13e jaarlijks farmaceutisch rapport
bekijk de andere artikelen in het nummer van deze maand:
Steroid Wars: New Drugs Challenge Old Habits
uw Glaucoomregime wijzigen: wanneer, waarom en hoe
de Do ‘ s & Don ‘ ts of Oral Medication (CE)
bij patiënten met droge ogen (ded) waren de behandelingsopties eenmaal beperkt tot kunsttranen, warme kompressen en af en toe off-label steroïden., Terwijl sommige van deze helpen de symptomen te kalmeren, doen ze weinig om de ziekte echt te beheren, vooral als het verergert. Voor patiënten die niet langer te behandelen met deze At-home remedies, nieuw onderzoek toont een cascade van ontdekkingen in zowel diagnose en behandeling.
tegenwoordig kunnen optometristen deze patiënten behandelen met voorgeschreven lokale en orale ontstekingsremmende geneesmiddelen, point-of-care behandelingen, verhitting en expressie van klieren en zelfs geavanceerde opties zoals vruchtwatermembranen. Terwijl deze vooruitgang onze patiënten een nieuwe lease op oculair comfort geeft, hebben optometristen veel meer te navigeren., Het toepassen van de meest geschikte behandeling varieert nog steeds sterk binnen optometrische praktijken.3
hoewel er geen duidelijke consensus bestaat over het voorschrijven van geneesmiddelen voor droge ogen, kan inzicht in de werking van deze geneesmiddelen artsen helpen bij het afstemmen van effectieve behandeling voor elke patiënt.
de ontstoken bloedvaten van deze patiënt kunnen zonder vitale kleurstoffen worden waargenomen. Foto: Vin Dang, OD. Klik op de afbeelding om te vergroten.,
het verlies van homeostase
wanneer het gaat om DED-patiënten, kunnen tijdige en effectieve opties worden gecompliceerd door de noodzaak om onderliggende etiologieën nauwkeurig te detecteren en te identificeren. In 2017 werpen de Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) nieuw licht op DED met haar tweede Dry Eye Workshop report (DEWS II). Dat onderzoek herschikt DED als een multifactoriële aandoening gekenmerkt door een verlies van homeostase van de traanfilm en vergezeld van oculaire symptomen die leiden tot traanfilm instabiliteit en hyperosmolariteit.,1 Dit draaide op zijn kop het oude paradigma van het categoriseren van DED als water-deficiënt droog oog (ADDE) of verdampend droog oog (EDE). Met de conclusies van de DEWS II, worden deze niet langer beschouwd als volledig gescheiden oculaire oppervlaktetoestanden, zoals onderzoekers tot 70% van de DED-patiënten hebben gemengde etiologieën.2 in de voorhoede van dat verlies van homeostase is ontsteking.,
het TFOS DEWS II rapport leerde ons ook ” in DED, wordt traanhyperosmolariteit beschouwd als het opzetten van een cascade van signalerende gebeurtenissen in oppervlakte epitheliale cellen, die leidt tot het vrijkomen van inflammatoire mediatoren en proteasen. Dergelijke mediatoren, samen met de traanhyperosmolariteit zelf, zijn ontworpen om bekercel en epitheliale celverlies en schade aan de epitheliale glycocalyx veroorzaken. De schade wordt versterkt door ontstekingsmediatoren van geactiveerde T-cellen, die aan het oculaire oppervlak worden gerekruteerd., Het nettoresultaat is de karakteristieke punctate epitheliopathie van DED en een traanfilm instabiliteit die op een gegeven moment leidt tot een vroege traanfilm break-up. Deze breuk verergert en versterkt scheur hyperosmolariteit en voltooit de vicieuze cirkel van gebeurtenissen die leiden tot oculaire oppervlakteschade.”1 deze vicieuze inflammatoire cirkel is een gemeenschappelijke weg die alle vormen van DED invoeren, ongeacht de etiologie.
ontsteking
op het oculaire oppervlak resulteert de acute fase van de ontsteking in de degranulatie van mestcellen en de daaropvolgende afgifte van histamine en fosfolipiden., De ontstekingsstimuli initieert ook de degradatie van het celmembraan via phospholipase A2 en leidt later tot de vorming van arachidonic zuur (AA). De laatste wordt gemetaboliseerd door 5-lipoxygenase (LOX) en cyclo-oxygenase iso-enzymen (COX-1/COX-2), resulterend in de rekrutering van witte bloedcellen en de vorming van respectievelijk prostaglandinen en thromboxaan A2.4,5 prostaglandinen spelen een rol bij de pijnrespons en verhogen de permeabiliteit van de bloedvaten.,
een van de vele effecten van deze cascade is de productie en afgifte van ontstekingscytokines zoals interleukine-1 (IL-1), tumor necrosis factor-Alfa (TNF-a), interleukine-6 (IL-6) en matrix metalloproteïnases (MMPs) door de epitheliale cellen van het oculaire oppervlak.1,5 dit resulteert in de activering van antigeen-presenterende cellen en verhoogde expressie van adhesiemoleculen zoals intercellulair adhesiemolecuul-1 (ICAM-1) en selectines door het conjunctivale vasculaire endotheel.5 Dit vergemakkelijkt rekrutering van extra ontstekingscellen aan het oculaire oppervlak.,
chronische ontsteking omvat de verwerking van antigenen door oculaire antigeenpresenterende cellen en naïeve T-cellen. Geprimeerde CD-4 T-cellen hechten zich aan geactiveerd vasculair endotheel en komen in het oogweefsel terecht. Cytokines geproduceerd door geactiveerde T-cellen, zoals interferon gamma (IFN-Y), versterken de immuunrespons door de expressie van het adhesiemolecuul door oculaire bloedvaten te verhogen.5 arachidonzuurmetabolieten zoals leukotriënen en prostaglandinen zijn actief betrokken bij de ontwikkeling van ontstekingsziekten.,4
het herkennen van de significantie en complexiteit van ontstekingen bij DED geeft ons de mogelijkheid om hiaten of overlappingen in de behandeling te identificeren, op voorwaarde dat we kunnen vaststellen waar elk recept past langs de cascade.
Anti-inflammatoire geneesmiddelen voor droge ogen. Klik op tabel om te vergroten.
corticosteroïden
Deze topische geneesmiddelen stimuleren de productie van een glycoproteïne genaamd lipocortine., Gevormd lipocortine remt de activiteit van fosfolipase A2, die arachidonzuur vrijgeeft en uiteindelijk resulteert in de vorming van prostaglandinen en thromboxane A2.6 steroïden remmen ook de vorming van IL-1, ICAM-1, MMPs en cytokines.Deze effecten veroorzaken ontstekingsremmende en immunosuppressieve effecten op lokaal niveau, aangezien steroïden zowel de lox-als COX-1/COX-2-routes van de inflammatoire cascade blokkeren, waardoor vasodilatatie, vasculaire permeabiliteit en stabiliserende celmembranen worden verminderd.,
klinische studies tonen significante verbeteringen aan bij patiënten met matige tot ernstige ADDE, met verbeteringen in corneale kleuring en algemene injectie.6 dientengevolge, zijn deze medicijnen vaak zeer efficiënte ontstekingsremmende opties op korte termijn voor patiënten met oculaire oppervlakteontsteking.
het kiezen van het meest geschikte corticosteroïd voor uw patiënt vereist kennis van zowel het werkingsmechanisme van het geneesmiddel als van uw specifieke patiënt., Vanuit klinisch oogpunt, loteprednol heeft tal van oogheelkundige indicaties en komt ook in een breed scala van formuleringen, waardoor het een flexibele optie voor artsen.8
nieuwe versies van lokale geneesmiddelenlevering voor loteprednol dragen ook bij aan de aantrekkingskracht. Lotemax SM gel (loteprednol 0,38%, Bausch + Lomb) maakt gebruik van submicrondeeltjes om de oplossing van het geneesmiddel in de tranen te verbeteren, wat de transcorneale penetratie in vergelijking met Lotemax 0,5% geldruppels verhoogt en een grotere hechting aan het oculaire oppervlak mogelijk maakt.,Bovendien wordt Lotemax SM ook bewaard met een lage dosis benzalkoniumchloride (BAK) en bij TID-dosering, waardoor de belasting op een reeds gecompromitteerd oculair oppervlak wordt verminderd. Om dezelfde reden is Lotemax SM, naast minder ongewenste bijwerkingen (verhoogde IOD en subcapsulaire staar), een goede kortdurende anti-inflammatoire behandeling voor patiënten die lijden aan gelijktijdig DED en glaucoom.
hoewel de FDA niet is goedgekeurd voor DED-behandeling, is het gebruikt als een off-label behandeling voor veel patiënten met droge ogen op basis van de consensus van peer-reviewed vakliteratuur.,
een andere loteprednol-optie is Inveltys (loteprednol-etabonaatsuspensie 1%, Kala), die loteprednol bindt aan een slijm-penetrerend nanodeeltje om de penetratie en concentratie van het geneesmiddel in oogweefsel te verbeteren.10 Ten slotte, hoewel nog niet FDA goedgekeurd, is een andere loteprednol optie, KPI-121 0,25% (loteprednol etabonate suspensie 0,25%, Kala), die specifiek zou worden goedgekeurd voor tekenen en symptomen van DED.11
Buiten loteprednol bestaan vele alternatieve opties voor de behandeling van oculaire oppervlakteontsteking, waaronder FML (fluorometholon oftalmische suspensie 0.,25%, 0,1%, Allergan) of prednisoloneacetaat 0,12%. Deze zijn beschikbaar in generieke formuleringen en kunnen effectief zijn in DED-Beheer, vooral omdat ze minder kosten dan gemerkte tegenhangers.
de ABC ‘ s van ontsteking. Klik op tabel om te vergroten.
ciclosporine-immunomodulatoren
Restase (cyclosporine A 0,05% emulsie, Allergan) is een immunomodulator die inwerkt op T-cellen in de traanfilm, het bindvlies en het hoornvlies, en is sinds 2003 beschikbaar voor oogheelkundig gebruik.,Ciclosporine A (CsA) onderdrukt ontstekingen door binding aan het eiwit cyclophiline, wat uiteindelijk resulteert in het verminderen van de interleukine-2 (IL-2) formulering en het onderdrukken van T-cel activering. lL-2 wordt uitgescheiden door T-helpercellen en stimuleert de proliferatie van cytotoxische T-cellen en extra T-helpercellen.12,13
aangezien CsA verdere activering van T-cellen stopt, maar niet gericht is op reeds actieve T-cellen, is er mogelijk geen onmiddellijke verbetering van de DED-symptomen. Om deze reden schrijven artsen vaak een korte dosis corticosteroïden voor bij het starten van de Restase., Een extra bron van niet-naleving van de patiënt komt voort uit het voertuig van de levering van geneesmiddelen. Csa 0,05% vereist suspensie in een emulgator, zoals glycerine of ricinusolie, omdat het op zichzelf een slechte wateroplosbaarheid heeft. Deze suspensie draagt bij aan een aantal van de bijwerkingen zoals brandend stekend en hyperemie.13
Cequa (cyclosporine 0,09% oftalmische oplossing, Sun Oftalmics) werd goedgekeurd door de FDA in 2018 en kwam onlangs op de oogheelkundige markt.14 het doseren met nanomicellar technologie (Ncell, zon Oftalmics) poging om de oplosbaarheidsproblemen met CsA 0 te vermijden.,05%, cequa streeft ernaar om het oog te voorzien van de hoogste concentratie van CsA op de markt.14 Nanomicelles bezit zowel hydrofiele als hydrophobic eigenschappen, die hun capaciteit verbeteren om het oculaire epitheel met minimale irritatie of drugdegradatie effectief te penetreren.Met een vergelijkbaar bijwerkingenprofiel als Restasis, moet worden gezien hoe de therapietrouw van de patiënt reageert op de hogere concentratie ciclosporine en of gelijktijdig gebruik van steroïden nodig is voor een effectieve verlichting van de symptomen.,
andere immunomodulatoren
Xiidra (lifitegrast oftalmic solution 5%, Novartis) kwamen in 2016 op de markt en zijn momenteel de enige goedgekeurde behandeling voor zowel tekenen als symptomen van DED.Net als ciclosporine remt Xiidra ook de T-cel gemedieerde inflammatoire route door werving en activering van het oculair oppervlak te voorkomen. Xiidra werkt echter door de interactie tussen lymfocyt functie-geassocieerd antigeen 1 (LFA-1) en intercellulair adhesiemolecuul 1 (ICAM-1) te blokkeren.,
het blokkeren van deze interactie van LFA-1on T-cellen en ICAM-1 vermindert de activatie en migratie van T-cellen van het bloedvat naar het oculaire oppervlak, evenals de secretie van meerdere pro-inflammatoire cytokines (bijv. IL-1, TNF-a, IFN-Y), waardoor de ontsteking afneemt.Klinische onderzoeken met lifitegrast toonden een statistisch significante verbetering van tekenen en symptomen van DED.17 met het conserveermiddel-vrije doseren, branden de gemeenschappelijkste bijwerkingen, onduidelijk beeld op instillation en dysgeusie., Vanuit een farmacologisch standpunt, zijn de ontstekingsmediatoren nog aanwezig op het oculaire oppervlak wanneer Xiidra wordt geïnitieerd, en een steroïde kan nog worden gebruikt om het comfort van de patiënt te verbeteren. Dat gezegd hebbende, worden veel patiënten met succes behandeld met Xiidra als de eerstelijnsbehandeling of stand-alone behandeling.
Natriumfluoresceïne kleuring laat zien dat het hoornvlies van deze patiënt aangetast is door droge ogen. Foto: Vin Dang, OD. Klik op de afbeelding om te vergroten.
antibiotica
orale tetracycline en tetracyclinederivaten (bijv.,, doxycycline, minocycline) kan worden gebruikt voor de behandeling van GEDED geassocieerde aandoeningen zoals rosacea, blefaritis en meibomian klierdisfunctie. Deze breedspectrumantibiotica regelen lipiden en remmen bacteriële eiwitsynthese naast het hebben van anti-inflammatoire eigenschappen.2 Onderzoek toont aan dat zij MMP en fosfolipase A2 activiteit kunnen verminderen, evenals de productie van ontstekingsmediatoren zoals IL-1 en TNF-a kunnen verminderen, resulterend in verminderde irritatie en verbeterde traanfilm stabiliteit.,2 Deze functies maken hen een aantrekkelijke optie voor korte termijn beheer van oculaire ontsteking of op lange termijn bij een lagere dosis, met minimale bijwerkingen.2
een andere antibioticumoptie voor de behandeling is orale azithromycine, omdat de ontstekingsremmende eigenschappen zowel de ontsteking van het deksel helpen beheersen door het remmen van pro-inflammatoire cytokines en bacteriële flora.2,18 hoewel er geen universele overeenkomst over het doseren bestaat, kan een kortere behandelingskuur die 250mg aan 500mg over vijf dagen gebruiken effectief in rosacea-beheer zijn.,Als het gaat om het nemen van een voorschrijfbeslissing voor een orale behandeling, overweeg azithromycin als een eerste optie, tenzij anders gecontra-indiceerd. Een studie die in 2019 wordt vrijgegeven toonde aan dat de mondelinge werkzaamheid van azithromycin superieur aan mondelinge doxycycline voor behandeling van de dysfunctie van de meibomian klier wanneer het overwegen dosering en duur was.19
Azasiet (azithromycine oftalmische oplossing 1%, Akorn) werd door de FDA goedgekeurd voor bacteriële conjunctivitis, maar werd goed verdragen voor off-label behandeling van meibomian klierdisfunctie en EDE., Naast de afname van inflammatoire mediatoren en onderdrukking van pro-inflammatoire mediatoren, toont onderzoek aan dat topische azithromycine lipide gedrag van meibomian klier secreties kan verbeteren.20 nog geen onderzoek toont enig voordeel aan het combineren van systemische en lokale antibiotica om DED behandeling te verbeteren.
zoals uit recent onderzoek blijkt, is DED complex en uitdagend. Voordat ODs kan beginnen om het te beheren, vereisen zij een duidelijk kenmerkend begrip van de oculaire oppervlakte van de individuele patiënt., Dit betekent het identificeren van gelijktijdige oculaire aandoeningen en systemische factoren die de ziekte kunnen verergeren.
bij het bepalen van de behandeling moeten artsen rekening houden met osmolariteit, ontsteking, behandelingsgeschiedenis en kleuring van het oculair oppervlak. Dat gezegd zijnde, zou het gebruiken van deze indicatoren, optometristen droge oogtherapie moeten voorschrijven die specifieke het richten langs de ontstekingscascade omvat, vooral vroeg in ziektepresentatie. Bovendien kan het benaderen van behandeling en management met flexibiliteit deze patiënten op de lange termijn meer dienen., Hoewel off-label opties, overwegen TID of QID Csa dosering, voorschrijven van gelijktijdige anti-inflammatoire behandelingen zoals zowel Restasis en Xiidra, of een CSA behandeling samen met orale antibiotica om effectief te behandelen en te beheren patiënt tekenen en symptomen. Het gebruiken van veelvoudige therapie en modaliteiten om symptomen vroeg aan te pakken kan dat extra voordeel verstrekken.
Uiteindelijk is het van essentieel belang dat patiënten worden voorgelicht en dat het belang van levenslang management voor DED wordt benadrukt., Er zullen goede dagen en slechte dagen zijn, evenals betere en slechtere seizoenen van DED, en managementwijzigingen zijn niet altijd tegenslagen in het ziekteverloop.Dr. Grant is een klinisch instructeur aan het Southern College Of Optometry in Memphis, Tenn.
Geef een reactie