atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende klinisch significante aritmie, met een algemene prevalentie van ongeveer 1% in de algemene populatie.1 een geschatte 2,3 miljoen volwassenen in de VS hebben AF, en dit aantal zal naar verwachting toenemen tot 5,6 miljoen tegen 2050.1 de meest klinisch belangrijke complicatie van AF ligt in het risico op cardiale trombusvorming en systemische embolie., Dienovereenkomstig is aangetoond dat AF een krachtige onafhankelijke risicofactor is voor embolische beroertes.2 niet-valvulaire AF verhoogt het risico op beroerte met bijna vijfvoudig.2 het risico op beroerte varieert echter sterk, variërend van 1% tot 15% per jaar 3 en is sterk afhankelijk van de aanwezigheid van andere naast elkaar bestaande risicofactoren. Het identificeren van AF-patiënten met een risico op een beroerte heeft belangrijke therapeutische en prognostische implicaties., Tromboprofylaxe met anticoagulantia en bloedplaatjesaggregatieremmers kan het risico op beroerte verminderen bij adequaat geselecteerde patiënten met AF,4, maar brengt een verhoogd risico op bloedingen met zich mee en kan veranderingen in levensstijl, zoals veranderingen in het dieet, en frequente controle vereisen als warfarine wordt gebruikt. Om de risico ‘ s en voordelen van tromboprofylaxe in evenwicht te brengen, hebben AF-patiënten met een zeer laag risico op een beroerte gewoonlijk geen therapie nodig. Degenen met een laag tot matig risico kunnen worden behandeld met trombocytenremmende therapie of anticoagulatie, terwijl degenen met een matig of hoog risico over het algemeen profylactische anticoagulatie vereisen., Naast het identificeren van risicofactoren voor beroerte bij AF-patiënten, zijn verschillende schema ‘ s ontwikkeld om patiënten in risicogroepen te stratificeren om klinische besluitvorming te vergemakkelijken.
Dit artikel bespreekt de risicofactoren voor beroerte bij patiënten met AF, en risicostratificatieschema ‘ s die kunnen worden gebruikt om patiënten met een risico op beroerte van AF te identificeren.
klinische risicofactoren voor beroerte
in de volgende rubrieken worden geïdentificeerde klinische factoren besproken die geassocieerd zijn met een significant verhoogd risico op beroerte bij patiënten met AF.,
leeftijd
toenemende leeftijd is een sterke onafhankelijke risicofactor voor beroerte bij AF-patiënten.5-8 in een analyse van patiënten met ‘eenzame AF’ (d.w.z. geen andere risicofactoren, waaronder geen eerdere beroerte, transient ischemic attack, hypertensie, decompensatio cordis, diabetes, angina of MI), was het jaarlijkse percentage beroerte 0% bij patiënten in de leeftijd van <60 jaar, 1,6% bij patiënten in de leeftijd van 60-69, 2,1% bij patiënten in de leeftijd van 70-79, en 3% bij patiënten in de leeftijd van >80 jaar.,In een systematische beoordeling van 18 studies die risicofactoren voor beroerte bij AF-patiënten onderzochten, vonden acht van 13 studies die leeftijd beschouwden een toenemende leeftijd als een significante risicofactor voor beroerte.In een gepoolde analyse van onderzoeken waarin onafhankelijke risicofactoren voor beroerte werden onderzocht, was oudere leeftijd een consistente onafhankelijke risicofactor voor beroerte, resulterend in een 1,5-voudige toename van het risico per decennium.
geslacht
vrouwelijk geslacht is een onafhankelijke risicofactor voor beroerte in verschillende onderzoeken met AF-patiënten.,6,7,10-12 in het systematische overzicht van 18 studies die in de vorige paragraaf werden beschreven, was het vrouwelijk geslacht een significante risicofactor in vijf van de 10 onderzoeken waarin het geslacht werd overwogen.9 van nota, toonde één van de vijf proeven aan dat deze significante associatie slechts in die met aanhoudende AF, maar niet paroxysmal AF werd gehandhaafd. Voorts toonde één van de 10 studies die geslacht beschouwden mannelijk geslacht om een significante risicofactor voor beroerte slechts in die met paroxysmal AF te zijn.,
Open in nieuw tabblad
Open ppt
Open in nieuw tabblad
Open ppt
eerdere beroerte of TIA aantoonbaar de sterkste risicofactor voor beroerte bij AF-patiënten.Uit een gepoolde analyse van onderzoeken waarin eerdere beroerte of TIA als risicofactor voor beroerte in AF werd geëvalueerd, bleek dat dit de sterkste onafhankelijke risicofactor voor daaropvolgende beroerte was, waarbij werd gemeld dat het risico op een beroerte met een factor 2,5 werd verhoogd.,
hypertensie
zowel een voorgeschiedenis van hypertensie als systolische bloeddruk >160 mmHg bleek consistente onafhankelijke risicofactoren voor beroerte te zijn,5-8,10 resulterend in een tweevoudige toename van het risico op beroerte.Uit een overzicht van studies waarin een voorgeschiedenis van hypertensie als risicofactor voor beroerte werd onderzocht, bleek dat het in negen van de 13 studies een onafhankelijke risicofactor was.2 studies toonden aan dat een systolische bloeddruk >160 mmHg ook een onafhankelijke risicofactor voor beroerte was.,
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) is ook een significante onafhankelijke risicofactor voor beroerte,5,7,8 resulterend in een 1,7-voudige toename van het risico bij AF-patiënten.7 van de zes studies die diabetes als risicofactor voor een beroerte beoordeelden, vonden er slechts twee dat het een onafhankelijke risicofactor was, terwijl vier dat niet deden. Vandaar, zijn de gegevens over DM minder consistent dan voor sommige andere risicofactoren.,
hartfalen
klinisch hartfalen (HF) wordt vaak beschouwd als een risicofactor voor beroerte bij AF-patiënten, en hoewel sommige analyses deze bewering ondersteunen,zijn de Algemene aanwijzingen minder robuust. In een evaluatie van onderzoeken waarin risicofactoren voor beroerte in AF werden onderzocht, bleek HF een onafhankelijke voorspeller van beroerte te zijn.In een ander onderzoek werd niet vastgesteld dat klinische HF geen consistente onafhankelijke risicofactor voor beroerte was in drie cohorten.7
vasculaire ziekte
vasculaire ziekte (d.w.z., myocardinfarct, perifere arteriële ziekte) is gevonden om een onafhankelijke voorspeller van trombo-embolie in niet-valvulaire AF te zijn.In verschillende studies is aangetoond dat voorafgaand myocardinfarct significant geassocieerd is met een verhoogd risico op beroerte bij patiënten met AF, zowel in univariate5,14 als in multivariate analyses.,De aanwezigheid van complexe atherosclerotische aorta plaques in de thoracale aorta aangetoond op transesofageale echocardiogram is ook aangetoond dat het onafhankelijk het risico op trombo-embolische voorvallen verhoogt bij AF-patiënten die aspirine en een lage dosis warfarine voorgeschreven kregen (international normalized ratio goal 1.2–1.5).Bovendien, in een retrospectieve beoordeling van beroerte patiënten met niet-valvulaire AF, die met hooggradige (≥50 %) carotis stenose hadden meer corticale infarcten suggereren dat carotis artery disease kan worden geassocieerd met beroerte in AF.,19
Stratificatieschema ’s om patiënten met een risico op beroerte vanuit AF te identificeren
om patiënten met een laag, matig of hoog risico op beroerte vanuit AF te identificeren, zijn verschillende stratificatieschema’ s ontwikkeld. Een lijst van ongeveer 15 verschillende stratificatieschema ‘ s en de factoren die in elke risicocategorie zijn opgenomen, is eerder gepubliceerd.8 We zullen onze discussie toespitsen op de twee meest gebruikte schema ‘ s.
CHADS2
in 2001, Gage et al.,20 stelde het stratificatieschema voor CHADS2-beroerte voor, dat was afgeleid van eerdere schema ‘ s die werden ontwikkeld door de onderzoekers van atriumfibrilleren (AFI) en preventie van beroertes bij onderzoekers van atriumfibrilleren (SPAF). CHADS2 dient als een acroniem voor deze risicofactoren, en omvat congestief hartfalen (1 punt), hypertensie (1 punt), leeftijd ≥75 jaar (1 punt), DM (1 punt) en voorgeschiedenis van beroerte of TIA (2 punten)., CHADS2 werd gevalideerd met behulp van het National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF), dat opgenomen in gehospitaliseerde Medicare begunstigden met AF en dus vertegenwoordigde een real-life cohort. Het aantal beroertes nam toe met een factor van ongeveer 1,5 voor elke 1-punts toename in CHADS2-score. De aangepaste slagpercentages voor CHADS2-scores van 0, 1, 2, 3, 4, 5 en 6 waren 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 en 18,2 beroertes per 100 patiëntjaren, respectievelijk (zie Tabel 1).,In een tweede analyse gericht op het valideren van CHADS2, uitgevoerd bij patiënten die aspirine voorgeschreven kregen in multicenter trials, bleken patiënten met een laag risico (score van 0), een matig risico (score van 1-2) en een hoog risico (score van 3-6) gemiddelde percentages te hebben van respectievelijk 0,8, 2,7 en 5,3 beroertes per 100 patiëntjaren.21 CHADS2 bleek ook een grotere voorspellende nauwkeurigheid voor beroerte te hebben in vergelijking met de AFI-en SPAF-schema ‘ s.21
het CHADS2 schema wordt nog steeds veel gebruikt in de klinische praktijk., Voordelen van het CHADS2-schema zijn onder meer het feit dat het is gevalideerd in meerdere populaties4,20-22 en dat het gemakkelijk te gebruiken is omdat alle vijf risicofactoren gemakkelijk kunnen worden verkregen uit de voorgeschiedenis van de patiënt. Belangrijke beperkingen zijn dat de NRAF alleen gehospitaliseerde oudere patiënten omvatte die geen anticoagulatie ondergingen, en daarom personen hebben geselecteerd met een hoger risico op een beroerte. Bovendien hadden zelfs patiënten met een CHADS2-score van 0 een jaarlijks beroerte van 1,9 %; daarom identificeert het schema patiënten met een zeer laag risico niet nauwkeurig.,
CHA2DS2-VASc
het CHA2DS2-VASc risico stratificatie schema werd ontwikkeld door Lip et al.22 in 2009 in een poging om de CHADS2-regeling te verbeteren. De auteurs wezen erop dat sommige risicofactoren geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte in AF, waaronder vrouwelijk geslacht en vasculaire ziekte18,23-25 (d.w.z. myocardinfarct, perifere vasculaire ziekte en complexe aorta plaque) niet zijn opgenomen in het CHADS2 schema. CHA2DS2-VASc neemt deze risicofactoren op en legt ook verhoogde nadruk op het belang van leeftijd., Het CHA2DS2-VASc schema omvat congestief hartfalen( 1 punt), hypertensie (1 punt), leeftijd ≥75 (2 punten), DM (1 punt), beroerte/TIA/trombo-embolie (2 punten), vasculaire ziekte (1 punt), leeftijd 65-74 jaar (1 punt) en geslachtscategorie-vrouw (1 punt). CHA2DS2-VASc werd gevalideerd in een groot cohort van patiënten die deelnamen aan de Euro Heart Survey voor AF. De gecorrigeerde 1-jaarspercentages voor beroerte of andere trombo-embolie voor CHA2DS2-VASc-scores variërend van 0 tot 9 worden weergegeven in Tabel 2.,Daarnaast waren de percentages beroerte of trombo-embolie voor degenen met een laag (score van 0), matig (score van 1) en hoog risico (score van ≥2) respectievelijk 0 %, 0,6% en 3,0%.22
het CHA2DS2-VASc schema heeft verschillende voordelen ten opzichte van CHADS2. Het werd gevalideerd in een meer representatieve real-life cohort en bleek ook een betere voorspellende nauwkeurigheid te hebben dan CHADS2.,
CHA2DS2-VASc identificeert patiënten met een zeer laag risico op een beroerte (score van 0) die geen antitrombotische therapie nodig hebben,8,26 en vermindert het aantal patiënten dat is ingedeeld naar de groep met een matig risico (score van 1) Voor wie er onzekerheid bestaat over de vraag of behandeling met aspirine of een anticoagulans moet worden uitgevoerd.22,27,28
andere risicofactoren voor beroerte
verscheidene andere klinische en niet-klinische risicofactoren voor beroerte bij AF-patiënten zijn gemeld., Deze factoren worden echter minder vaak gebruikt in de dagelijkse klinische praktijk, deels omdat ze aanvullende tests vereisen en de resultaten vaak niet direct beschikbaar zijn op het moment van presentatie.
echocardiografische risicofactoren voor beroerte in AF
verschillende echocardiografische parameters zijn geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte in AF, waaronder linkerventrikelhypertrofie,systolische disfunctie van de linkerventrikel en vergroting van het linkeratrium., In een onderzoek uitgevoerd door de spaf onderzoekers was linkerventrikeldisfunctie op 2-dimensionale echocardiografie een sterke onafhankelijke risicofactor voor trombo-embolie.Een latere prospectieve analyse van 1066 patiënten met AF die door de onderzoekers van AFI wordt uitgevoerd toonde ook aan dat moderateto-strenge linker ventriculaire dysfunctie op echocardiografie een sterke onafhankelijke voorspeller van slag was.In een daaropvolgend onderzoek door de spaf-onderzoekers werden daarentegen geen echocardiografische parameters vastgesteld die onafhankelijk van elkaar in verband werden gebracht met trombo-embolie.,10
linker atriumgrootte gemeten aan de hand van het M-mode echocardiogram bleek een sterke onafhankelijke voorspeller van beroerte te zijn in één studie29, maar niet in een latere studie.Lengte en breedte van het linker atriumaanhangsel verkregen via trans-oesofageale echocardiogram bleek geassocieerd te zijn met het risico op trombo-embolie bij univariate analyse, maar niet bij multivariate analyse.In dezelfde studie werd trombus in het linker atrium of linker atriumaanhangsel geassocieerd met een verhoogd risico op trombo-embolie bij univariate maar niet multivariate analyse.,Een andere trans-oesofageale echocardiogram studie toonde aan dat spontane echo contrast en complexe atherosclerotische plaque in de thoracale aorta waren onafhankelijk predicatief van trombo-embolie.Samengevat is de incrementele waarde van echocardiografische parameters voor het beoordelen van het risico op een beroerte bij patiënten met AF niet bewezen.
chronische nierziekte
chronische nierziekte (CKD) is een sterke onafhankelijke risicofactor voor trombo-embolie bij patiënten met AF. In één analyse werd gemeld dat het de tweede was na eerdere beroerte of TIA.,In een retrospectieve analyse van een groot cohort van patiënten met AF die geen anticoagulatie ondergingen, werden zowel een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <45 ml/min/1,73 m2 als de aanwezigheid van proteïnurie geassocieerd met een significant verhoogd risico op trombo-embolie.Bij AF-patiënten die deelnamen aan het SPAF III-onderzoek en die werden ingedeeld in de aspirine-groep of de groep met een vaste lage dosis warfarine, was eGFR als continue variabele onafhankelijk voorspellend voor trombo-embolie.,In een andere retrospectieve analyse van patiënten die werden toegewezen aan de aspirinearm van de patiënten met atriumfibrilleren bij wie het onderzoek met AVERROES (vitamine K-Antagonist Treatment) faalde of niet geschikt was, bleek stadium III CKD onafhankelijk geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op trombo-embolie.,Tot slot bleek uit een analyse van patiënten die deelnamen aan het eenmaal daagse Rivaroxaban-onderzoek naar directe factor Xa-remming in vergelijking met vitamine K-antagonisme voor preventie van beroerte en embolie in atriumfibrilleren (ROCKET-AF) – onderzoek, dat een afname van de creatinineklaring (CrCl) trombo-embolie onafhankelijk voorspelde.32 bovendien stelden de auteurs een verbetering voor van het CHADS2 schema door 2 extra punten te geven voor CrCl <60 ml / l en stelden het nieuwe schema voor als R2CHADS2., Dit nieuwe schema werd gevalideerd in een afzonderlijke grote cohort van ambulante AF-patiënten en bleek een betere herclassificatie van het risico op beroerte te bieden in vergelijking met CHADS2.32
Diversen
in een analyse van 78.844 AF-patiënten in de UK General Practice Research Database werd een C-reactief eiwitgehalte >50 mg/l significant geassocieerd met beroerte.In een gepoolde analyse van deelnemers aan de SPAF-onderzoeken (SPAF I-III) werd oestrogeenhormoonsubstitutietherapie geassocieerd met een hoger risico op ischemische beroerte.,Serum high-density lipoproteïne en totaal cholesterol zijn ook onafhankelijke voorspellers van beroerte bij oudere patiënten met aanhoudende of permanente AF.Geen van deze markers is echter geschikt voor klinisch gebruik bij het schatten van het risico op een beroerte.
valvulaire AF
De meeste discussies over het risico op beroerte in AF (inclusief dit overzicht) hebben betrekking op niet-valvulaire AF. Evenzo, hebben de meeste proeven die het risico van slag in AF onderzoeken slechts patiënten met niet-valvular AF geïncludeerd. Dit komt omdat bepaalde valvulaire ziekten (bijv., mitrale stenose) verhoog het risico van slag zelfs in afwezigheid van AF, en duidelijk verhogings risico in aanwezigheid van AF. In het bijzonder, is het risico van slag 17-voudig in mensen met AF en reumatische hartkwaal verhoogd.35 er is ook bezorgdheid dat de pathofysiologie van slag in valvulaire AF kan verschillen van dat in niet-valvulaire AF.36 verder is er onzeker over hoe je valvulaire AF precies kunt definiëren.,Vanuit klinisch perspectief, terwijl reumatische mitralisstenose het risico op beroerte bij patiënten met AF aanzienlijk verhoogt, is de impact van andere valvulaire stoornissen minder duidelijk. Sommige studies suggereren dat lichte mitralisregurgitatie het risico op beroerte verhoogt, terwijl matige tot ernstige mitralisregurgitatie geassocieerd kan zijn met een verminderd risico.Op dit moment is er geen bewijs dat de ziekte van de aorta of de tricuspidalisklep het risico op systemische trombo-embolie bij patiënten met AF verhoogt.,
risico op beroerte in paroxysmale Versus niet-paroxysmale AF
Analyses van het risico op beroerte in AF maken niet altijd het onderscheid tussen paroxysmale en niet-paroxysmale (d.w.z. persistente en permanente) AF. Het risico op beroerte per subtype AF is echter in verschillende onderzoeken onderzocht en is niet naar voren gekomen als een onafhankelijke risicofactor voor beroerte;7,9,37 d.w.z. het risico op beroerte verschilde niet naargelang AF paroxysmaal, persistent of permanent was., In een recente meta-analyse van bijna 100.000 patiënten met AF werd echter niet-paroxysmale AF geassocieerd met een 38% groter risico op trombo-embolie tijdens langdurige follow-up vergeleken met paroxysmale AF.
af gedetecteerd door geïmplanteerde of draagbare apparaten voor hartbewaking
als gevolg van het toegenomen gebruik van geïmplanteerde cardiale apparaten – waaronder pacemakers, defibrillatoren en looprecorders, evenals draagbare apparaten zoals 30-daagse gebeurtenismonitors – wordt klinisch ‘stille’ of asymptomatische AF met toenemende frequentie gedetecteerd., Hoewel de prevalentie, duur en belasting van AF gedetecteerd door deze apparaten zijn aangetoond dat het onafhankelijke risicofactoren voor beroerte en trombo-embolie zijn, slaagde de gerandomiseerde studie van anticoagulatie geleid door Remote Ritmemonitoring in patiënten met geïmplanteerde Cardioverter-Defibrillator en Resynchronisatieapparaten (IMPACT) studie er niet in een gunstig effect van anticoagulatietherapie aan te tonen op een samengesteld resultaat van ischemische beroerte, embolische gebeurtenissen en ernstige bloedingen.,Daarom zijn aanvullende studies nodig om de optimale behandeling te bepalen van patiënten met subklinische AF gedetecteerd door cardiale controleapparaten.
conclusie
verschillende klinische en niet-klinische risicofactoren voor beroerte bij patiënten met AF zijn geïdentificeerd, en klinisch bruikbare classificatieschema ‘ s zijn ontwikkeld om de risicostratificatie bij patiënten met AF te vergemakkelijken., Huidige European Society of Cardiology en de American College of Cardiology–American Heart Association–Heart Rhythm Society richtlijnen voor het beheer van patiënten met AF beide onderschrijven het gebruik van de CHA2DS2-VASc regeling voor risico stratificatie en therapeutische besluitvorming in patiënten met AF.40,41
Geef een reactie