geschikt gebruik van orale corticosteroïden voor ernstig astma

tot op heden, zelfs met de introductie van de nieuwe biologische agentia, blijft er een prominente rol voor OCS in de behandeling van ernstig astma. In de setting van het anti-IgE-middel omalizumab voor ernstig allergisch astma is in één review niet aangetoond dat omalizumab een dosisverlaging van OCS toelaat.,In een afzonderlijk onderzoek bij patiënten die langer dan een jaar met omalizumab werden behandeld, hadden ze nog steeds een baseline -, zij het lagere, dosis OCS nodig, vooral als ze intolerant waren voor het stoppen van hun biologische agens, wat kan wijzen op een aanhoudende behoefte aan ontstekingsremmende therapie.Voor patiënten die met omalizumab worden behandeld, is een behandelingsduur ≥ 60 maanden echter beter geassocieerd met de mogelijkheid om de behandeling af te breken (inclusief het verlagen van de OCS-dosis) in vergelijking met een kortere duur.,Het staken van OCS was succesvoller in de setting van de behandeling met het anti-IL-5-middel mepolizumab; terwijl slechts 14% van de patiënten met ernstig eosinofiel astma in staat was hun OCS volledig te staken, was een substantiële dosisverlaging mogelijk, waarbij 54% van de deelnemers de OCS tot of onder 5 mg per dag verminderde.,Het anti-IL-5-receptorantilichaam benralizumab (onlangs goedgekeurd door de Therapeutic Goods Administration, hoewel momenteel niet vermeld door de Pharmaceutical Benefits Scheme in Australië) heeft een nog grotere belofte getoond als steroïdensparend middel bij patiënten met ernstig eosinofiel astma, waarbij tot 56% van de onderzochte patiënten volledig kan stoppen met OCS. De overige patiënten bleven OCS gebruiken, zij het in lagere doses dan bij de aanvang van het onderzoek.,Daarom is de ervaring, althans tot nu toe, met de biologische agentia, dat voortgezet gebruik van OCS waarschijnlijk belangrijk zal blijven bij een groot deel van de patiënten met ernstig astma, en zelfs in de setting van deze nieuwe biologische therapieën, is er nog steeds een rol weggelegd voor langdurige behandeling met OCS als adjuvante therapie. Verdere studie is vereist om te bepalen waarom dit het geval kan zijn, maar het kan aan de veelvoudige wegen zijn waardoor corticosteroids een anti-inflammatory effect in astma hebben., Gezien de mogelijke nadelige effecten van OCS is het echter te hopen dat deze rol in de aanwezigheid van biologische agentia zal worden verminderd.

ondanks de lange voorgeschiedenis van OCS-gebruik bij ernstig astma, zijn er geen studies die de optimale duur of dosis hebben bepaald om de ziekte onder controle te houden.2 Er zijn momenteel twee studies aan de gang die tot doel hebben om te verduidelijken hoe OCS op lange termijn kan worden gebruikt, gecombineerd met monitoring van biomarkers van ontsteking, zoals uitgeademde stikstofmonoxide, perifeer bloed eosinofiel tellingen en serum periostine om OCS dosis te titreren.,Een eerdere reeks gevallen van patiënten met overlapping van astma en chronische obstructieve longziekte vertoonde duidelijke verbeteringen in de symptomen en het aantal exacerbaties door het titreren van OCS om markers van type 2 ontsteking te onderdrukken, ten minste bij personen met een slechte ziektecontrole en ernstige refractaire eosinofiele ontsteking.,Gezien het feit dat deze bestaande markers variabel zijn beschreven om de aanwezigheid van type 2-ontsteking te voorspellen en dat het gebruik ervan in verband is gebracht met een verminderd aantal exacerbaties bij patiëntenpopulaties met astma, wordt verondersteld dat deze methode kan helpen om het delicate evenwicht te bereiken tussen het gebruik van de vereiste dosis OCS om astma onder controle te houden, terwijl de bijwerkingen tot een minimum worden beperkt. Hoewel het titreren van OCS tot doelnormalisatie van biomarkerwaarden veelbelovend is gebleken in een pilotstudie,32 zal de optimale manier om deze markers te gebruiken meer definitief bewijs vereisen.,

de populatie met ernstig astma is het laatste belangrijke cohort van astmapatiënten die nog steeds worden behandeld met langdurige ONDERHOUDSOPSTOPPINGEN, en geen discussie over de rol van OCS zou volledig zijn zonder erkenning van de significante bijwerkingen op lange termijn van de behandeling die sinds het begin van het eerste gebruik in de jaren 1950 zijn meest voorkomende ernstige complicaties zijn: verlies van botdichtheid en risico op fracturen, gewichtstoename en metabool syndroom, suppressie van de bijnier en relatieve immunosuppressie. , Bovendien ervaren patiënten neuropsychiatrische symptomen zoals slapeloosheid, manie en angst, ulcus pepticum, hypertensie, dyslipidemie, staar, glaucoom, blauwe plekken, vetherverdeling (wat leidt tot “maangezichten” en “buffelbultjes”), huidstriae, verandering in eetlust en verergering van congestief hartfalen of vochtretentie.Deze bijwerkingen worden het vaakst beschreven bij doses van meer dan 10 mg systemisch corticosteroïd per dag, maar er zijn aanwijzingen voor een dosisafhankelijke relatie met verhoogde bijwerkingen vanaf 6 mg per dag.,Om sommige van deze effecten op lange termijn te beperken, worden monitoring van de botmineraaldichtheid, bloeddruk, bloedlipiden en glucosespiegels en beoordeling van bijnierschorsinsufficiëntie voorgesteld. In het bijzonder wordt het gebruik van bisfosfonaten ter voorkoming van osteoporose aanbevolen en profylaxe van maagzweer dient overwogen te worden bij risicopatiënten.,Hoewel veel van deze bijwerkingen afhankelijk zijn van cumulatieve dosering, is het hoopgevend dat de verdere ontwikkeling van gerichte therapieën in de toekomst de behoefte aan langdurige prednison, en dus de ontwikkeling van deze bijwerkingen, zal verminderen of helemaal zal vermijden.

orale corticosteroïden bij de behandeling van acute exacerbatie van astma

het meest duidelijk omschreven en frequente gebruik van OCS bij de behandeling van ernstig astma is tijdens een exacerbatie van astma., Het huidige Globale Initiatief voor Astmarichtlijnen stelt voor dat een astma-exacerbatie een progressieve toename van symptomen is die voldoende is om een verandering van behandeling te vereisen.Bij ernstige exacerbaties brengt deze verandering in de behandeling meestal de toevoeging van een korte kuur OCS met zich mee, wat nuttig is gebleken om te voorkomen dat bezoeken aan de spoedeisende hulp (ED) en het ziekenhuis nodig zijn, en om een terugval van exacerbatie in de daaropvolgende weken te voorkomen.Behandeling met OCS vormt de ruggengraat van de behandeling van alle ernstige astma-exacerbaties., Voor patiënten die in staat zijn om zelf astma te beheersen, is zelfbehandeling met een korte kuur OCS (ongeveer 1 mg/kg per dag tot een maximum van 50 mg) duidelijk effectief bij het verminderen van recidief, behoefte aan extra zorg en de vereiste dosis van β-agonisten.Evenzo zijn OCS in hetzelfde dosisbereik effectief voor de behandeling van astma-exacerbaties bij patiënten die in de eerstelijnszorg of in het ziekenhuis worden behandeld en die orale therapie kunnen verdragen.Zolang patiënten orale therapie kunnen verdragen, is er geen bewezen voordeel van intraveneuze therapie.,De standaardduur van OCS-therapie die effectief is, is 5-10 dagen.Bij patiënten met acute exacerbatie van astma wordt gesuggereerd dat OCS moet worden gestart binnen het eerste uur na presentatie aan de ED.Het is niet duidelijk of OCS even effectief zijn bij personen met niet-eosinofiel astma. In één onderzoek bij patiënten met matig tot ernstig astma was de frequentie van eosinofiele exacerbaties verminderd door OCS, terwijl niet-eosinofiele exacerbaties, de meest voorkomende, niet verminderd waren.,Verder onderzoek is nodig; er is echter momenteel geen alternatieve behandeling beschikbaar.

conclusie

samenvattend blijft OCS een belangrijke rol spelen bij de behandeling van ernstig astma. Ondanks hun bekende en significante bijwerkingen, blijven ze een cruciaal element in de behandeling van deze ziekte. Zelfs met de beschikbaarheid van de nieuwe biologische therapieën die IgE en IL-5 richten, zal een groot deel van patiënten OCS blijven vereisen om hun astma te controleren., Geschat wordt dat tot 30% van de patiënten met ernstig astma nog steeds het gebruik van langdurige OCS nodig heeft en dat zij de enige effectieve behandeling blijven om de frequentie van exacerbaties te verbeteren. Deze situatie zal in de nabije toekomst waarschijnlijk niet veranderen.43 verwacht wordt dat hun rol zal afnemen met de komst van nieuwere biologische agentia en meer gerichte therapie; hoewel het gebruik ervan vaak wordt belasterd of betreurd, kunnen ze niet worden vervangen — althans voor nu. Bij verdere werkzaamheden moet worden nagegaan hoe het evenwicht tussen hun doeltreffendheid en hun veiligheid kan worden geoptimaliseerd.