empirische behandeling

wat te doen:

voer altijd een bekkenonderzoek uit bij vrouwen met klachten in de onderbuik of gevoeligheid in de onderbuik. Het onderzoek moet grondig zijn, maar toch zo voorzichtig en kort mogelijk worden uitgevoerd om te voorkomen dat een zeer pijnlijke aandoening wordt verergerd. Wanneer pijn ondraaglijk is, geef IV narcotische analgesie.

urine verkrijgen voor urineonderzoek en bloed of urine voor zwangerschapstesten., Een gekatheteriseerd urinemonster zal nodig zijn wanneer een vaginale afscheiding of bloeding aanwezig is.

verkrijgen endocervicale culturen voor Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis. Onder ideale transportomstandigheden, gonorroe cultuur is goedkoop, uitstekend, en, in sommige gevallen, zo gevoelig als nucleïnezuur amplificatie testen. Wanneer echter het behoud van geschikte transportomstandigheden niet mogelijk is, is het testen van nucleic acid amplified met noncultuurculturen superieur., Testen voor Chlamydia is een revolutie door de opkomst van deze nucleïnezuuramplificatietechnieken, die de gevoeligheid van ziektedetectie met 25% tot 30% over culturen verbeteren. De oudere nonculturetechnieken, zoals directe fluorescente antilichaam, enzym immunoassay, en nonamplified nucleic zuurkruising, zijn zelfs minder gevoelig dan een cultuur.

wees ervan bewust dat United States Food and Drug Administration (FDA)-goedgekeurde nucleïnezuuramplificatie diagnostische tests voor zowel C. trachomatis als N., gonorrhoeae include COBAS Amplicor (Hoffman-LaRoche, Nutley, NJ) polymerase chain reaction (PCR) test; Abbott LCx (Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill) ligase chain reaction (LCR) test; APTIMA Combo 2 (Gen-Probe, San Diego, Calif) transcription-mediated amplification (TMA) test; and BDProbeTec ET (Becton, Dickinson, Sparks, Md) strand displacement amplification (SDA) test.,

wanneer PID sterk wordt vermoed, verkrijg dan bloed voor syfilis serologie en hepatitis B en beveel HIV-testen aan, omdat deze infecties gelijktijdig kunnen worden opgelopen.

overweeg het verkrijgen van een leukocytenaantal, sedimentatiesnelheid en C-reactief eiwitniveau. Dit zijn indicatoren van klinische ernst, maar normale resultaten sluiten PID niet uit.,

Bepaal de pH van elke vaginale afscheiding en maak nat onderzoek en Gramvlekken van endocervicale secreties, op zoek naar Candida-organismen, Trichomonas-organismen, leukocyten en clue-cellen (zie hoofdstuk 95). Gramkleuring van het cervicale monster is niet voldoende voor het diagnosticeren van gonorroe bij vrouwen.

echografie in het bekken uitvoeren als er een vermoede massa, ernstige pijn of een positieve zwangerschapstest is., Een van de meest specifieke criteria voor het diagnosticeren van PID is het vinden van verdikte, met vloeistof gevulde buizen met of zonder vrije bekkenvloeistof op transvaginale sonografie.

Handhaaf een lage drempel voor het diagnosticeren van PID. Geen laboratoriumtesten zijn diagnostisch voor PID, en de klinische diagnose is ook onnauwkeurig. Bovendien zijn de gevolgen op lange termijn van ontbrekende PID significant en omvatten onvruchtbaarheid, tubo-ovariaal abces, perihepatitis, chronische bekkenpijn en buitenbaarmoederlijke zwangerschap.,

onderzoek alternatieve oorzaken voor pijn als de cervicale afscheiding normaal lijkt en er geen WBC ‘ s worden gevonden op de natte prep. In een dergelijk geval is de diagnose van PID onwaarschijnlijk. Overweeg transvaginale sonografie en spiraalvormige CT-scanning om andere potentiële gynaecologische, gastro-intestinale (vooral appendicitis), of urologische oorzaken uit te sluiten.

bij twijfel altijd behandelen., Subtiele bevindingen kunnen alleen een voorgeschiedenis van abnormale baarmoeder bloeden, dyspareunie, vaginale afscheiding, of cervicale purulentie.

verwijder elk intra-uteriene hulpmiddel (IUD).

behandel verdachte gevallen in afwachting van diagnostische bevestiging. Preventie van langdurige gevolgen is direct gekoppeld aan onmiddellijke toediening van geschikte antibiotica. Bij het selecteren van een behandelingsregime, rekening houden met beschikbaarheid, kosten, patiënt compliance, en antimicrobiële gevoeligheid.,

Hospitaliseer alle patiënten met abces in het bekken of tubo-ovarium, zwangerschap, hoge koorts (38,5°C), misselijkheid en braken die orale antibiotica of huidig gebruik van een spiraaltje uitsluiten, evenals wanneer chirurgische noodgevallen (bijv. appendicitis) niet kunnen worden uitgesloten. Ook hospitaliseren wanneer er ernstige ziekte met septicemia of andere ernstige ziekte, hoog risico op slechte naleving, mislukte follow-up, of mislukking na 48 uur van de poliklinische therapie later geschetst., Er zijn geen gegevens beschikbaar die erop wijzen dat adolescente vrouwen baat hebben bij ziekenhuisopname voor de behandeling van PID. Intramurale behandeling bestaat uit IV antibiotica. Geef cefotetan, 2 G IV om de 12 uur, of cefoxitine, 2 G IV om de 6 uur, plus doxycycline, 100 mg mondeling of IV om de 12 uur. (Vanwege pijn geassocieerd met infusie, moet doxycycline oraal worden toegediend indien mogelijk, zelfs wanneer de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen.,)

Alternatively, give ofloxacin, 400 mg IV every 12 hours, or levofloxacin, 500 mg IV once daily, with or without metronidazole, 500 mg IV every 8 hours.

Treat mild to moderate cases on an outpatient basis with ofloxacin (Floxin), 400 mg PO bid for 14 days, or levofloxacin (Levaquin), 500 mg PO qd for 14 days. For more severe cases with a high probability of resistant anaerobic infection, add metronidazole (Flagyl), 500 mg PO bid for 14 days., Een alternatief is Ceftriaxon (Rocephin), 250 mg IM in een enkele dosis, plus doxycycline, 100 mg po bid gedurende 14 dagen, met of zonder metronidazol (Flagyl), 500 mg PO bid gedurende 14 dagen. (Dekking van anaëroben kan de toevoeging van metronidazol vereisen, die ook effectief bacteriële vaginose zal behandelen, vaak geassocieerd met PID.)

in een recente studie werd de werkzaamheid van azitromycine (Zithromax) (alleen en met metronidazol) vergeleken met vaak gebruikte parenterale regimes., Azithromycine alleen (500 mg I.V. dagelijkse dosis gedurende 1 of 2 dagen gevolgd door 250 mg orale dosis om 7 dagen therapie te voltooien) was even effectief als dezelfde doseringen van azithromycine met metronidazol en was vergelijkbaar met de vergelijkingsregimes. Dit regime van alleen azithromycine kan een eenvoudiger alternatieve behandeling zijn en daardoor de therapietrouw van de patiënt verbeteren.

zorg voor een vervolgonderzoek binnen 2 tot 3 dagen. Patiënten dienen een aanzienlijke klinische verbetering aan te tonen (bijv., verminderde gevoeligheid van de buik, verminderde gevoeligheid van de uterus, adnexale en cervicale beweging) binnen 3 dagen na aanvang van de behandeling. Patiënten die niet verbeteren binnen deze periode vereisen meestal ziekenhuisopname, aanvullende diagnostische tests en mogelijke chirurgische interventie.

geef analgetica indien nodig.

Instrueer de patiënt ten minste 2 weken geen geslachtsgemeenschap te hebben.,

behandel de partner voor vermoedelijke gonorroe en Chlamydia als zij seksueel contact hadden met de patiënt gedurende de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen van de patiënt, tenzij seksuele acquisitie met zekerheid kan worden uitgesloten. Gebruik ceftriaxon (Rocephin), 125 mg IM eenmaal, of ciprofloxacine (Cipro), 500 mg PO eenmaal, plus doxycycline (Vibramycin), 100 mg po bid × 7 dagen, of azithromycin (Zithromax), 1000 mg PO eenmaal. Mannelijke partners van vrouwen met PID veroorzaakt door C. trachomatis en/of N. gonorrhoeae zijn vaak asymptomatisch., Seks partners moeten empirisch worden behandeld met regimes die effectief zijn tegen beide infecties, ongeacht de pathogenen geïsoleerd uit de geïnfecteerde vrouw. In een studie van de Universiteit van Washington (Seattle) werd de door de patiënt geleverde partnerbehandeling van sekspartners geassocieerd met een verminderd risico op recidiverende gonorroe en Chlamydia.

adviseer de patiënt over de seksueel overdraagbare aard van PID en de risico ‘ s ervan voor onvruchtbaarheid (8% van de vrouwen na één enkel geval, 19.,5% Na twee episodes, en 40% die drie of meer episodes had) en buitenbaarmoederlijke zwangerschap, die zesvoudig tot tienvoudig is toegenomen. Vrouwen moeten zich er ook van bewust worden gemaakt dat maar liefst 23% van de vrouwen die PID ontwikkelen Last zal hebben van chronische bekkenpijn, wat geassocieerd wordt met een lagere kwaliteit van lichamelijke en geestelijke gezondheid. Barrièremethoden voor Anticonceptie (Condooms en diafragma ‘ s) verminderen het risico. Vaginale spermiciden zijn ook bacteriedodend.