gebruik van intraossale naalden bij pasgeborenen: een systematische beoordeling

discussie

veiligheid en werkzaamheid

beschikbare literatuur werd herzien om de veiligheid, werkzaamheid en snelheid van het inbrengen van IO-apparaten in de neonatale populatie te beoordelen. Er waren geen gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies of meta-analyses beschikbaar. Details van 46 IO naald inserties in 41 pasgeborenen (sommige met meerdere inserties) werden gedetailleerd in een case series en 12 case reports., Twee neonatale kadaverstudies beoordeelden de succespercentages van neonatale Io-plaatsing. Drie op neonatale simulatie gebaseerde studies beoordeelden de snelheid en het gemak waarmee IO-apparaten in neonatale mannequins konden worden geplaatst.

hoewel dit niet algemeen bekend is, wordt IO-toegang al enige tijd met succes gebruikt bij pasgeborenen, zowel in neonatale eenheden wereldwijd als in spoedeisende hulpdiensten. Ondanks de schijnbare populariteit van IO-apparaten, is er een gebrek aan gegevens waarmee nauwkeurige succes-en complicatiepercentages van neonatale Io-plaatsing kunnen worden vastgesteld., Er zijn ook onvoldoende gegevens om na te gaan wat het beste apparaat is om te gebruiken, waar het apparaat moet worden geplaatst, hoe het apparaat moet worden geplaatst of hoe lang IO-apparaten veilig op hun plaats kunnen worden gelaten. Er is geen klinisch onderzoek waarin het gebruik tijdens reanimatie rechtstreeks wordt vergeleken met dat van de UVC.

hoewel de snelheid waarmee wordt besloten tot de eerste infusietijd belangrijk is, is niet aangetoond of IO even werkzaam is als UVC wat betreft het toelaten van geneesmiddelen om het hart te bereiken in de bloedsomloop van de pasgeborene, tijdens de overgang van foetale naar volwassen bloedsomloop., Voorbeelden van succesvolle resultaten met IO-gebruik zijn te zien in de literatuur, maar een brief in reactie op een casusreeks over oudere kinderen in 1999 wees uit dat niet elk ziekenhuis positieve ervaringen met Io-toegang heeft gehad. Een recente studie heeft gemeld dat 3 van de 6 Io-apparaten die (bij oudere kinderen) door paramedici werden geplaatst, misplaatst bleken te zijn en drong erop aan dat het personeel op passende wijze wordt opgeleid in IO-apparaat plaatsing en monitoring., Uit Studies is gebleken dat onervaren personeel relatief weinig opleiding nodig heeft om IO met hoge succespercentages te gebruiken en dat het personeel dat ze ooit gebruikt heeft, bereid is dit opnieuw te doen .

een studie waarbij toediening van adrenaline via humerale IO-en IV-routes bij volwassen varkens na een hartstilstand werd vergeleken, vond een significant hogere systemische adrenalineconcentratie 30 s na toediening in de io-groep en geen significante verschillen in systemische adrenalineconcentratie bij 60, 90, 120 of 240 s., Hoewel dit onderzoek klein was en gerelateerd was aan volwassen varkens (n = 15), suggereert het dat de systemische beschikbaarheid van geneesmiddelen toegediend via IO route ten minste vergelijkbaar is met IV toediening. Anderen hebben de adrenaline-infusie bij pasgeboren lammeren beoordeeld en toonden een vergelijkbare biologische beschikbaarheid bij gebruik van IV-en IO-routes . Er zijn meldingen van succesvol gebruik van IO-apparaten bij menselijke pasgeborenen na de onmiddellijke perinatale periode, maar slechts een paar gevallen van IO-apparaten die met succes worden gebruikt tijdens reanimatie bij de geboorte, mogelijk als gevolg van de beschikbaarheid van UVC-toegang bij de geboorte.,

de UVC-route is slechts gedurende een beperkte tijd na de geboorte mogelijk en kan gecompliceerd worden door malpositionering (vaak pas later gedetecteerd door röntgenfoto ‘ s of echografie) of extravasatie . Daarom is er een noodzaak om de bewijsbasis voor een alternatief te vestigen zowel rond de tijd van geboorte als voor zuigelingen met circulatoire collaps in neonatale en postnatale afdelingen. Een studie door Barber en Wyckoff toonde aan dat 77% van de zuigelingen die niet reageerden op een initiële dosis endotracheale adrenaline vervolgens reageerden op intraveneuze adrenaline. Een recensie door Wagner et al., geconcludeerd dat, aangezien de endotracheale route alleen kan worden gebruikt voor een beperkt aantal geneesmiddelen (meestal naloxon en adrenaline) die in veel hogere (×10) doses worden gegeven en het niet kan worden gebruikt voor vloeistofbolussen of bloedproducten, IO-toegang moet worden overwogen wanneer centrale of perifere veneuze toegang faalt. De toegang van IO is ook nuttig voor reanimatie van zuigelingen met bloedsomloopinzinking die voorbij de aanvankelijke Perinatal periode zijn, en voor wie UVC geen mogelijkheid is.,

de complicaties die gepaard gaan met Io-hulpmiddelen zijn onder meer naalden met een verkeerde positie, verplaatste naalden, extravasatie, infectie (lokale infectie of osteomyelitis), fractuur, compartimentsyndroom, ischemie van de ledematen en, in zeldzame gevallen, vet-of luchtemboli . Er wordt aangenomen dat vroegtijdige identificatie van extravasatie kan helpen om ernstigere complicaties zoals ledemaatischemie en compartimentsyndroom te voorkomen . Complicatie tarieven onder de zuigelingen in de case reports en case series (Ellemunter et al. 13%, verzamelde case reports) hoger zijn dan die vermeld in eerdere studies voor oudere patiënten., Hoewel dit een weerspiegeling kan zijn van de ernstigere gevallen die zich lenen aan case reports, zijn complicaties en mislukkingen van IO-apparaatplaatsing hoger bij jongere patiënten . Ernstige complicaties van plaatsing van IO-apparaten zijn gemeld bij pasgeborenen, waaronder fracturen, ischemie van ledematen en de noodzaak van amputatie . Het risico van dergelijke complicaties is alleen aanvaardbaar in levensbedreigende noodsituaties waar geen andere vormen van veneuze toegang beschikbaar zijn. Verdere training van neonatale teams in het gebruik van IO-apparaten kan het aantal complicaties verminderen.,

Training en implementatie

voor een reanimatieteam om op samenhangende wijze samen te werken, moeten zowel medisch als verplegend personeel een passende opleiding hebben op alle hulpmiddelen die tijdens de reanimatie worden gebruikt. Regelmatige rol-geschikte training in het inbrengen en monitoren van IO-apparaten is noodzakelijk voor zowel medisch als verplegend personeel als deze worden aanbevolen als onderdeel van reanimatie. Veel stagiairs op pediatrische rotaties worden getraind in het gebruik van IO-apparatuur als onderdeel van verplichte trainingsupdates (bijv. APL ‘ s), maar medewerkers die uitsluitend werken op de neonatale eenheid (bijv.,, consultants, personeel of trust Grade artsen, verplegend personeel) kunnen deze opleiding niet ontvangen. In een kort telefonisch onderzoek onder Britse neonatale eenheden, uitgevoerd door de auteurs, meldde 75% (15/20) dat zij IO-apparaten beschikbaar hadden voor gebruik als onderdeel van hun reanimatieapparatuur, maar geen enkele meldde dat deze regelmatig werden gebruikt.

Kadaveronderzoek heeft de kleine foutmarge aan het licht gebracht bij pogingen om een IO-apparaat in de 4 mm brede medullaire holte van een pasgeborene in te brengen ., Met de toegevoegde druk van een reanimatiescenario kunnen het faalpercentage en de in vivo genomen tijd hoger zijn dan in gesimuleerde studies. Echter, de gerapporteerde slagingspercentages van relatief onervaren gebruikers in IO-apparaten lijkt veelbelovend . In een Duits onderzoek onder volwassenen en kinderen werd een succespercentage voor het eerste gebruik van 85% gemeld . De relatief zeldzame behoefte aan noodtoegang bij een pasgeborene (1% bevallingen) betekent dat veel leden van het team die een neonatale noodsituatie bijwonen relatief onervaren kunnen zijn in het uitvoeren van nood-UVC-of IO-toegang.,

tijdens de reanimatie bij de geboorte, zodra de aanhoudende beluchting van de longen is vastgesteld en de hartmassage is geïnitieerd, moeten adrenaline en andere reanimatiemiddelen snel worden toegediend om de myocardiale bloedstroom te verhogen en de best mogelijke kans op een terugkeer van de spontane bloedsomloop te garanderen. Simulatiestudies suggereren dat Io gemakkelijker en sneller kan zijn dan UVC voor onervaren gebruikers., Praktische overwegingen van het proberen om een UVC te plaatsen versus het proberen om een Io-apparaat te plaatsen tijdens cardiopulmonale reanimatie kunnen Io-toegang bevoordelen aangezien er vaak een korte onderbreking van borstcompressie is terwijl de beoefenaar die de borst comprimeert van positie verandert om toegang tot de navel toe te staan. Als uit de simulatiestudie blijkt dat IO-toegang aanzienlijk sneller is dan UVC-toegang in de klinische praktijk, kan IO in sommige gevallen zelfs een beter alternatief voor UVC blijken te zijn., Dit kan zorgen voor een snellere afgifte van adrenaline tijdens cardiopulmonale reanimatie, wat mogelijk leidt tot betere klinische resultaten.

de proximale tibiale plaats wordt het vaakst gebruikt in de onderzochte studies, maar Mogale et al. stel voor dat het opperarmbeen een veilig alternatief is voor IO-toegang bij pasgeborenen. Ze citeerden echter geen slagingspercentage in de naalden die de medullaire holte van het bot bereikten. Volwassen modellen hebben gesuggereerd dat batterijgedreven insteekapparaten het slagingspercentage verhogen boven dat van handgedreven of veerbelaste apparaten ., Dit werd echter niet weerspiegeld in de enkele beschikbare studie bij de neonatale populatie (Fuchs et al. ), en er is gesuggereerd dat een geschroefde vlindernaald voor een betere controle van de positie van de io-naalden dan halfautomatische apparaten kan toestaan waar er een kleine marge voor fout is . Verdere studies zijn nodig om te bepalen welk type naald en welke inbrengmethode optimaal is in de neonatale populatie.

beperkingen

Er is zeer weinig neonatale specifieke literatuur over IO-toegang., Als gevolg hiervan is, wegens een gebrek aan gerandomiseerde klinische studies, deze beoordeling beperkt tot case series, case reports, en kadaveronderzoek en simulatiestudies. Casusreeksen en rapporten richten zich vaak op specifieke voordelen van behandeling en complicaties en kunnen dus uitzonderingen benadrukken in plaats van routinegevallen, die daarom beperkt generaliseerbaar zijn. Een andere beperking was de termijn waarbinnen de opgenomen onderzoeken werden uitgevoerd. Sinds 1992, toen het eerste opgenomen case report werd gepubliceerd, zijn er in de afgelopen 27 jaar nieuwe apparaten beschikbaar gekomen en zijn bestaande apparaten verfijnd.,

Het was niet mogelijk om volledige tekstversies van alle potentieel relevante case reviews te vinden, omdat sommige niet beschikbaar waren of geschreven waren in andere talen dan Engels, Italiaans, Spaans, Duits of Frans.

conclusie

Io-apparaatgebruik wordt momenteel onderwezen in APLS-cursussen in de VS, Australië en Europa , maar bij hun neonatale tegenhangers wordt geen significant gewicht gegeven., Hoewel er geen bewijs is dat IO-toegang de voorkeur heeft boven UVC, is het een effectief alternatief wanneer alle methoden voor UVC-en IV-toegang hebben gefaald of niet mogelijk zijn in een reanimatiescenario, hetzij in de bezorgruimte of op de neonatale eenheid. IO is waarschijnlijk nuttiger in de laatste waar de navelstreng is opgedroogd.

veilig en succesvol gebruik van IO-apparaten vereist training in het inbrengen en monitoren ervan. Op dit moment hebben niet alle neonatale medisch en verplegend personeel een regelmatige IO-apparaattraining, noch zijn IO-naalden beschikbaar in elke neonatale eenheid., Personeel op de neonatale eenheid moet toegang hebben tot IO-apparaten als alternatief voor wanneer andere methoden van IV-toegang hebben gefaald en ze moeten worden geleerd hoe ze Io-naalden inbrengen, beoordelen voor correcte positionering en controleren op complicaties. Training in het gebruik van IO-apparaten dient echter een aanvulling te zijn op, en geen afbreuk te doen aan, training over bewezen reanimatietechnieken zoals luchtwegmanoeuvres, ademhalingsondersteuning, borstcompressies en UVC-toegang.,bij de beoordeling van de risico ‘ s en voordelen van het gebruik van IO-hulpmiddelen dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met de mate van complicaties die gepaard gaan met IO-toegang bij pasgeborenen; hoewel het misschien niet passend is om een Io-hulpmiddel te gebruiken bij een relatief stabiele baby, kan het tijdig inbrengen van een Io-hulpmiddel een levensreddend alternatief bieden wanneer andere routes hebben gefaald.

aanvullend onderzoek is vereist om de werkzaamheid en farmacokinetiek vast te stellen van geneesmiddelen die IO toegediend hebben gekregen in de overgangscirculatie van een pasgeborene., Verder onderzoek naar het succes en de complicatiepercentages van IO-apparaatgebruik bij pasgeborenen kan helpen om factoren vast te stellen die het succes van apparaatplaatsing beïnvloeden, met inbegrip van naaldtype, wijze van inbrenging, en plaats van inbrenging. Als IO-apparaten kunnen worden verfijnd om sneller adrenaline te leveren dan UVC, kan dit leiden tot een verandering in de praktijk in neonatale reanimatie, op voorwaarde dat Io-toediening even effectief is als die via UVC.

verklaring van ethiek

De auteurs hebben geen ethische conflicten te onthullen.,

openbaarmakingsverklaring

geen van de auteurs heeft een belangenconflict aan te geven.

financieringsbronnen

Er is geen financiering ontvangen voor dit project of voor de voorbereiding van het manuscript.

Auteursbijdragen