Hoe het veranderen van Hydrocodonschema ‘ s De pijnbeheersing zal beïnvloeden

aangezien de FDA hydrocodoncombinatieproducten heeft veranderd van een lijst III gereguleerde stof naar een schema II, moeten pijnartsen en hun patiënten hun opties kennen.

de FDA heeft nu officieel hydrocodoncombinatieproducten verplaatst van lijst III gereguleerde stoffen naar lijst II. na een decennium van beperkte dynamiek werd in 2008 een verzoek ingediend bij het Raadgevend Comité van de FDA, met een besluit om hydrocodoncombinatieproducten als lijst III te houden.,1 op 25 januari 2013, na 5 jaar, kwam dit weer op de voorgrond, met een adviescommissie van de FDA die 19 tegen 10 stemde om hydrocodoncombinatieproducten van III naar II te verplaatsen.2

na een wetenschappelijke beoordeling deed de FDA de aanbeveling dat DEA deze stap zou zetten in December 2013. “We concludeerden dat hydrocodoncombinatieproducten voldoen aan de criteria voor controle volgens schema II van de Wet op gereguleerde stoffen, en we geloven dat de nieuwe regel van DEA zal helpen de risico’ s van deze potentieel verslavende maar belangrijke pijnstillende producten te beperken, ” merkte Douglas C., Throckmorton, MD, plaatsvervangend centrum directeur voor regulerende programma ’s in FDA’ s Centrum voor Drug evaluatie en onderzoek.3 voorgeschreven opioïden hebben bijgedragen aan meer dan 16.000 sterfgevallen door overdosis in de Verenigde Staten.4

volgens de FDA zijn hier enkele belangrijke veranderingen die zullen optreden bij de herclassificatie van hydrocodon van een geneesmiddel volgens schema III naar een geneesmiddel volgens schema II:

• als een patiënt extra medicatie nodig heeft, moet de voorschrijvende arts een nieuw voorschrift afgeven. Navullingen voor deze producten zijn niet langer toegestaan.,
• in noodgevallen kunnen kleine voorraden worden toegestaan totdat een nieuw recept voor de patiënt kan worden verstrekt.
• patiënten zullen nog steeds toegang hebben tot redelijke hoeveelheden medicatie, over het algemeen tot een voorraad van 30 dagen.

betrokken producten

alle beschikbare combinatiehydrocodonproducten zullen door de verandering worden beïnvloed. Een lijst van geneesmiddelen met de hoeveelheid hydrocodon en de combinatiemedicijnen is vermeld in Tabel 1.,5-9

alternatieven om

het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) voor de behandeling van acute of chronische pijn te overwegen, kunnen een levensvatbaar alternatief bieden voor hydrocodon, maar een toenemend gebruik van deze middelen brengt een verhoogd risico met zich mee van gastro-intestinale (GI) bloedingen, gastro-oesofageale refluxziekte en sterfgevallen (als gevolg van bloedingen en niertoxiciteit). Gezien deze beperkingen kunnen NSAID ‘ s geschikter worden gebruikt voor de behandeling van lichte tot matige somatische pijn en mogen ze niet worden beschouwd als het wondermiddel ter vervanging van hydrocodon., Net als bij opioïden kunnen verschillende patiënten al dan niet reageren op de verschillende beschikbare NSAID ‘ s, en de werkzaamheid bij de ene garandeert geen respons of falen van een andere. Dit kan tot een lange periode van subtherapeutische analgesie leiden terwijl de artsen proberen om NSAID te vinden die het beste voor de patiënt werkt.

voor patiënten die GI-bijwerkingen van NSAID ’s ervaren, wordt behandeling met antacida, H2-receptorblokkers of protonpompremmers (PPI’ s) aanbevolen., In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om de NSAID over te schakelen op een NSAID die meer specifiek is voor cyclo-oxygenase (COX)-2, zoals celecoxib (Celebrex), etodolac of meloxicam.Bij chronisch gebruik van NSAID ‘ s kan gelijktijdige behandeling met een PPI geïndiceerd zijn voor profylaxe van maagzweer. NSAID ‘ s dienen vermeden te worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van maag – /duodenumulcera, bloeddyscrasieën, anticoagulatietherapie, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus, hypertensie, gelijktijdig gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen of nierinsufficiëntie.,

Tramadol is een andere optie om te overwegen voor de behandeling van acute of chronische pijn. Het komt in verschillende formuleringen waaronder tramadol 50 mg, tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg, en tramadol extended-release (ER) 100 mg, 200 mg en 300 mg. De maximale aanbevolen dagelijkse dosis tramadol is maximaal 400 mg per dag, afhankelijk van de formulering. Het medicijn en zijn metaboliet desmethyltramadol werken als agonisten op de µ-opioïdreceptor. Bovendien veroorzaken ze serotonine en noradrenaline heropname remming, waarvan de laatste bijdraagt aan het pijnstillende effect., Het is belangrijk op te merken dat de µ-receptor bindingsaffiniteit van tramadol 6.000 keer lager is dan die van morfine, zodat de opioïd agonistische activiteit slechts een minimaal voordeel biedt.Het wordt voornamelijk gemetaboliseerd door cytochroom P450 (CYP) 2D6 (desmethyltramadol) en CYP3A4, maar er zijn vijf belangrijke metabolieten.12 remmers of inductoren van dit medicijn kunnen het pijnstillende en toxiciteitsprofiel van dit medicijn beïnvloeden, waarvan de meest betreffende serotoninesyndroom en epileptische aanvallen zijn., Beide potentiële toxiciteiten kunnen worden versterkt door gelijktijdige serotonine-type antidepressiva in alle chemische en therapeutische klassen, lithium, en verscheidene andere drugklassen die serotonine kunnen beïnvloeden (bepaalde antipsychotica, triptanen, enz.). Net als bij NSAID ‘ s heeft tramadol farmacologie die kan leiden tot een significante stijging van de bloeddruk. Ten slotte is tramadol in vergelijking met andere “opioïde agonisten” een van de meest constiperende middelen.

paracetamol met codeïne is een schema III optie voor de behandeling van acute pijn., Dit medicijn is echter inferieur aan hydrocodon, omdat het significante variabiliteit in actie heeft met betrekking tot absorptie en activering. Codeïne vereist metabolisme aan morfine om analgesie te bereiken; dit wordt bereikt door het iso-enzym CYP2D6, dat nodig is voor de omzetting op first-pass metabolisme door de darm. Een andere kwestie is dat patiënten met verschillende polymorfismen snelle en langzame metaboliseerders van codeïne kunnen zijn, afhankelijk van hun vermogen om CYP2D6 te maken., Snelle metabolizers uiteindelijk ervaren veel analgesie voor de ontvangen dosis en kunnen bijwerkingen hebben vanwege dit; langzame metabolizers, aan de andere kant, kan geen voordeel van de codeïne ervaren omdat de omzetting naar de actieve vorm afwezig of verwaarloosbaar is. Ook, veroorzaken bepaalde medicijnen gewoonlijk of remmen CYP2D6 iso-enzymen. Met name de selectieve serotonineheropnameremmers hebben een variërende potentie om CYP2D6 te remmen, waardoor de omzetting van codeïne naar de actieve pijnstillende vorm van morfine wordt voorkomen.,

buprenorfine is een haalbare schema III optie voor de behandeling van chronische pijn. Het werkt als partiële agonist op de µ – 1-receptor en als antagonist op de κ-receptoren. De FDA herkent de buprenorfine patch (Butrans) voor de behandeling van matige tot ernstige chronische pijn. De pleister wordt niet aanbevolen als de patiënt 80 mg orale morfinequivalenten krijgt vanwege het risico op ontwenning van opioïden. Omzettingen van morfine-equivalent aan de butrans-pleister kunnen worden gevonden in de bijsluiter.De pleister is navulbaar en moet eenmaal per week worden vervangen., Nadat de steady state is bereikt, levert Het lineaire consistente serumspiegels, in tegenstelling tot opioïden met onmiddellijke afgifte zoals hydrocodon.

Pentazocine is een andere keuze in schema III die kan worden gebruikt om patiënten analgesie te geven; we waarschuwen echter om verschillende redenen voor deze optie. Pentazocine heeft een agonistische activiteit op de κ-receptor en een partiële agonistische activiteit op de µ-receptor. Dit recept is geformuleerd in een tablet met naloxon of paracetamol, maar niet pentazocine alleen, en het is verkrijgbaar als injectie., Naloxone werd decennia geleden aan de formulering toegevoegd om misbruik te voorkomen door het product op te lossen en het te injecteren. Pentazocine is een racemisch mengsel van dextro – en levopentazocine, die elk hun eigen unieke reeks bijwerkingen veroorzaken. Van Levopentazocine is bekend dat het analgesie en bijwerkingen veroorzaakt die gemeenschappelijk zijn onder de opioïdklasse, waaronder misselijkheid, constipatie en ademhalingsdepressie. Dextropentazocine staat bekend om het veroorzaken van hallucinaties, wanen en paniek.Bovendien kan penatazocine de systolische bloeddruk verhogen., Dit kan leiden tot een toename van de cardiale belasting, met cardiovasculaire bijwerkingen.16 het is om deze redenen dat pentazocine uit de gunst is gevallen voor de behandeling van pijn.

acetaminofen als monotherapie is nog een ander alternatief dat kan worden overwogen voor de behandeling van pijn. Het exacte werkingsmechanisme voor acetaminofen is niet opgehelderd, hoewel studies suggereren dat het COX-3-enzym een rol kan spelen in zijn pijnstillende effecten.,17 het gebruik van paracetamol wordt over het algemeen beschouwd als veilig, hoewel er een risico van levertoxiciteit bij hoge dosissen, evenals potentiële druginteractie met drugs via de lever gemetaboliseerd is. Patiënten en voorschrijvers moeten zich ervan bewust zijn dat het combineren van verschillende producten die paracetamol bevatten een vermijdbare aansprakelijkheid is. Dit risico wordt verergerd wanneer patiënten zelfmedicatie met over-the-counter slaaphulpmiddelen en hoest en koude producten die paracetamol kunnen bevatten, leidt tot een onbedoelde overdosis.Het nefrotisch syndroom is een risico na chronisch acetaminophengebruik gedurende vele jaren.,19 Acetaminophen is beschikbaar in verscheidene sterkten van pediatrische aan volwassen formuleringen die afhankelijk van de behoefte van de patiënten aan pijnverlichting kunnen worden gebruikt. Het is ook beschikbaar in verscheidene doseringsvormen, met inbegrip van tablet, capsule, gelcap, mondelinge vloeistof, injectie, en zetpil vormen. Na een 2009 FDA panel beslissing, de maximale hoeveelheid paracetamol in producten is 3.000 mg per dag.,20,21

federale wet

zoals het er nu voorstaat, worden hydrocodoncombinatieproducten beschouwd als schema II-geneesmiddelen, volgens de definitie van Drug Enforcement Administration (DEA), hebben een hoger potentieel aan misbruik dan geplande III-middelen.

schema II voorschriften omvatten, maar zijn niet beperkt tot, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon en oxymorfon. Een schema II recept moet worden gedateerd en ondertekend op de voorgeschreven datum. Schema II voorschriften kunnen moeten worden ingevuld binnen een bepaalde periode, afhankelijk van de staat., Als de staat geen specifieke wet op het onderwerp heeft, dan is de suprematie clausule van kracht, wat betekent dat een schema II recept heeft geen “vullen door” datum. Als dit niet het geval is en het recept voldoende oud is, moet de apotheker de voorschrijver bellen om ervoor te zorgen dat de patiënt het recept nog steeds nodig heeft voordat het wordt ingevuld.23-29

Noodschema II voorschriften kunnen worden getelefoneerd of gefaxt naar een apotheek. Er is geen maximumlimiet op de hoeveelheid die kan worden opgeroepen in een apotheek volgens de federale wetgeving., De voorschrijver kan bellen in een bedrag dat voldoende is om de noodsituatie te behandelen. De voorschrijver moet dan binnen 7 dagen na het noodrecept een ondertekend recept overleggen. Indien gemaild, moet het worden afgestempeld binnen deze 7 dagen na de noodrecept. Als er binnen 7 dagen na het noodrecept geen dekking is ontvangen, is het de plicht van de apotheker om dit te melden bij het DEA Omleidingskantoor. Als u dit niet doet, kan dit ertoe leiden dat de bevoegdheid voor het invullen van noodgevallen voor schema II-voorschriften van de apotheker wordt ingetrokken.,

indien een apotheker niet de volledige hoeveelheid van een schema II Recept uitdeelt, moet het saldo binnen 72 uur worden ingevuld. Als het gedeeltelijk ingevulde recept niet binnen 72 uur wordt voltooid, vervalt het restant van het recept voor gereguleerde stof. Als dit gebeurt, moet de apotheker de voorschrijvende arts ervan in kennis stellen dat de patiënt niet in staat was de volledige hoeveelheid van het recept te verkrijgen. Gedeeltelijke opvullingen kunnen geschikt zijn en zijn een aanvaardbare optie voor patiënten in een langdurige zorginstelling (LTCF) of voor terminaal zieke patiënten., De apothekers moeten rekening houden met de reden voor gedeeltelijke recept invullen op het recept.

een facsimile-recept kan naar een apotheek worden gestuurd om te vullen. Als dit wordt gedaan om het vullen te versnellen, moet een ondertekend recept worden gebracht door de patiënt. Als dit als noodvoorziening wordt gedaan, moet de voorschrijver binnen 7 dagen een dekking bieden. Een dekking is niet nodig als het recept is voor gebruik in thuisinfusie, in een LTCF, of voor hospice zorg, zoals gecertificeerd onder Medicare onder Titel XVII. schema II mag niet worden overgedragen of bijgevuld.,

Hydrocodonaansprakelijkheid

hoewel hydrocodonproducten in combinatie net schema II zijn geworden, is hydrocodonmonotherapie (Zohydro) altijd een schema II medicatie geweest.Het oorspronkelijke onderscheid tussen de combinatieformulering en het zuivere geneesmiddel werd om twee redenen gemaakt. Ten eerste werd aangenomen dat als je hydrocodon zou combineren met deze andere medicijnen, de hoeveelheid hydrocodon die nodig zou zijn om een therapeutisch effect te bereiken minder zou zijn, als gevolg van synergie., Acetaminophen of andere ingrediënten zoals ibuprofen zou leiden tot een verminderde dosis nodig voor analgesie, 32 en chlorpheniramine en decongestiva zou leiden tot een lagere dosis nodig voor gebruik als antitussive. Dit kan op zijn beurt leiden tot een verlaagd risico op het ervaren van euforie en kan ook misbruik als gevolg van “ongewenste” bijwerkingen van het adjuvans ontmoedigen.,

de tweede reden dat hydrocodoncombinaties aanvankelijk lager gepland waren, is omdat men geloofde dat de secundaire medicatie, zoals belladonna-alkaloïden, dysfore reacties zou veroorzaken bij hogere doseringen, waardoor het minder aantrekkelijk werd voor misbruik.33 dit kan bij hogere doseringen aanzienlijke en mogelijk gevaarlijke toxiciteiten veroorzaken en zou theoretisch tot minder misbruik of misbruik moeten leiden. Hoewel dit afschrikmiddel kan werken voor iemand die opioïden-naïef is, of iemand die voldoet aan hydrocodon, is het misschien geen afschrikmiddel voor iemand met een geschiedenis van drugsmisbruik., Mensen met een verleden van alcohol, voorschrift, of illegale drug misbruik of misbruik kunnen deze formuleringen gebruiken bij hogere doseringen ondanks de toxiciteiten die secundair aan hun gebruik voorkomen. In feite, wat wordt gedacht dat een “ongewenste” bijwerking voor de legitieme gebruiker zou kunnen zijn heel “wenselijk” voor de misbruiker. In de ervaring van de auteurs hebben sommige misbruikers aangegeven dat ze plezier ontleenden aan de sederende antihistaminica en/of atropine alkaloïden gecombineerd met deze producten.,

in 2009 rapporteerden Wilsey et al dat hydrocodon/paracetamol 30 mg / 975 mg (equivalent aan 3 Norco 10 mg) dezelfde misbruikverplichting had als morfine met verlengde afgifte (er) 15 mg.34 in 2003 meldden Zacny et al geen significant verschil tussen hydrocodon/homatropine 20 mg/6 mg en morfine 40 mg in termen van misbruik aansprakelijkheid.34 beide geneesmiddelen bleken ook vergelijkbare incidenties van de onaangename effecten te hebben., Meer recent toonden Wightman et al aan dat hydrocodon/paracetamol 20 mg / 1000 mg (overeenkomend met het innemen van 2 Lortab 10 mg) een vergelijkbare “likability” – snelheid had als morfine 40 mg.In een ander onderzoek onderzochten Walsh et al. hoge doses hydrocodon, oxycodon en hydromorfon als enkelvoudige middelen.31 de onderzoekers vonden dat er geen significant verschil was in misbruik aansprakelijkheid met hydrocodon 45 mg, oxycodon 40 mg, en hydromorfon 25 mg., Met een misbruik aansprakelijkheid vergelijkbaar met andere schema II medicijnen, het roept de vraag op of hydrocodone goed was gepland in de eerste plaats of als sommige van de schema II medicijnen net zo gemakkelijk kunnen worden behandeld als schema IIIs. Zij concludeerden dat de equianalgetische dosering voor een opioïdenmedicatie geen goede maatstaf is voor de aansprakelijkheid voor misbruik.35

New York State lead the Way

vanaf 23 februari 2013 werden hydrocodoncombinatieproducten in New York State (NYS) gereguleerde stoffen van schema II., Uit gesprekken met collega ‘ s in NYS blijkt dat de verkoop van hydrocodone op dat moment licht gedaald is. Bovendien is een interessant resultaat dat veel patiënten die eerder hydrocodon met acetaminophen ontvingen nu in plaats daarvan codeïne met acetaminophen ontvangen. Deze voorschriften zijn over het algemeen voor meer dan 100 tabletten per maand en hebben meerdere vullingen op hen, die grotendeels ongezien voorafgaand aan de wijziging van het schema was.,

volgens de auteurs heeft deze wet geresulteerd in het vervangen van hydrocodon door een optie die therapeutisch inferieur is vanwege verminderde werkzaamheid, slechter bijwerkingsprofiel, hogere incidentie van geneesmiddelinteracties en grotere toxiciteit. De standaard van zorg suggereert dat verlengde afgifte analgetica worden gebruikt wanneer chronische opioïde therapie vereist is., De plaats voor een medicijn zoals hydrocodone zou daarom het meest in de behandeling van scherpe pijn of incidentele pijn bij chronische patiënten moeten zijn; dit is niet het geval, omdat hydrocodone voorschriften algemeen worden geschreven om maandelijks te worden gevuld. Veel patiënten in NYS nog steeds lijken te ontvangen hun hydrocodon elke maand, alleen nu hebben ze een extra reis naar het kantoor van de arts op te halen het recept, of moeten vertrouwen op de papieren exemplaar recept wordt gemaild ten minste tot het moment dat elektronische bestelling is toegestaan door de federale regelgeving., Het effect van een herschikking van hydrocodon in NYS valt nog te bezien. Misschien zou de federale overheid de resultaten van een retrospectieve analyse kunnen gebruiken die resultaten volgen van het herschikken van hydrocodone in NYS om een meer weloverwogen beslissing te nemen over het veranderen van hydrocodone schedule status op nationaal niveau. Maar voor nu is er geen wetenschappelijk bewijs om de herschikking van hydrocodon te ondersteunen of te betwisten.