Hyperfosfatemie

I. probleem / aandoening.

hyperfosfatemie is een veel voorkomende laboratoriumuitvinding die het gevolg is van een groot aantal verschillende oorzaken. Fosfor wordt aangetroffen in bot, weke delen en in de extracellulaire vloeistof. Intracellulair, is fosfor het substraat voor het maken van samenstellingen zoals adenosinetrifosfaat, of ATP. De gemiddelde persoon neemt ongeveer 800 tot 1.200 mg per dag, en fosfor wordt voornamelijk gewonnen uit voedsel zoals: rood vlees, zuivelproducten, vis, gevogelte en peulvruchten.

normale serumfosforspiegels variëren van 3,0 tot 4.,5 mg per dL, en in de normale proefpersoon wordt het grotendeels geabsorbeerd in de darmen van dieet en de uitscheiding ervan wordt voornamelijk bepaald door de nieren. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is 800mg / day, maar de gemiddelde Amerikaanse consumeert dicht bij 1000-1400mg / day, en ongeveer twee derde van dit wordt uitgescheiden in de urine, de resterende in ontlasting. In de normale werking van de nieren, zal de inname zo hoog als 4.000 mg per dag slechts minimale verhogingen van het serumfosfaat veroorzaken.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?,

de klinische toestand van hyperfosfatemie moet aanvankelijk worden georganiseerd in een van de volgende catagorieën: verhoogde fosforbelasting, verminderde excretie, verhoogde renale reabsorptie van fosfor en pseudohyperfosfatemie.

verhoogde fosforbelasting

hyperfosfatemie als gevolg van verhoogde fosforbelasting treedt op onder aandoeningen als tumorlysissyndroom, rabdomyolyse, lactaatacidose en inname van een hoog fosforhoudend product (aangetroffen in laxeermiddelen).,

verminderde fosforexcretie

hyperfosfatemie kan ook het gevolg zijn van acuut of chronisch nierfalen, waarbij de vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) het gefilterde en in de niertubulus uitgescheiden fosfor zal verminderen. In een normaal nefron wordt ongeveer 70-80% van het gefilterde fosfor opnieuw geabsorbeerd in de proximale tubulus; het resterende fosfor (20-30%) wordt opnieuw geabsorbeerd in de distale tubulus. In aanwezigheid van hyperfosfatemie reageren de nieren vrij snel, zodat aanhoudende verhoogde fosforspiegels niet worden gezien zonder nierziekte.,

verhoogde fosforreabsorptie

verhoogde renale reabsorptie geeft aanleiding tot hyperfosfatemie en treedt op onder omstandigheden zoals hypoparathyreoïdie, hyperthyreoïdie, acromegalie, gebruik van bisfosfonaten, vitamine D-toxiciteit, tumoralcalcinose en andere aandoeningen.

Pseudohyperfosfatemie

ten slotte kan pseudohyperfosfatemie een oorzaak zijn voor een onechte verhoging van fosfor, en treedt op wanneer bloedmonsters worden gehemolyiseerd of in omstandigheden zoals hyperlipidemie, hyperbilirubinemie, dysproteïnemie en hemolyse.

B., Beschrijf een diagnostische benadering / methode voor de patiënt met dit probleem

de diagnose van hyperfosfatemie wordt gesteld op basis van laboratoriumgegevens. Een serumfosforgehalte van meer dan 4,5 mg per dL duidt op een verhoging boven een normale waarde. Het is altijd belangrijk om rekening te houden met zowel de GFR als de serumcalciumspiegel van de patiënt. Door dit te doen, wordt snel bewijs verkregen om te ondersteunen of nierfalen of hypoparathyreoïdie een rol kan spelen.,

daarnaast blijft het belangrijk om het metabole panal van de patiënt te herzien, waarbij bijzondere aandacht moet worden besteed aan het serumbicarbonaat van de patiënt, de berekende anion gap, transaminase en urineanalyse. Als hyperthyreoïdie wordt vermoed, is het dan verstandig om follow-up met een schildklier stimulerend hormoon (TSH) en vrije T4-spiegel. Serum geïoniseerde calciumspiegels en een intact parathyroïdhormoon (PTH) moeten worden gevraagd als de diagnose van hypoparathyroïdie in twijfel wordt getrokken. Deze laboratoriumwaarden zullen helpen bij het bepalen van de onderliggende pathofysiologische reden voor de hyperfosfatemie.,

historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.

bij het beoordelen van de patiënt op hyperfosfatemie, een diagnose gebaseerd op laboratoriumgegevens, blijft het belangrijk om de laboratoriumgegevens in de context van de patiënt te passen. Vragen moeten worden gericht op de vraag of de patiënt een geschiedenis van chronische nierziekte heeft gehad en vragen over uremische sxs (gewichtsverlies, verminderde eetlust, misselijkheid, vermoeidheid, gegeneraliseerde malaise).,

men moet vragen naar eerder gediagnosticeerde botaandoeningen of symptomen die kunnen wijzen op de onderliggende aandoening, zoals botpijn, verandering in ringgrootte/hoedgrootte, wervelfracturen of andere lange botfracturen. Vragen over schildklieraandoeningen zijn onder meer vragen over gewichtsverlies, ongewoon warm gevoel, meer energie, haar-en huidveranderingen, enz. Het is belangrijk om te vragen naar alle eerdere of huidige maligniteiten of chemotherapeutische regimes die onlangs zijn gebruikt.,

bepaalde geneesmiddelen zoals vitamine D, bisfosfonaten en preparaten van het colon kunnen leiden tot hyperfosfatemie, daarom wordt aanbevolen om specifiek te vragen naar de behandeling van osteoporose of botfracturen, evenals recent gebruik van klysma ‘ s en Colon purgatieven. Ook is het belangrijk om de patiënt te vragen naar risicofactoren voor rabdomyolyse – langdurige immobiliteit, recent trauma of crush type verwondingen en brandwonden, hoewel dit meestal direct beschikbare informatie.

fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.,

afhankelijk van de etiologie van de hyperfosfatemie kan er bij lichamelijk onderzoek zeer weinig zijn dat nuttig is om te wijzen op de onderliggende aandoening die leidt tot verhoogde fosfaatspiegels. De arts moet een grondig huid-en weke delen onderzoek uit te voeren, evalueren voor bewijs van trauma dat kan leiden tot weke delen en spier letsel en op zijn beurt, rhabdomyolyse.

men moet ook palperen over lange botten en botachtige prominenties om te evalueren voor “botpijn” die een rode vlag kan zijn voor maligniteit toestanden., Samen met het beoordelen van botpijn, moet men veel aandacht besteden aan subtiele bewijs voor vergrote handen, frontale baas die aanwezig kan zijn met acromegalics. Men moet de huid zorgvuldig onderzoeken op tekenen van renale “vorst” of calciumafzetting van het zachte weefsel van chronisch verhoogde calcium-fosfor product. Ook wordt een onderzoek van de schildklier aanbevolen.

laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.,

Het is nuttig om eerst te proberen te catagoriseren waarom het serumfosforgehalte verhoogd is met een paar biochemische markers en vervolgens meer tests te laten uitvoeren om elke diagnose te bevestigen. De makkelijkste manier om dit te doen is om breed te kijken naar zeer fundamentele tests – rekening houdend met de klachten van uw patiënt en het verleden medische geschiedenis en medicijnen.

laboratoriumgegevens die nuttig kunnen zijn: serumcalciumspiegels, bloedureumstikstof (BUN), Creatinine, intact PTH, Leverfunctiestudies, schildklierstimulerend hormoon, urineanalyse, urine myoglobine, creatinekinase, PTHrP, lipiden, 1,25-Oh-VitD.,

Het is zeker nuttig om naar alle beschikbare gewone films te kijken voor bewijs van lytische botlaesies of bewijs van de ziekte van Paget.

C. Criteria voor de diagnose van elke diagnose in de bovenstaande methode.

Basistesten omvatten het zoeken naar nierfalen met Bun/Cr ratio ‘ s, het beoordelen van de PTH-calcium-fosfor as door te kijken naar de serumcalcium of geïoniseerde calciumspiegels., Als het calcium laag is, moet men een intact PTH controleren om hypoparathyreoïdie (laag serumcalcium en laag iPTH) van pseudohypoparathyreoïdie en chronische nierziekte (CKD – laag serumcalcium en hoog iPTH) te helpen bepalen.

als de diagnose pseudohypoparathyreoïdie ondersteunt, moet men er eerst voor zorgen dat het bloedmonster niet werd gehemolyiseerd (herhaal fosfor indien het bloed was gehemolyiseerd), en overwegen om serumlipiden en leverfunctietests (LFTs) te controleren op dysproteïnemie en hyperbilirubinemie., Als het calcium is verhoogd(in aanwezigheid van hyperfosfatemie), moet men sturen 1,25-(OH)vitamine D, die zou worden verhoogd in vitamine D intoxicatie en granulomateuze ziekte.

indien rabdomyolyse wordt overwogen, controle van een urineonderzoek op de aanwezigheid van bloed in het midden van een bijna-afwezigheid of een disproportioneel laag aantal rode bloedcellen (RBC). Een serum CPK en urine myoglobine zal helpen de diagnose te bevestigen., Leverfunctietests met een toename van globulinefractie ondersteunen een diagnose van dysproteïnemie of maligniteit toestanden, en een geïsoleerde verhoogde alkalische fosfatase kan wijzen op een infiltratief proces in het beenmerg – als het niet afkomstig is van het hepatobiliaire systeem.

als er bewijs is dat de hyperfosfatemie het gevolg is van een verhoogde botomzetting, dan zijn schildklierstudies (TSH) geïndiceerd, evenals een röntgenfoto van de thorax/schedel om de diagnose van de botziekte van Paget te ondersteunen., Ook, kan een parathyroid-verwant-peptide nuttig zijn als de laboratoria schijnen te suggereren dat het proces van verhoogde beenomzet met een lage intacte PTH, opgeheven serumcalcium en opgeheven serumfosfor is.

D. te veel gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

geen

III. behandeling terwijl het diagnostische proces vordert

dient de behandeling te worden onderverdeeld in de acute en chronische fase van de behandeling., De acute fase die gericht is op de snelle reductie van serumfosforspiegels op korte termijn, terwijl het aanpakken van de langdurige behandeling de onderliggende etiologie van hyperfosfatemie zou moeten behandelen.

het acute probleem is symptomatische hyperfosfatemie als gevolg van de effecten ervan op serumcalcium, PTH en weke delen.

Dit treedt meestal op als de verhoging van fosfor zeer abrupt is en kan leiden tot symptomatische hypocalciëmie gekenmerkt door tentanie, QTc-verlenging en zelfs epileptische aanvallen., Wanneer het calcium-fosforproduct 60 mg 2 per dL2 nadert, kan er neerslag van calcium-fosfaatzouten optreden. Zodra het product 70 mg 2 per dL2 overschrijdt, is metastatische calcificatie waarschijnlijk, en komt vaak voor in het hart, de bloedvaten, de longen, de nieren, het maagslijmvlies en het hoornvlies.

Het doel van de behandeling van symptomatische hyperfosfatemie dient gericht te zijn op geforceerde diurese., Normale zoutinfusie is de eerste behandeling van keuze om het volume uit te breiden en het vermogen van de proximale tubulus om de gefilterde belasting van fosfor te reabsorberen te verminderen, evenals het volume in de distale tubulus te verhogen, opnieuw de reabsorptie te beperken en fosfaturie te bevorderen. Lisdiuretica kunnen worden gebruikt voor krachtige diurese in combinatie met voortdurende IV vloeistof hydratatie zodra volume expansie voldoende is bereikt. Dit kan echter ook tijdelijk verergeren de hypocalciëmie met geforceerde diurese, die moet worden gecontroleerd en vervangen.,

indien er een abrupte verhoging van de fosforspiegels optreedt in de setting van nierfalen, kan hemodialyse noodzakelijk zijn, hoewel de effecten van voorbijgaande aard zijn gezien de equilibratie van intracellulaire en extracellulaire opslag, die onmiddellijk na het staken van de dialyse zal volgen.

wanneer de nierfunctie intact is, zal het managen van hyperfosfatemie met intravasculaire volumeuitzetting en diurese resulteren in het verdwijnen van de hyperfosfatemische toestand binnen 6-12 uur., Daarom, voor veel van de voorwaarden die tot hyperfosfatemie leiden, zal de snelle erkenning, het stoppen van beledigende agenten en parenterale vloeistoffen met gedwongen diurese hoofdzakelijk de behandeling zijn.

in de context van chronische nierziekte zal het beperken van fosfor in de voeding tot 600-900mg per dag bij patiënten met sCr van meer dan 30ml/minuut helpen om de normale niveaus van SFO ‘ s te handhaven. Het doel van de therapie moet zijn gericht op het proberen om een bijna normaal calcium-fosfor product te houden (normaal is 40mg2 per dL2). Zodra de GFR minder dan 25 ml/min is, zijn fosforbinders nodig., Fosfaatbinders moeten tijdens de maaltijd worden ingenomen om verdere absorptie van fosfor uit het dieet te stoppen.

calciumcarbonaat of calciumacetaat binden beide voedingsfosfaat in de darm, waardoor de absorptie in de onoplosbare vorm van calciumfosfaat wordt belemmerd. Calcium kan bovendien worden geabsorbeerd, wat kan helpen om PTH-spiegels te verlagen, maar kan ook leiden tot hypercalciëmie wanneer een patiënt gelijktijdig een vitamine D-metaboliet ontvangt.

bij patiënten met hypercalciëmie dient een niet-absorbeerbare verbinding zoals sevelamer te worden gebruikt., Vitamine D-deficiëntie moet ook worden gecorrigeerd om secundaire hyperparathyreoïdie en de effecten ervan op het skelet te helpen verminderen. Calcitriol mag echter niet worden gegeven, tenzij de hyperfosfatemie is gecorrigeerd, omdat het de absorptie van intestinale fosfaat zal verhogen.

bij patiënten met tumorale calcinose is beperking van de intestinale absorptie van fosfor samen met fosfaatbinders doorgaans de voorkeursbehandeling.

B., Gemeenschappelijke valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem

een van de meest voorkomende valkuilen bij de behandeling van hyperfosfatemie is in de eerste plaats het herkennen van de aandoening en het niet negeren van de verhoging van fosfor. Vaak, dit kan een subtiele aanwijzing voor onderliggende problemen en garandeert een work-up. Ook, gezien de prevelance van nierfalen, gewoon de nieren de schuld geven voor de verhoogde fosfor is een andere gemeenschappelijke valkuil.

een grondig onderzoek van de hyperfosfatemie moet worden uitgevoerd, om een onderliggend proces niet te missen.,

een andere veel voorkomende fout bij patiënten met hyperfosfatemie secundair aan CKD is simpelweg dat patiënten vergeten hun fosfaatbinders met voedsel in te nemen. Deze medicijnen, hetzij in de vorm van calciumzouten of niet-absorbeerbare verbindingen, moeten vóór alle maaltijden worden ingenomen naast snacks die hoog in fosfor zijn. Het is absoluut noodzakelijk ervoor te zorgen dat dit gebeurt.

alle patiënten die een behandeling voor hyperfosfatemie ondergaan, in het bijzonder patiënten met ernstig verhoogde spiegels, moeten worden gecontroleerd op hypocalcemische effecten., Hypocalciëmie kan verergeren als het fosforgehalte in de acute fase wordt verlaagd, wat ook het calcium kan verlagen tot niveaus die de QTc verlengen, tetanie veroorzaken of verergeren. Op korte termijn kan het nodig zijn het serumcalcium te corrigeren.

Wat is het bewijs?

Admacewicz, M, Bearelly, D, Porat, G. “Mechanism of Action and Toxicities of Purgatives Used for Colonoscopy Preparation”. Expert Opin Drug Metab Toxicol. vol. 7. 2011. PP. 89-101.

Grosman, RA, Hamilton, RW, Morse, BM. “Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure”. N Engl J MEd.. 1974. PP. 291-807.,

“clinical practice guidelines for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)”. Nier Int. vol. 76. 2009. pp. S1

Larner, AJ. “Pseudohyperphosphatemia”. Clin Biochem. vol. 28. 1995. PP 391

Moe, S. “Disorders Involving Calcium, fosfor, and Magnesium”. Prim Care. vol. 32. 2008. pp. 215-vi.

Murer, H. ” Homer Smith Award. Cellulaire mechanismen in proximale tubulaire Pi reabsorptie: enkele antwoorden en meer vragen”. J Am Soc Nephrol. vol. 2. 1992. pp., 1649

O ‘ Connor, LR, Klein, KL, Bethune, JE. “Hyperfosfatemie bij lactaatacidose”. N Engl J Med. vol. 297. 1977. PP. 707

Yu, GC, Lee, DB. “Clinical Disorders of fosfor Metabolism”. West J Med. vol. 147. 1987. blz. 569-76.