Hypoparathyreoïdie | Below Zero

hypoparathyreoïdie

I. Wat moet elke arts weten.

primaire hypoparathyreoïdie is een veel voorkomende oorzaak van hypocalciëmie. Parathyroïd hormoon (PTH) secretie is van cruciaal belang voor de mobilisatie van calcium uit het bot, reabsorptie van calcium in de nieren en intestinale absorptie van calcium (door het stimulerende effect op 1 Alfa-hydroxylase activiteit in de nieren).

primaire hypoparathyreoïdie kan erfelijk of verworven zijn., Genetische aandoeningen, zoals het syndroom van DiGeorge, familiaire hypoparathyreoïdie en andere zeldzame aandoeningen worden alleen vermoed met een grondige geschiedenis. De meest voorkomende vormen van hypoparathyreoïdie optreden als gevolg van verwijdering of vernietiging van bijschildklierweefsel.

Dit kan optreden door chirurgische verwijdering of beschadiging, auto-immuunprocessen (geïsoleerd of een deel van een syndroom), metastatische infiltratie, amyloïdose of afzetting van zware metalen (bijv. ijzer of koper). Tot slot is magnesium cruciaal voor PTH-secretie en receptoractivering., Daarom kan magnesiumdeficiëntie of-overmaat leiden tot functionele hypoparathyreoïdie.

secundaire hypoparathyreoïdie wordt gediagnosticeerd wanneer serum-PTH laag is als reactie op een hoog serumcalcium.

Pseudohypoparathyreoïdie omvat een heterogene groep van genetische aandoeningen waarbij mutaties in het PTH-receptorsysteem betrokken zijn. Het wordt gekenmerkt door ongevoeligheid voor de biologische activiteit van PTH (PTH weerstand) met resulterende laag calcium, hoog fosfaat, en hoog serum PTH.,

de best begrepen vorm is Type 1a en gaat gepaard met een constellatie van skeletafwijkingen en ontwikkelingsstoornissen bekend als Albright Hereditaire osteodystrofie (AHO). Type 1b heeft geen kenmerken van AHO. Zowel Type 1a als type 1b worden veroorzaakt door mutaties in hetzelfde gen (GNAS). Type 2 komt minder vaak voor dan type 1a of b en kan worden geërfd of sporadisch. Het mechanisme is onbekend.II. diagnostische bevestiging: weet u zeker dat uw patiënt hypoparathyreoïdie heeft?

primaire hypoparathyreoïdie wordt gedefinieerd door een lage serum PTH en een lage calciumspiegel., Secundaire hypoparathyreoïdie wordt gedefinieerd door een lage serum PTH en een verhoogde calciumspiegel.

Pseudohypoparathyreoïdie dient te worden gediagnosticeerd in overleg met een endocrinoloog. Het wordt gekenmerkt door ongevoeligheid voor de biologische activiteit van PTH (PTH weerstand) met resulterende laag calcium, hoog fosfaat, en hoog serum PTH. Om een diagnose te stellen, moet de skeletale en renale respons op PTH worden beoordeeld. Dit vereist een meting van veranderingen in fosfor, calcium, cyclisch adenosine monofosfaat (cAMP), en calcitriol in reactie op toediening van biosynthetische PTH.

A., Voorgeschiedenis deel I: patroonherkenning:

een grondige patiënten – en familiegeschiedenis is van cruciaal belang voor het bepalen van de oorzaak van hypocalciëmie en primaire hypoparathyreoïdie. Hypocalciëmie kan leiden tot ernstige cardiale en respiratoire collaps, of het kan volledig asymptomatisch zijn. De klinische presentatie zal afhankelijk zijn van de onderliggende etiologie van de primaire hypoparathyreoïdie en de mate/snelheid van daling van het calcium.

secundaire hypoparathyreoïdie zal gepaard gaan met hypercalciëmie waarbij de presentatie afhankelijk is van de onderliggende etiologie.,

Pseudohypoparathyreoïdie dient te worden onderscheiden van vitamine D-deficiëntie die een vergelijkbaar biochemisch profiel kan hebben. De karakteristieke bevindingen van AHO zullen aanwezig zijn als type 1a de onderliggende etiologie is.

algemene voorgeschiedenis van primaire hypoparathyreoïdie:

is er een familiegeschiedenis van hypocalciëmie die wijst op een genetische aandoening?
Is er een voorgeschiedenis van nekchirurgie?
zijn er aanwijzingen voor andere auto-immune endocrinopathieën? (bijv., vitiligo of bijnierschorsinsufficiëntie)
zijn er kenmerken die immunodeficiëntie suggereren? (bijv. recidiverende infecties of candidiasis)
Is er een voorgeschiedenis van congenitale afwijkingen? (zie syndroom van DiGeorge).
wordt hypomagnesiëmie vermoed?
is er parenterale toediening van magnesium of chronisch nierfalen geweest die hypermagnesiëmie waarschijnlijk zouden maken?
veroorzaakt hemochromatose of transfusieafhankelijke thalassemie ijzerinfiltratie in de bijschildklier?,
is koperinfiltratie van de bijschildklier waarschijnlijk bij de ziekte van Wilson?
Is amyloïdose mogelijk?
Is gemetastaseerde kanker mogelijk?

B. voorgeschiedenis deel 2: prevalentie:

secundaire hypoparathyreoïdie treedt op in de setting van hypercalciëmie (zie tabel I).

primaire hypoparathyreoïdie: Diagnoses en risicofactoren.,

Pseudohypoparathyroïdie is een heterogene groep van aandoeningen met een vergelijkbaar biochemisch profiel (hypocalciëmie, hyperfosfatemie en verhoogde PTH-spiegels). Type 1a heeft klinische kenmerken van Albright erfelijke osteodystrofie (AHO) met een autosomaal dominant overervingspatroon. Type 1b heeft geen kenmerken van AHO. Zowel Type 1a als type 1b worden veroorzaakt door mutaties in hetzelfde gen (GNAS). Type 2 komt minder vaak voor dan type 1a of b en kan worden geërfd of sporadisch. Het mechanisme is onbekend.

C., Geschiedenis deel 3: Concurrerende diagnoses die hypoparathyreoïdie kunnen nabootsen.

primaire hypoparathyreoïdie dient te worden onderscheiden van andere oorzaken van hypocalciëmie en pseudohypoparathyreoïdie door het vinden van een lage serum PTH-spiegel.

secundaire hypoparathyreoïdie wordt afzonderlijk besproken in de rubriek hypercalciëmie.

Pseudohypoparathyreoïdie dient te worden onderscheiden van vitamine D-deficiëntie die een vergelijkbaar biochemisch profiel kan hebben (hypocalciëmie, hyperfosfatemie en verhoogde PTH-spiegels)., Het is vermeldenswaard dat vitamine D deficiëntie meestal een laag fosfaatgehalte (evenals hoge PTH en lage calcium), maar het kan worden verhoogd als gevolg van dieet of dagelijkse variaties.

D. resultaten van lichamelijk onderzoek.

de fysieke examenbevindingen van hypocalciëmie en hypercalciëmie worden elders beschreven. Vergeet niet dat de ernst van de symptomen en tekenen zal afhangen van het niveau van calcium en de snelheid van verandering.,

Extra belangrijk examen bevindingen zijn:

de Aanwezigheid van of het ontbreken van een chirurgisch litteken op de nek
Candidiasis (immunosuppressie)
Vitiligo (auto-immuunziekte)
Tekenen van leverziekte (hemochromatose, de ziekte van Wilson)
Eigenschappen van aangeboren afwijkingen of groeiachterstand

Wat laboratoriumonderzoek (indien van toepassing) dienen te worden besteld voor het vaststellen van de diagnose? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?,

een diagnose van primaire hypoparathyreoïdie wordt gewoonlijk gesteld wanneer een patiënt wordt beoordeeld op hypocalciëmie. De belangrijkste laboratoriumtesten omvatten: geïoniseerd of aangepast calcium, serum PTH, serumfosfaat, 25 hydroxyvitamine D niveau, beoordeling van de nierfunctie, en een magnesium niveau.

primaire hypoparathyreoïdie wordt gedefinieerd door een lage serum PTH en een lage calciumspiegel. Serumfosfaatspiegels zijn doorgaans verhoogd.

secundaire hypoparathyreoïdie wordt gedefinieerd door een lage serum PTH en een verhoogde calciumspiegel.,

Pseudohypoparathyreoïdie dient te worden gediagnosticeerd in overleg met een endocrinoloog. Het wordt gekenmerkt door ongevoeligheid voor de biologische activiteit van PTH (PTH weerstand) met resulterende laag calcium, hoog fosfaat, en hoog serum PTH. Om een diagnose te stellen, moet de skeletale en renale respons op PTH worden beoordeeld. Dit vereist een meting van veranderingen in fosfor, calcium, cAMP, en calcitriol in reactie op toediening van biosynthetische PTH.

welke beeldvormingsstudies (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?,

Er zijn geen radiografische studies nodig om een diagnose van primaire hypoparathyreoïdie te stellen. Bepaalde genetische wanorde, zoals het syndroom van DiGeorge kan kenmerkende bevindingen op beeldvorming hebben.

geschikte beeldvorming in de setting van secundaire hypoparathyreoïdie is afhankelijk van de onderliggende etiologie van de hypercalciëmie.

Pseudohypoparathyroïdie met bevindingen van Albright Hereditaire osteodystrofie (AHO) zal karakteristieke fysieke kenmerken en radiografische bevindingen hebben.

F. diagnostische tests die in verband met deze diagnose te veel zijn gebruikt of verloren zijn gegaan.,

meting van 1,25 dihydroxyvitamine D-spiegels is over het algemeen niet nuttig bij het opwerken van hypocalciëmie of hypoparathyreoïdie.
serumfosforspiegels kunnen nuttig zijn wanneer hypoparathyreoïdie of pseudohypoparathyreoïdie wordt vermoed. Echter, de dagelijkse en dieetvariabiliteit in serumspiegels kan af en toe het beeld in de initiële evaluatie van hypocalciëmie verwarren.
24 uur collecties van urinaire calcium, magnesium en creatinine kunnen nuttig zijn bij de evaluatie van hypoparathyreoïdie., Echter, deze moeten niet worden opgenomen in de eerste tests en waarschijnlijk besteld onder leiding van een endocrinoloog of nefroloog.
Pseudohypoparathyroïdie dient te worden gediagnosticeerd in overleg met een endocrinoloog. Om een diagnose te stellen, moet de skeletale en renale respons op PTH worden beoordeeld. Dit vereist een meting van veranderingen in fosfor, calcium, cAMP, en calcitriol in reactie op toediening van biosynthetische PTH.,
gespecialiseerde tests, zoals genetische sequencing, moeten worden besteld onder leiding van een endocrinoloog of geneticus.

III.standaardbeheer.

de behandeling van hypocalciëmie en hypercalciëmie wordt elders beschreven. Over het algemeen wordt het doel van de therapie bepaald door het niveau van calcium en de ernst van de symptomen.

A. onmiddellijk Beheer.

in de setting van hypocalciëmie dienen ernstige symptomen te worden behandeld met intraveneus (IV) calcium, ongeacht de mate van afname in serumcalcium.,

met ernstige symptomen (zoals volumeoverbelasting, epileptische activiteit, bronchospasme, laryngospasme of veranderde mentale toestand) zorg ervoor dat u een elektrocardiografie (EKG) krijgt en plaats de patiënt op telemetrie. Ondersteuning voor de hemodynamica van de patiënt indien nodig.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor het Management.

De behandeling dient te worden geleid door de serumcalciumspiegel en de tekenen/symptomen die hebben geleid tot de diagnose hypocalciëmie of hypercalciëmie.,

bijvoorbeeld, als er bewijs is van neuromusculaire prikkelbaarheid op vertoon van een positief teken van Trousseau, zou het waardevol zijn om te zorgen voor stopzetting van de behandeling.

C. laboratoriumtests om de respons op en aanpassingen in het Management te controleren.

parenteraal calcium zal de serumcalciumspiegel slechts tijdelijk verhogen. Een continue infusie is vaak vereist. De behandeling dient te worden gecontroleerd met seriële serumcalciumspiegels totdat de symptomen verdwenen zijn en de waarden binnen het referentiebereik liggen.,
aanvankelijk dienen de serumcalciumspiegels elke 1-2 uur te worden verkregen terwijl de infusie wordt aangepast en vervolgens elke 4-6 uur om de stabiliteit te garanderen. Orale calcium kan gelijktijdig worden gestart, als de patiënt in staat is om oraal te verdragen. De calciuminfusie dient gedurende 24-48 uur langzaam te worden afgebouwd, afhankelijk van de ernst van de presentatie van de patiënt en de duur van de aanhoudende symptomen.
indien een Qt-afwijking op vertoon werd ontdekt, dient de patiënt op telemetrie met seriële EKG ‘ s te worden geplaatst, totdat de verdwijning is aangetoond.,
Er is geen waarde in het verkrijgen van seriële fosfaatspiegels in de acute setting, maar dit is belangrijk voor langetermijnbeheer.

D. langetermijnbeheer.

primaire hypoparathyreoïdie

overleg met een endocrinoloog is gerechtvaardigd. Endocrinoloog overleg is vereist als het gebruik van recombinant humaan PTH wordt beschouwd als gebruik van dit product vereist speciale certificering met de Food and Drug Administration (FDA) voorafgaand aan het voorschrijven.
initiële behandeling is met calcium-en vitamine D-supplementen.,
calciumsuppletie dient te worden toegediend in een vorm en dosis die zijn afgestemd op de behoeften van de patiënt (bijv. calciumacetaat bij chronische nierziekte of calciumcitraat bij patiënten met achloorhydrie).
vitamine D-suppletie is essentieel, maar gebruik geen vitamine D2 of D3. Calcitriol moet worden toegediend onder leiding van een endocrinoloog. Een typische aanvangsdosis is 0,5 microgram (mcg) calcitriol, waarbij de dosering elke 4-7 dagen wordt verhoogd tot het serumcalcium in het onderste deel van het referentiebereik ligt.
vitamine D-intoxicatie (d.w.z., hypercalciëmie en hypercalciurie) dienen te worden vermeden. De toevoeging van een thiazidediureticum kan helpen de hypercalciurie te beperken. Een thiazidediureticum wordt gewoonlijk gestart nadat calcium in de urine is verkregen en nadert de 250 milligram (mg)/24 uur.
hyperfosfatemie dient te worden vermeden. De patiënt moet worden geïnstrueerd op een laag fosforhoudend dieet (d.w.z., limit coladranken, zuivel, vlees, en eieren).
Recombinant humaan PTH is beschikbaar voor gebruik, maar wordt vaak beschouwd als tweedelijnstherapie vanwege kosten en veiligheid op lange termijn is niet volledig vastgesteld., Recombinant PTH bleek werkzaam te zijn bij het handhaven van de calciumspiegels in serum en urine en bij het verlagen van de totale dagelijkse dosis van de benodigde calciumsuppletie. Er zijn twee vormen bestudeerd, PTH 1-34 en PTH 1-84. PTH 1-84 is beschikbaar in de Verenigde Staten via het risico evaluatie en mitigatie strategie (Rems) programma.
serumcalcium -, fosfor-en creatininespiegels dienen serieel te worden gecontroleerd. Deze dienen in het begin wekelijks tot maandelijks te worden geëvalueerd om dosisaanpassingen mogelijk te maken. Zodra de doses stabiel zijn, moeten de waarden tweemaal per jaar worden verkregen., Urinaire calcium-en creatininespiegels worden ook tweemaal per jaar gecontroleerd om te controleren op hypercalciurie. Het gewenste calciumgehalte in de urine is lager dan 300 mg.
De Doelen van de therapie zijn symptoombeheersing en een gecorrigeerd calcium of geïoniseerd calcium dat zich aan de onderzijde van het normale bereik bevindt, met een calcium-fosforproduct van minder dan 55.
jaarlijks oftalmologisch onderzoek wordt aanbevolen om de vorming van cataract te controleren.

secundaire hypoparathyreoïdie

De uiteindelijke behandeling is afhankelijk van de onderliggende etiologie.,

Pseudohypoparathyreoïdie

de initiële en langetermijnbehandeling is identiek aan primaire hypoparathyreoïdie. Calciumspiegels moeten binnen het referentiebereik worden gehouden om PTH-spiegels tot normaal te onderdrukken en hypercalciurie te vermijden.

E. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling

het niet vroegtijdig raadplegen van endocrinologie wanneer hypoparathyreoïdie wordt vermoed of gediagnosticeerd.

gebrek aan adequate monitoring om recidief, morbiditeit of mortaliteit te voorkomen.,

gebrek aan erkenning van de klinische gevolgen van hypercalciurie na het starten van de behandeling (d.w.z. nefrocalcinose, nefrolithiase, bijnierfalen).

Calcitriol: 0,25-2 mcg oraal of intraveneus onder leiding van een endocrinoloog.
calciumacetaat: begin met 2 tabletten/capsules oraal bij elke maaltijd.
calciumchloride: gebruik een centrale lijn. Calciumgluconaat heeft de voorkeur. 500-1000 mg langzaam I. V. elke 1-3 dagen.
calciumgluconaat: 10% (1000 mg / 10 milliliter (ml), 4.,65 milli-equivalent /10ml) – 10ml gedurende 10 minuten intraveneus in symptomatische hypocalciëmie. Een continue infusie van calciumgluconaat kan noodzakelijk zijn. Het moet worden geïnfundeerd met een snelheid van 50 ml/uur met de verwachting dat een 10 ml/kilogram (kg) oplossing het serumcalcium gedurende 4-6 uur met 0,3-0,5 millimeter (mmol) / liter zal verhogen.
calciumcarbonaat of citraat: 1-2 gram (g) elementair calcium per dag of meer, oraal bij de maaltijd, 2-4 maal per dag verdeeld.,
Ergocalciferol (vitamine D2) of cholecalciferol (vitamine D3), ernstige deficiëntie: niet geschikt voor gebruik bij hypoparathyreoïdie. Gebruik in plaats daarvan calcitriol.
magnesiumsulfaat: 1 g 20% oplossing intramusculair (IM) om de 6 uur voor 4 doses of 2 gram I.V. gedurende 1 uur. Kan herhaalde doses of meer agressieve vervanging afhankelijk van de ernst van de hypomagnesiëmie.

IV. Management met comorbiditeiten

geen verandering in de initiële standaard management., Overweeg vroegtijdige verwijzing naar nefrologie zodra de behandeling wordt gestart gezien de resulterende hypercalciurie en verslechtering van de nierfunctie. Beschouw calciumacetaat als de orale calcium van keuze.