Health, Income, & Poverty: Where We Are & What Could Help

• inkomen is sterk geassocieerd met morbiditeit en mortaliteit over de inkomensverdeling, en inkomensgerelateerde gezondheidsverschillen lijken in de loop van de tijd toe te nemen.

• inkomen beïnvloedt gezondheid en levensduur door verschillende klinische, gedrags -, sociale en milieumechanismen., Het isoleren van de unieke bijdrage van inkomen aan de gezondheid kan moeilijk zijn omdat deze relatie kruist met vele andere sociale risicofactoren.

• slechte gezondheid draagt ook bij tot een lager inkomen, waardoor een negatieve terugkoppelingslus ontstaat die soms de gezondheids-armoedeval wordt genoemd.de inkomensongelijkheid is de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen, wat de verschillen in gezondheid kan bestendigen of verergeren.,beleidsinitiatieven die een aanvulling vormen op het inkomen en de onderwijskansen, de vooruitzichten op huisvesting en sociale mobiliteit verbeteren—met name in de kindertijd—kunnen armoede verminderen en downstream gezondheidseffecten hebben, niet alleen voor mensen met een laag inkomen, maar ook voor mensen uit de middenklasse.

armoede wordt al lang erkend als bijdrager aan sterfte en ziekte, maar verscheidene recente trends hebben geleid tot een toegenomen aandacht voor het verband tussen inkomen en gezondheid., Ten eerste is de inkomensongelijkheid in de Verenigde Staten de afgelopen decennia dramatisch toegenomen, terwijl de gezondheidsindicatoren zijn gedaald en de verschillen in levensverwachting per inkomen zijn toegenomen. Ten tweede is er een groeiende wetenschappelijke en publieke erkenning dat veel niet—klinische factoren—onderwijs, werkgelegenheid, ras, etniciteit en geografie-gezondheidsresultaten beïnvloeden. Ten derde hebben de hervormingen van het betalings-en leveringssysteem in de gezondheidszorg de nadruk gelegd op de aanpak van sociale gezondheidsdeterminanten, met inbegrip van inkomens.,

in dit overzicht bekijken we de bewijzen die de inkomens-gezondheidsrelatie ondersteunen en de waarschijnlijke mechanismen waardoor inkomen de gezondheid beïnvloedt. Vervolgens bespreken we het groeiende belang van deze vereniging, gezien de toenemende inkomensongelijkheid, en bespreken we beleidshefbomen die kunnen helpen om inkomensgerelateerde gezondheidsverschillen te verminderen.

inkomen en gezondheid—het bewijs

economische ongelijkheid wordt in toenemende mate gekoppeld aan verschillen in levensverwachting tussen de inkomensverdeling, en deze verschillen lijken in de loop van de tijd toe te nemen., In de jaren zeventig zou een zestigjarige man in de bovenste helft van de inkomensverdeling 1,2 jaar langer kunnen leven dan een man in de onderste helft. Tegen de eeuwwisseling kon hij verwachten 5,8 jaar langer te leven.

een baanbrekende studie door Raj Chetty en collega ‘ s toonde aan dat de levensverwachting sinds 2001 met ongeveer 2,5 jaar is gestegen voor de top 5 procent van de inkomensverdeling, maar dat er geen winst is geweest voor degenen in de onderste 5 procent. Mannen in de top 1 procent van de inkomensverdeling kunnen nu verwachten vijftien jaar langer te leven dan die in de onderste 1 procent., Voor vrouwen is het verschil ongeveer tien jaar—een effect dat gelijkwaardig is aan dat van een leven lang roken.hoewel de sterke verschillen in sterfte langs de economische gradiënt begrijpelijk onze aandacht trekken, mogen we de aanzienlijke inkomensgerelateerde verschillen in morbiditeit niet over het hoofd zien. De Verenigde Staten heeft een van de grootste inkomensgebaseerde gezondheidsverschillen in de wereld: arme volwassenen zijn vijf keer zo waarschijnlijk als die met een inkomen boven 400 procent van de federale armoede te melden in een slechte of eerlijke gezondheid.,in een bijna stapsgewijze manier hebben Amerikanen met een laag inkomen hogere percentages van lichamelijke beperking en van hart-en vaatziekten, diabetes, beroerte en andere chronische aandoeningen, in vergelijking met Amerikanen met een hoger inkomen. Amerikanen die in gezinnen leven die minder dan $35.000 per jaar verdienen, zijn vier keer zo waarschijnlijk om te melden dat ze nerveus zijn en vijf keer zo waarschijnlijk om te melden dat ze verdrietig zijn of het grootste deel van de tijd, in vergelijking met degenen die in gezinnen wonen die meer dan $100.000 per jaar verdienen. Deze verschillen ontstaan vroeg in het leven en kunnen van generatie op generatie worden doorgegeven. Voor de 6.,8 miljoen kinderen die in diepe armoede leven (kinderen met een gezinsinkomen van minder dan de helft van de armoede), hebben nadelige gevolgen gedurende het hele leven in verband met voeding, blootstelling aan het milieu, chronische ziekten en taalontwikkeling.

Het is belangrijk een duidelijk onderscheid te maken tussen inkomen en vermogen. Deze brief richt zich op het inkomen, dat verwijst naar de som van de lonen, salarissen, en andere inkomsten in een bepaalde periode. Rijkdom omvat daarentegen de totale waarde van activa en schulden die door een persoon of familie worden aangehouden., In vergelijking met inkomen is rijkdom moeilijker te bestuderen en ongelijk verdeeld, en het kan belangrijker zijn voor gezondheidsverschillen die over de generaties blijven bestaan.

gezondheid& rijkdom

rijkdom is nog ongelijk verdeeld dan inkomen in de Verenigde Staten en kan belangrijker zijn voor verschillen in gezondheid tussen de generaties. Terwijl de top 10 procent van de verdieners ontvangen ongeveer de helft van alle inkomsten in de Verenigde Staten, Ze houden meer dan driekwart van alle rijkdom., De nettowaarde van witte Amerikanen is meer dan vijftien keer die van zwarte Amerikanen en dertien keer die van Spaanse Amerikanen. Tijdens de recessie van 2007-10, de totale familie nettowaarde daalde met 8 procent en daalde in alle groepen, behalve de rijkste 10 procent, waarvan de nettowaarde steeg. Rijkdom ondersteunt het opleidingsniveau, de stabiliteit van de huisvesting, met name door het bezit van woningen, en financiële zekerheid, met name op oudere leeftijd—die allemaal van invloed zijn op de gezondheidsresultaten., Een recente studie toonde aan dat Amerikanen van middelbare leeftijd in het hoogste kwintiel van rijkdom had een 5 procent kans om te sterven en een 15 procent kans om gehandicapt te worden in de komende tien jaar, terwijl degenen in de laagste rijkdom kwintiel had een 17 procent kans om te sterven en een 48 procent kans om gehandicapt te worden.

hoe het inkomen de gezondheid beïnvloedt

Er zijn verschillende mechanismen waardoor het inkomen de gezondheid beïnvloedt, waarvan vele nog steeds worden opgehelderd. Deze kunnen in grote lijnen in klinische, gedrags -, en omgevingsfactoren worden verdeeld. De laatste twee zijn vaak nauw met elkaar verweven.,

klinische factoren

vergeleken met Amerikanen met een hoger inkomen worden mensen met een laag inkomen geconfronteerd met grotere barrières om toegang te krijgen tot medische zorg. Ze hebben minder kans op een ziektekostenverzekering, krijgen nieuwe medicijnen en technologieën, en hebben direct toegang tot primaire en speciale zorg. Werknemers met een laag inkomen hebben meer kans om in dienst te worden genomen door organisaties die geen gezondheidsvoordelen bieden: minder dan een derde van de werknemers met een laag inkomen krijgen een ziektekostenverzekering via hun werkgever, in vergelijking met bijna 60 procent van de werknemers met een hoger inkomen., Zelfs na de implementatie van de Affordable Care Act (ACA), meer dan zevenentwintig miljoen Amerikanen blijven onverzekerd-de meerderheid van hen zijn mensen met een laag inkomen. Mensen zonder ziektekostenverzekering hebben minder vaak een regelmatige bron van medische zorg en zien eerder af van zorg vanwege kostenbezwaren.,

gedrags-en omgevingsfactoren

Amerikanen met een laag inkomen hebben ook hogere percentages van gedragsrisicofactoren—roken, obesitas, middelengebruik en lage niveaus van fysieke activiteit—die sterk worden beïnvloed door de meer uitdagende huis-en gemeenschapsomgevingen waarin ze leven. Bijvoorbeeld, armere buurten hebben een hogere dichtheid van tabak retailers, en de tabaksindustrie heeft historisch gericht op mensen met een laag inkomen door middel van verschillende marketing strategieën., Mensen met een laag inkomen kunnen ook beperkte toegang hebben tot diensten voor stoppen met roken en apotheken en kunnen hogere niveaus van chronische stress ervaren-die het allemaal moeilijker maken om te stoppen met roken. Misschien niet verwonderlijk, mensen in gezinnen die minder dan $35.000 per jaar verdienen drie keer meer kans om te roken als die in gezinnen met een jaarlijks inkomen van meer dan $100.000.,

gemeenschappen met een laag inkomen kampen ook met andere structurele uitdagingen die bijdragen tot een hoger percentage obesitas en chronische ziekten, waaronder minder toegang tot vers voedsel; een hogere dichtheid aan fastfoodrestaurants; en een bebouwde omgeving die niet bevorderlijk is voor lichaamsbeweging, met minder open ruimte en minder parken en trottoirs. Als gevolg daarvan, arme volwassenen hebben hogere tarieven van obesitas en minder kans om te voldoen aan de richtlijn-aanbevolen niveaus van fysieke activiteit, in vergelijking met andere volwassenen.,

in het algemeen worden Amerikanen met een laag inkomen geconfronteerd met talrijke dagelijkse blootstelling aan het milieu die een grotere allostatische belasting veroorzaken-de slijtage op het lichaam die zich ophoopt met herhaalde of chronische stressoren. De gemeenschappen waarin mensen met een laag inkomen leven, kennen een hoger niveau van geweld, discriminatie en materiële ontbering, waaronder het gebrek aan huisvesting, warmte, water en elektriciteit. Deze gemeenschappen hebben meer milieuverontreinigende stoffen, onvoldoende opgeleide scholen, en hogere percentages van werkloosheid en opsluiting., Voor bewoners met een huis, de dreiging van uitzetting is gemeengoed, als meer dan een op de vijf huren gezinnen in de Verenigde Staten besteedt de helft van zijn inkomen aan huisvesting. Een robuuste literatuur verbindt chronische stressoren, inclusief financiële problemen, met schadelijke genetische en hormonale veranderingen-zoals verminderde DNA-reparatiemechanismen en hogere cortisol-en adrenalineniveaus-die het risico op chronische ziekte verhogen. De negatieve cardiometabole effecten van armoede lijken vroeg te beginnen en blijven gedurende het hele leven.,

de uitdaging om inkomenseffecten te isoleren

Het isoleren van de bijdrage van inkomen aan de gezondheid kan moeilijk zijn, deels omdat inkomen kruist met vele andere sociale risicofactoren—waaronder ras, etniciteit, geslacht, geografie en opleidingsstatus. Mensen met een hoger inkomen hebben bijvoorbeeld de neiging om in gezondere buurten te leven en hebben een hoger opleidingsniveau en meer sociaal kapitaal. Studies die gericht zijn op het ontrafelen van de inkomens-gezondheidsrelatie moeten zich aanpassen voor vele onderling samenhangende factoren, waarvan sommige niet bekend of gemakkelijk te meten zijn.,

Het is ook duidelijk dat andere sociaaleconomische factoren het effect van inkomen op de gezondheid kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld, rijke Amerikanen hebben relatief lange levensverwachting, ongeacht waar ze wonen, maar arme Amerikanen anders tarief afhankelijk van de geografie. Onder de mensen in het onderste kwartiel van het inkomen varieert de levensverwachting met 4,5 jaar, afhankelijk van waar ze wonen: gebieden met lage rookcijfers en hoge overheidsuitgaven voor openbare diensten worden geassocieerd met een langere levensverwachting., Ook de gezondheidseffecten van lage inkomens kunnen het grootst zijn voor mensen met een lager opleidingsniveau. Toch lijkt het inkomen een onafhankelijk effect te hebben op de morbiditeit en mortaliteit, nadat andere sociaaleconomische variabelen worden gecontroleerd.

de unieke rol van ras

ras beïnvloedt sterk andere sociaaleconomische factoren, waaronder inkomen: zwarte Amerikanen blijven zowel lagere inkomens als kortere levensverwachting hebben dan blanke Amerikanen., Er zijn vele redenen voor verschillen in de gezondheid tussen rassen, maar de literatuur suggereert dat een centrale rol wordt gespeeld door chronische financiële problemen veroorzaakt door eeuwen van uitbuiting en segregatie, evenals de directe toxische effecten van discriminatie op de geestelijke en lichamelijke gezondheid. Zelfs vandaag de dag verschilt de toegang tot onderwijs, krediet, economische kansen en gezonde omgevingen van ras tot ras.

de relatie tussen ras, inkomen en gezondheid blijft zowel binnen als tussen rassen bestaan., Zwarte Amerikanen met een laag inkomen leven kortere levens dan zwarte Amerikanen met een hoog inkomen, en rijke zwarten sterven eerder dan rijke blanken. Een recente studie suggereert dat ras kan nog belangrijker zijn dan gezinsinkomen voor de toekomst vooruitzichten, met name voor mannen: zwarte jongens in rijke huishoudens hebben meer kans om arme volwassenen dan welvarende degenen, terwijl het tegenovergestelde geldt voor blanke jongens.,hoewel zwarte Amerikanen unieke belemmeringen voor economische mobiliteit hebben ondervonden, hebben andere raciale en etnische groepen—met name Spaanse Amerikanen en Amerikaanse Indianen—ook lagere inkomens, minder opleidingsmogelijkheden en een kortere levensverwachting, in vergelijking met blanken. Echter, terwijl mensen van kleur hebben over het algemeen lagere inkomens dan blanken, de meeste Amerikanen met lage inkomens zijn wit—en lage inkomens witte Amerikanen zijn getroffen in de grootste aantallen door de opioïdepidemie, waarvan wordt gedacht dat gedeeltelijk verantwoordelijk voor de recente dalingen in de totale levensverwachting van de VS.,

groeiende inkomensongelijkheid

onderzoek naar het verband tussen inkomen en gezondheid wordt steeds belangrijker, gezien de huidige economische trends en groeiende inkomensongelijkheid in de Verenigde Staten. De Gini-coëfficiënt—een algemeen aanvaarde maatstaf voor inkomensongelijkheid-is bijna elk jaar toegenomen sinds de jaren 1970. in 1978, het aandeel van het inkomen naar de top 10 procent van de verdieners was 33 procent; in 2014, het was 50 procent. Sinds 1980, het aandeel van de inkomsten verdiend door de top 1 procent is gestegen van 8 procent naar 19 procent, en de top 0,1 procent verdient nu 10 procent van alle inkomsten., Terwijl de inkomens voor hoogverdieners snel zijn gegroeid in de afgelopen decennia, lonen voor veel Amerikanen zijn gestagneerd of gedaald. Inkomensongelijkheid is nu groter dan op elk moment Sinds voor de Grote Depressie.

Het is ook duidelijk dat, hoewel een laag inkomen bijdraagt aan een slechte gezondheidstoestand, een slechte gezondheid ook kan bijdragen aan een lager inkomen. Een slechte gezondheid kan iemands vermogen om te werken beperken, economische kansen verminderen, onderwijsresultaten remmen, en leiden tot medische schuld en faillissement., Dit kan een negatieve terugkoppelingslus creëren—wat Jacob Bor en Sandro Galea De eenentwintigste-eeuwse gezondheids-armoedeval hebben genoemd. De complexe relatie tussen een laag opleidingsniveau, een laag inkomen en een hoger risico op ziekte en vroegtijdige sterfte is waarschijnlijk sterker geworden in een steeds meer mondiale en informatiegedreven economie.

een veelzijdige beleidsaanpak

aangezien gezondheid nauw verbonden is met inkomen en inkomen sterk wordt beïnvloed door het overheidsbeleid, moet het economisch beleid als gezondheidsbeleid worden beschouwd., Beleidsbeslissingen die van invloed zijn op onderwijskansen, woonvooruitzichten en sociale mobiliteit, hebben belangrijke downstream-effecten op de gezondheid.er zijn steeds meer aanwijzingen dat er niet alleen gezondheidsverschillen bestaan tussen degenen aan de boven—en onderkant van de inkomensverdeling, maar ook tussen alle sporten van de economische ladder-waardoor een gestage inkomens-gezondheidsgradiënt ontstaat. Beleid dat economische rechtvaardigheid bevordert kan daarom brede gezondheidseffecten hebben, niet alleen voor mensen die in armoede leven, maar ook voor mensen in de middenklasse.,politieke structuren die armoede in stand houden en de belangen van de welgestelden onevenredig vertegenwoordigen, dragen bij tot toenemende ongelijkheid op het gebied van inkomen en gezondheid. Lobbyen speelt een bijzonder grote rol in het Amerikaanse politieke systeem en in het algemeen begunstigt de belangen van de georganiseerde en goed verbonden.

het terugdraaien van de Affordable Care Act, bijvoorbeeld, zal de ongelijkheid op het gebied van gezondheid en inkomen waarschijnlijk verergeren. De intrekking van het individuele mandaat zal naar verwachting het aantal onverzekerden in 2019 met vier miljoen doen toenemen en in 2027 met dertien miljoen., Mensen met een laag inkomen moeten een veel groter deel van hun inkomen aan gezondheidszorg besteden dan meer welvarende mensen. Uit een studie van gezinnen met een laag inkomen waarin iemand hart-en vaatziekten heeft, bleek dat een op de tien een catastrofale financiële last ondervond als gevolg van out-of-pocket uitgaven—wat neerkomt op ongeveer twee miljoen gezinnen met een laag inkomen per jaar. Uitbreiding van de dekking van de gezondheidszorg zou helpen beschermen tegen deze financiële schokken, terwijl het ook directe gezondheidsvoordelen oplevert.

massa-opsluiting is een andere structurele ongelijkheid die diep verweven is met inkomensongelijkheid., Het treft gemeenschappen met een laag inkomen onevenredig en heeft verwoestende economische gevolgen voor individuen, gezinnen en buurten. Het aantal gevangenen in de Verenigde Staten is sinds de jaren zeventig dramatisch toegenomen, en de Verenigde Staten hebben nu meer gevangenen dan enig ander land. Veel eerder opgesloten mensen worden geconfronteerd met aanzienlijke belemmeringen voor de werkgelegenheid, en ook de ontneming van het recht van misdadigers is wijdverbreid: naar schatting zes miljoen mensen—van wie de meerderheid niet langer is opgesloten—wordt het recht om te stemmen ontzegd., Hervormingen die de minimumstraf voor geweldloze drugsdelicten verminderen, kunnen helpen, omdat de helft van de gevangenen in federale gevangenissen wordt opgesloten voor drugsgerelateerde misdrijven.

een aantal andere empirisch onderbouwde beleidsvoorstellen om economische ongelijkheid te verminderen en economische mobiliteit te bevorderen, moet worden overwogen of uitgebreid. Beleid dat gericht is op de bevordering van het onderwijs, met name voorschools onderwijs, kan bijzonder doeltreffend zijn., Een uitgebreid overzicht door de RAND Corporation bleek dat vroege kinderprogramma ‘ s positieve effecten hebben op emotionele en gedragsuitkomsten, cognitieve prestaties en de gezondheid van kinderen, met een rendement van twee tot vier dollar voor elke geïnvesteerde dollar. Andere analyses hebben zelfs een nog groter rendement op investeringen opgeleverd, zoals hogere toekomstige inkomsten voor kinderen, minder behoefte aan remediërende educatie en minder betrokkenheid bij het strafrechtsysteem.

Er zijn aanwijzingen dat initiatieven op het gebied van huisvestingsmobiliteit ook kunnen helpen., Een studie evalueerde de langetermijneffecten van het Moving to Opportunity-programma, dat willekeurig gezinnen die in arme buurten wonen, toewijst aan groepen die wel en geen vouchers kregen om naar arme gebieden te verhuizen. Kinderen in deze gezinnen die jonger waren dan de leeftijd van dertien toen ze verhuisden hadden een gemiddeld jaarinkomen in hun twintiger jaren dat was 31 procent hoger, in vergelijking met het gemiddelde inkomen van degenen die bleven in de hoge armoede buurten.

directe financiële en hulp in natura voor gezinnen met een laag inkomen kan ook doeltreffend zijn., Het Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), voorheen bekend als voedselbonnen, is het tweede grootste anti-armoedeprogramma voor gezinnen met kinderen, en onderzoek suggereert dat het de economische activiteit verhoogt en het welzijn bevordert onder mensen die worstelen met voedselonzekerheid. Een rapport uit 2008 vond dat $ 1,00 in SNAP uitgaven genereert $ 1,73 in economische activiteit en dat SNAP is een van de meest effectieve economische stimuleringsprogramma ‘ s. Een andere studie bleek dat de deelname aan SNAP werd geassocieerd met een $1.400 jaarlijkse vermindering van de kosten van de gezondheidszorg.,

ten slotte biedt het Earned Income Tax Credit (EITC) directe financiële steun aan werknemers met een laag inkomen en is het in verband gebracht met een daling van de zuigelingensterfte en het percentage kinderen met een laag geboortegewicht, evenals een verbeterde gezondheid onder moeders. Verdere investeringen in het EITC, die mogelijk gericht zijn op regio ‘ s met een economische achterstand, zouden kunnen bijdragen tot het aanpakken van ongelijkheid die door de geografie is verankerd. Andere initiatieven, zoals voorwaardelijke geldovermakingen, hebben geleid tot verbeteringen in de gezondheid en het welzijn in andere landen, maar zijn in de Verenigde Staten niet op grote schaal getest., Universele basisinkomenprogramma ‘ s, waarin alle burgers een gegarandeerde som geld ontvangen, zijn controversiëler, maar ze worden steeds meer een onderwerp van anti-armoede beleidsdiscussies en worden nu in sommige landen geëvalueerd.

Er is meer onderzoek nodig om inzicht te krijgen in de meest effectieve manieren om armoede te verminderen en het verband tussen een laag inkomen en een slechte gezondheid te verstoren. Onderzoek moet het effect onderzoeken van beleid dat onderwijskansen en economische mobiliteit vergroot, met inbegrip van gerichte stimuleringsprogramma ‘ s., Bijvoorbeeld, regressieve “zonde belastingen” worden vaak opgelegd voor ongezond gedrag zoals tabaksgebruik, maar de differentiële effecten van financiële prikkels om te stoppen met roken onder mensen met een laag inkomen aan te moedigen worden nu ook onderzocht.

twee andere deze maand gepubliceerde Briefs over het gezondheidsbeleid onderzoeken mogelijke manieren om de morbiditeits-en mortaliteitslast van mensen met een laag inkomen aan te pakken. De eerste opdracht richt zich op de mate waarin een hoger minimumloon de armoedecijfers kan verminderen en de gezondheidsresultaten kan verbeteren., De tweede onderzoekt verder de Earned Income Tax Credit, die een van de grootste sociale programma ‘ s in de Verenigde Staten vormt. Een derde brief, die later in 2018 zal worden gepubliceerd, zal bespreken of beleid dat mensen helpt de cashflow in stand te houden en hen te beschermen tegen schulden en faillissement, de gezondheid en het financiële welzijn kan verbeteren.