behandeling van trombose van de hartklep
trombose van de hartklep (PVT) wordt beschreven als elke trombus in de buurt van of gehecht aan een functionerende klep, in afwezigheid van infectie, die interfereert met de valvulaire functie of een deel van de bloedstroom afsluit. Hoewel PVT zeldzaam is, kan het een levensbedreigende complicatie van klepvervanging zijn .
de incidentie van PVT is gemeld op 0,03% in bioprosthetische kleppen, 0.,5% -8% in mechanische kleppen in de aorta en mitralisposities, respectievelijk, en zo vaak als 20% in mechanische tricuspidaliskleppen . Over het algemeen zijn tricuspidale prothesen eerder betrokken dan mitrale prothesen, die op hun beurt meer betrokken zijn dan prothesen in de aortapositie. Hoewel het meest getroffen ontwerp is de oude-type “kantelen-schijf” mechanische klep, zelfs nieuwe generatie prothesen kunnen worden beïnvloed door deze complicatie .,
Er zijn verschillende factoren die kunnen leiden tot PVT: trombogeniciteit van de prothese, abnormale transprosthetische doorbloeding, linker-atriumgeometrie en-functie (d.w.z. atriumfibrilleren), en het belangrijkste, inadequate anticoagulatie. De moleculaire interactie tussen plasma-componenten en de prothese kan absorptie van plasma-eiwitten veroorzaken, met name zelfklevende eiwitten., Bovendien kan de veranderde transprosthetische bloedstroom turbulente stroom veroorzaken die afschuifspanning en stroomafwaartse recirculatie veroorzaken; ook activeert subklinische hemolyse met daaropvolgende ADP-versie uiteindelijk het coagulatiesysteem. Het is belangrijk op te merken dat protrombotische factoren een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van PVT, zoals abnormale atriale contracties, geneesmiddelen (bijv., anticonceptiva), systemische lupus erythematosus, kwaadaardige tumoren, en onvolledige endothelialisatie van de ring van een klep., Hoewel deze allemaal een rol spelen in de pathogenese van PVT, is de meest voorkomende etiologie van PVT een ontoereikende antistollingstherapie . De klinische presentatie kan variëren en omvat meestal onder andere dyspnoe, perifere embolie en symptomen van hartfalen.
The American College of Cardiology / American Heart Association 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease has given the following recommendations with different class of evidence ., In termen van de diagnose van PVT, is het enige bewezen/klasse I bewijs het gebruik van transesophageale echocardiografie (TEE). Echter, nieuwe diagnostische modaliteiten zijn gestegen. Met betrekking tot management, linkszijdige PVT met New York Heart Association (NYHA) klasse III tot IV symptomen heeft Klasse I bewijs voor dringende chirurgie. Niettemin bevatten de richtlijnen zwakkere (klasse IIa) gegevens voor de overige aanbevelingen van het PVT-management. De behandelingsmodaliteiten omvatten i. v. ongefractioneerde heparine, fibrinolytische therapie en / of dringende chirurgische interventie., Voor linkszijdige PVT is dringende chirurgische interventie nodig, tenzij de trombus kleiner is dan <0,8 cm2, in welk geval fibrinolytische therapie kan worden gebruikt. Van nota, elke mobiele trombus vereist chirurgische interventie. Rechtszijdige PVT wordt altijd behandeld met fibrinolytica (klasse IIa bewijs).
zoals eerder vermeld, hoewel TEE de gouden standaard is geweest voor de diagnose van PVT, wint vierdimensionale geautomatiseerde tomografie (4DCT) aan populariteit., De Amerikaanse FDA heeft twee studies goedgekeurd die de resultaten van chirurgische en transcatheter aortaklepvervanging (TAVR) vergelijken. Beide proeven gebruikten 4DCT om klepanatomie, foldermobiliteit, en kleptrombose te analyseren. Als PVT werd vastgesteld, werd follow-up 4DCT uitgevoerd om de trombusresolutie te beoordelen .
Er is nog steeds discussie over hoe PVT te benaderen; en dit argument is nauwelijks opgelost. Dit kan te wijten zijn aan het lage incidentiepercentage of slechts aan het feit dat een enkele lijst van aanbevelingen nog geen superioriteit vertoont ten opzichte van andere aanbevelingen in de literatuur., De medische behandeling van PVT is anticoagulatietherapie in combinatie met fibrinolytica (Fig. 25.4). Obstructie veroorzaakt door pannusvorming zal echter niet effectief worden behandeld door medische therapie en klepvervanging is noodzakelijk .
figuur 25.4. Doorlichting. (A) systolisch frame van de aortaklep van een patiënt op presentatie. Slechts één van de twee klepblaadjes open. (B) systolisch frame van dezelfde aortaprotheseklep na volledige trombusresolutie met fibrinolytische therapie.,
linkszijdige PVT wordt zeer vaak geassocieerd met embolische beroerte, en klepvervanging is waarschijnlijk een betere optie voor deze patiënten. Zelfs bij het gebruik van fibrinolytica is de incidentie van embolische beroerte tussen 12% en 15% . Als gevolg hiervan is fibrinolytische therapie voorbehouden aan diegenen die contra-indicaties hebben voor chirurgie, bij wie chirurgie een hoger risico inhoudt dan medische therapie. Bij patiënten die NYHA functionele klasse I of II hebben en die een kleine trombus hebben, kortdurende i. v., heparine en / of continue infusie van fibrinolytische therapie moet voldoende zijn. De dimensionale drempelwaarde voor deze aanbeveling is niet gedefinieerd vanwege de discrepanties die zijn beschreven in kleine studies (sommigen zeggen tussen 5 en 10 mm) en het ontbreken van grote cohortstudies. Het gebruik van recombinant weefselplasminogeenactivator (TPA), streptokinase of urokinase is in studies ondersteund. De meeste centra zullen ongefractioneerde heparine toedienen zodra PVT wordt vermoed, dan stoppen met het tijdens fibrinolyse, en later hervatten heparine na de voltooiing van de trombolyse., De meest gebruikte protocollen voor fibrinolytische therapie zijn de volgende:
•
recombinant TPA, 10 mg bolus gevolgd door 90 mg infusie gedurende 2-6 uur,
of
•
streptokinase langzame infusie gedurende 12-48 uur, met incidentele verlenging tot 72-120 uur,
of
•
urokinase langzame infusie gedurende 6-48 uur.,
risicofactoren voor ongunstige resultaten met fibrinolytische therapie zijn actieve interne bloeding, recent craniaal trauma of tumor, voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, grote of mobiele trombi, hypertensie (>200/120 mmHg), hypotensie of shock en symptomen van NYHA III–IV. volledige verdwijning van PVT met fibrinolytische therapie moet worden gevolgd door i.v. heparine met daaropvolgende overgang naar warfarine. Bij alle patiënten na fibrinolytische therapie wordt een lage dosis aspirine aanbevolen .
Roudaut et al., rapporteerde hun 23 jaar ervaring met trombose van mechanische prothetische kleppen bij 110 patiënten. Trombolytische therapie resulteerde in een totale verdwijning van PVT bij 71% van de patiënten, een gedeeltelijke verdwijning bij 17% en een volledig falen bij 12% van de patiënten. Bovendien reageerden aortaprothesekleppen gunstiger (80%) op fibrinolytische therapie dan mitralisklepprothesen (65%). Fibrinolytische therapie werd geassocieerd met systemische embolie bij 15% en ernstige hemorragische complicaties traden op bij 5% van de patiënten., Terugkerende PVT kwam voor bij 20% van de patiënten en de totale mortaliteit in deze reeks was 12%.
een van de meest uitgebreide studies waarin chirurgische behandeling werd vergeleken met trombolytische therapie werd ook uitgevoerd door Roudaut et al. . De auteurs omvatten 210 patiënten met PVT: 110 patiënten werden behandeld met fibrinolyse, 99 patiënten ondergingen een primaire operatie en 37 patiënten ondergingen een secundaire operatie vanwege falen van de fibrinolytische therapie. De fibrinolytische therapiegroep bereikte een volledige resolutie bij 71% (80% bij aorta PVT, 65% bij mitralis PVT en 100% bij tricuspide PVT); de totale mortaliteit was 11,8% voor deze groep., De chirurgische groep had volledige PVT-resolutie bij 89% van de patiënten met een mortaliteit van 10,3%. Hemodynamisch succes was significant beter in de chirurgische groep (89% vs .70,9%, P <.001), waren embolische episodes significant frequenter in de fibrinolysegroep (15% VS .0,7%, P <.001), en algehele complicaties kwamen vaker voor in de fibrinolytische groep (25,2% vs .11,1%, P=.005)., De resultaten van deze studie suggereren dat chirurgie betere resultaten heeft in vergelijking met fibrinolytische therapie, significant lager aantal embolische voorvallen en lager totaal aantal complicaties: chirurgie moet de voorkeursbehandeling zijn bij linkszijdige PVT.
in het recente tijdperk is TAVR de voorkeursbehandeling geworden voor patiënten met een hoog risico met ernstige aortastenose. Hansson et al. hebben de grootste reeks gepubliceerd die TAVR (Edwards Sapien XT of Sapien 3) PVT beoordeelde bij 405 patiënten. De patiënten werden 1-3 maanden na TAVR geëvalueerd met multidetector CT en echocardiografie., PVT werd gevonden bij 7% van de patiënten (85% was subklinisch en 15% was klinisch openlijk). In multivariate analyse werd TAVR met een klep van 29 mm geassocieerd met PVT, evenals de afwezigheid van behandeling met warfarine na TAVR. Dit onderzoek toonde ook aan dat 85% van de gevallen resulteerde in een volledig herstel met een combinatie van warfarine en plaatjesaggregatieremmers.
in the largest series evaluating surgical aorta valve replacement (SAVR) and TAVR subklinical PVT, Chakravarty et al. 931 patiënten met CT-beeldvorming beoordeeld., In totaal 890 patiënten (752 patiënten met TAVR en 138 patiënten met SAVR) hadden interpreteerbare CT-scans. Het totale PVT-percentage voor het cohort was 12% (4% bij SAVR-patiënten versus 13% bij TAVR-patiënten). Subklinische PVT kwam vaker voor bij patiënten die alleen een dubbele plaatjesaggregatieremmers kregen, vergeleken met patiënten die werden behandeld met anticoagulantia (nieuwe orale anticoagulantia en warfarine), respectievelijk 15% en 4%. Patiënten die warfarine gebruikten, hadden een volledige PVT-resolutie (36/36, 100%) versus patiënten die geen anticoagulantia kregen (2/22, 9%)., Als gevolg van deze gegevens is anticoagulatietherapie (nieuwe orale anticoagulantia en warfarine) effectief bij de preventie en/of behandeling van subklinische PVT.
in voorgaande jaren was de medische behandeling van PVT ‘ s met fibrinolyse vaak de eerstelijnsbehandeling in de meeste instellingen. Dit was voornamelijk te wijten aan de hoge risico ‘ s die oorspronkelijk in verband werden gebracht met chirurgie. Later werd TEE geïntroduceerd en was een nauwkeuriger beoordeling van de trombuseigenschappen mogelijk. Als gevolg hiervan werd de chirurgie opnieuw bekeken en werd later de voorkeurstherapie., Wegens de lage weerslag van PVT, zijn gerandomiseerde prospectieve proeven moeilijk uit te voeren, en duidelijke therapeutische aanbevelingen ontbreken. Dat gezegd hebbende, zijn er goede aanwijzingen dat linkszijdige PVT ‘ s vaak chirurgische interventie vereisen, vooral bij patiënten met grote of mobiele trombi. Rechtszijdige PVT ‘ s kunnen medisch behandeld worden. Ten slotte kunnen subklinische PVT ‘ s in chirurgische en transcatheter kleppen worden voorkomen met orale anticoagulant therapie., Ten slotte ziet de toekomst van klepprothese er veelbelovend uit met weefsel-engineered kleppen; hoewel deze kleppen in hun vroege stadia van klinische trial zijn, op dit schrijven, heeft geen dier of klinische studie enige PVT ‘ s gemeld. Meer studies zijn nodig om deze complexe klinische entiteit verder te verduidelijken voor het standaardiseren van beheer om patiëntresultaten te verbeteren.
Geef een reactie