infectieuze oorzaken van ziekte. Om de diagnose infectieuze endarteritis vast te stellen, kunnen C-reactief eiwit, procalcitonine, interleukine-6, tumornecrosefactor-α en interleukine-1β in serum nuttig zijn, aangezien deze markers significant verhoogd zijn in vergelijking met gezonde proefpersonen in de controlegroep., Van deze tellers, heeft c-Reactieve proteã ne de beste voorspellende waarde 16. Verhoogd C-reactief eiwit, gecombineerd met koorts, lijkt te wijzen in de richting van een infectieuze oorzaak. Met deze informatie, beschouwen we niet-infectieuze embolie minder waarschijnlijk.
het snel verdwijnen van de troebelheid na het starten van de behandeling pleit tegen een kwaadaardige tumor. De patiënt had positieve titers van anti-nucleolaire antilichamen, wat kan wijzen op een auto-immuunoorzaak van haar klachten., De patiënt kreeg echter geen immuunmodulerende behandeling en reageerde op antibiotica met een volledige normalisatie van het C-reactieve eiwit en de lichaamstemperatuur.
het klinische verloop, het bloedonderzoek en de respons op de therapie, samen met de resultaten van de beeldvormingstests, bewees bijna de diagnose infectieuze endarteritis en daaropvolgende pulmonale embolie, hoewel we geen pathogeen micro-organisme kweekten., Een positieve bloedkweek is echter geen noodzaak voor de diagnose pulmonale endarteritis, zoals gebaseerd op de definitie die wordt gebruikt in een retrospectieve studie, waarin PDA samen met pulmonale endarteritis wordt gedefinieerd als het klinische beeld dat typisch geassocieerd wordt met echocardiografische vegetaties, of positieve bloedculturen 3.
concluderend kan worden gesteld dat pulmonale endarteritis een zeldzame, levensbedreigende complicatie is van een patente ductus arteriosus., In het geval van onverklaarbare koorts bij een patiënt met een reeds bestaande patent ductus arteriosus, moet pulmonale endarteritis worden overwogen en onderzocht met echocardiografie, computertomografie angiogram of magnetic resonance imaging en bloedculturen. Als gevolg van septische embolie kunnen zich longinfiltraten ontwikkelen.
Geef een reactie