immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) bij honden

door Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) is een veel voorkomende immuungemedieerde ziekte bij honden en een belangrijke oorzaak van ernstige anemie. IMHA treedt op wanneer autoantilichamen worden gevormd tegen rode bloedcellen, wat leidt tot hun vernietiging door fagocytische cellen in de lever en milt (extravasculaire hemolyse), of door aanvulling eiwitten in bloedvaten (intravasculaire hemolyse)., Dit resulteert in een snel begin van potentieel levensbedreigende hemolytische anemie.

figuur 1: Ernstige icterus en bleekheid van slijmvliezen bij een hond met IMHA

hoewel IMHA bij elke hond kan voorkomen, werd in een groot onderzoek opgemerkt dat raszuivere honden 89% van alle gevallen vertegenwoordigden, waarbij Cocker en Springer Spaniels oververtegenwoordigd waren.1 klinische symptomen van IMHA zijn vaak niet-specifiek, waaronder lethargie, gebrek aan eetlust en zwakte., Eigenaren kunnen geelzucht opmerken, met name van het tandvlees, sclera, pinnae, of slecht behaarde gebieden van het lichaam, zoals de buik buik. In gevallen van intravasculaire hemolyse, eigenaren kunnen verkleuring van de urine secundair aan hemoglobinurie merken. Lichamelijk onderzoek kan onthullen een vergrote milt en lever, die kunnen optreden secundair aan zowel extravasculaire hemolyse en extramedullaire hematopoiese. Koorts is vaak aanwezig als gevolg van de ernstige systemische ontstekingsreactie, en compenserende reacties op bloedarmoede zoals tachycardie en tachypneu zijn gemeenschappelijk.,

IMHA moet worden beschouwd als een differentiële diagnose bij elke hond met een acuut beginnende anemie met aanwijzingen voor hemolyse. Een immuungemedieerde pathogenese wordt ondersteund door de aanwezigheid van significante sferocytose, een positieve zoutoplossing agglutinatie test, of een positieve Coomb ‘ s test. Om het even welk van deze factoren gecombineerd met bewijsmateriaal van hemolyse, zoals hyperbilirubinemia, spookcellen, hemoglobinemia of hemoglobinuria wordt beschouwd als sterk bewijsmateriaal voor IMHA., Hoewel de meeste honden met IMHA hebben een sterk regeneratieve anemie, ongeveer 30% zal geen bewijs van regeneratie op het moment van de diagnose.2 in de meerderheid van deze honden, dit is te wijten aan de bloedarmoede zijn “pre-regeneratieve,” wat betekent dat het beenmerg heeft niet voldoende tijd om een regeneratieve reactie mount had.

hoewel de meeste gevallen van IMHA als primair worden beschouwd omdat er geen vastgestelde onderliggende oorzaak is, kunnen sommige honden met IMHA de aandoening ontwikkelen als gevolg van een ander ziekteproces., Terwijl veel Vector-overgedragen ziekten zijn betrokken bij de ontwikkeling van IMHA, alleen Babesosis heeft sterk bewijs van echt IMHA veroorzaken bij honden. Andere door vectoren overgedragen pathogenen, waaronder Leishmania, Bartonella en hartworm, zijn geassocieerd met de positieve anemie van Coomb, terwijl andere zoals Anaplasma gelijktijdig zijn waargenomen bij patiënten met IMHA. Het causale verband tussen deze infectieuze agentia en IMHA is niet vastgesteld, maar de behandeling van infectieuze comorbiditeiten is nog steeds een belangrijk onderdeel van de therapie.,2 in gebieden zoals New England waar tickborne infecties vaak voorkomen, is behandeling met doxycycline in afwachting van de resultaten van tekentesten een gangbare en voorzichtige praktijk. Hoewel Babesia is een relatief ongewone infectie, het testen moet sterk worden overwogen in een hond met IMHA, met name in oververtegenwoordigde rassen zoals pit bull terriers. Er zijn anekdotische associaties van verschillende soorten kanker met IMHA geweest, zodat wordt de weergave van IMHA patiënten met abdominale echografie en thoracale röntgenfoto ‘ s vaak uitgevoerd., Een abdominale röntgenfoto uit te sluiten zink vreemde lichamen zoals munten die kunnen leiden tot hemolyse is ook een belangrijke diagnostische stap. In tegenstelling tot immuungemedieerde trombocytopenie (ITP), is er geen sterk bewijs van medicijnen die als triggers voor IMHA fungeren, hoewel drug-geïnduceerde IMHA nog mogelijk is. Evenzo is er geen definitief verband tussen vaccinatie en IMHA vastgesteld.2

IMHA wordt behandeld met immunosuppressieve geneesmiddelen, antitrombotische geneesmiddelen en ondersteunende therapie, waaronder bloedtransfusies., Meerdere bloedtransfusies zijn vaak nodig om de patiënt te stabiliseren tijdens het wachten op immunosuppressieve medicijnen om effect te hebben. Steroïden zijn de steunpilaar van de behandeling van IMHA, met aanbevolen aanvangsdoses prednison van 2 mg/kg/dag, of 40-60 mg/m2 voor honden >25 kg. Secundaire immunosuppressieve geneesmiddelen zoals cyclosporine en mycofenolaat worden vaak gebruikt, hoewel er geen sterk bewijs is van een gunstig effect met een van deze geneesmiddelen., Het wordt over het algemeen niet aanbevolen om meer dan twee immunosuppressieve medicijnen samen te gebruiken vanwege het aanzienlijk verhoogde risico op infectieuze complicaties. Aangezien is aangetoond dat cyclofosfamide mogelijk de resultaten bij IMHA-patiënten verergert, wordt dit medicijn niet aanbevolen.

in gevallen van ernstige of refractaire ziekte kunnen agressievere behandelingen worden overwogen. Humaan intraveneus immunoglobuline (hIVIG) is gebruikt als bergingsbehandeling voor IMHA, hoewel er geen overlevingsvoordeel is vastgesteld., Splenectomie is ook gebruikt in gevallen van refractaire IMHA, en is aangetoond in sommige studies om te leiden tot verminderde medicatie en transfusie eisen.3 therapeutische plasma-uitwisseling is een nieuwere therapie om auto-antilichamen te verwijderen bij IMHA-patiënten, en toont belofte in stabilisatie van ernstige of refractaire gevallen van IMHA.

antitrombotische geneesmiddelen zijn een belangrijk onderdeel van de behandeling voor IMHA, omdat trombo-embolie een belangrijke doodsoorzaak is bij deze patiënten., Omdat veneuze stolsels (met name pulmonale trombo-embolie) het meest voorkomen bij IMHA-patiënten, kunnen anticoagulantia zoals heparine een betere werkzaamheid hebben dan bloedplaatjesaggregatieremmers zoals clopidogrel of aspirine.Aangezien heparine echter idealiter bij elke individuele patiënt moet worden aangepast op basis van de meting van anti-factor Xa-spiegels, is dit voor de meeste patiënten geen praktische optie. Rivaroxaban is een nieuwere orale factor Xa-remmer die in de humane geneeskunde wordt gebruikt om veneuze trombose te voorkomen zonder dat controle van de anti-Xa-spiegels noodzakelijk is., Hoewel rivaroxaban nog niet op grote schaal werd gebruikt bij HONDENIMHA-patiënten, toonde één klein onderzoek wel aan dat het goed werd verdragen en niet in verband werd gebracht met bloedingscomplicaties in deze patiëntenpopulatie.4 Dit medicijn is momenteel onbetaalbaar duur voor veel veterinaire patiënten, maar kan in de toekomst een betere optie worden als generieke versies beschikbaar komen.

vanwege de huidige praktische beperkingen in verband met anticoagulantia bij veterinaire patiënten, krijgen de meeste honden met IMHA clopidogrel of aspirine om trombo-embolie te voorkomen. Clopidogrel (1 .,1-4 mg / kg eenmaal daags) is de voorkeur boven aspirine, zowel vanwege onvoorspelbare bloedplaatjes remming voor lage doses aspirine, en een hogere kans op het induceren van gastro-intestinale bloeden als aspirine wordt gebruikt.Een recente studie toonde aan dat bij gezonde honden clopidogrel alleen niet in verband wordt gebracht met de ontwikkeling van gastro-intestinale bloedingen en dat het gebruik van clopidogrel in combinatie met prednison het risico op gastro-intestinale bloedingen niet verhoogt in vergelijking met prednison alleen.Toediening van alleen aspirine ging echter gepaard met gastro-intestinale bloedingen bij gezonde patiënten., Bovendien hadden honden die aspirine en prednison samen kregen, na 2 weken behandeling ernstigere laesies op de endoscopie dan honden die alleen prednison kregen.Generieke clopidogrel is op grote schaal beschikbaar en goedkoop, waardoor het voor de meeste eigenaren eenvoudig te gebruiken is.

de prognose voor patiënten met IMHA wordt bewaakt, waarbij mortaliteitscijfers van 50% en recidiefcijfers van 6-13% vaak worden gemeld.Patiënten lopen het grootste risico tijdens de acute fase van de behandeling, wanneer immunosuppressieve geneesmiddelen nog niet het volledige effect hebben bereikt en het risico op trombo-embolische aandoeningen het grootst is., Echter, patiënten die deze periode overleven kunnen een verlengde overleving hebben met de juiste voortgezette therapie en controle. In het algemeen moet de dosis prednison elke 3 weken worden verlaagd, zolang het hematocriet stabiel blijft boven 30% en er minimaal bewijs is voor aanhoudende hemolyse (zoals sferocytose). Het wordt aanbevolen om de antitrombotische medicatie voort te zetten totdat prednison is gestopt, omdat het gebruik van steroïden gepaard gaat met een verhoogd risico op trombose., Als secundaire immunosuppressieve geneesmiddelen zoals ciclosporine of mycofenolaat worden gebruikt, worden ze doorgaans pas geleidelijk afgebouwd of gestopt nadat patiënten met succes zijn gestopt met prednison. Vanwege de trage aard van de taper aanbevolen voor IMHA, eigenaren moeten worden voorbereid dat patiënten op immunosuppressieve medicatie gedurende ten minste 3-6 maanden.

IMHA is een ernstige ziekte, waarbij overlijden vaak optreedt als gevolg van trombo-embolische aandoeningen of ernstige anemie., Echter, patiënten die adequaat en agressief behandeld dat het door de eerste periode van ziekenhuisopname te maken kan verlengde overleving met een goede kwaliteit van leven.

Figuur 2: Ernstige icterus van de sclera bij een hond met IMHA

1. voorspellende uitkomst bij honden met primaire immuungemedieerde hemolytische anemie: resultaten van een multicenter case registry. Goggs, R. et al. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM consensusverklaring over de diagnose van immuungemedieerde hemolytische anemie bij honden en katten. Garden, O. A., et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM consensusverklaring over de behandeling van immuungemedieerde hemolytische anemie bij honden. Swann, J. W. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. evaluatie van de veiligheid en verdraagbaarheid van rivaroxaban bij honden met vermoedelijk primaire immuungemedieerde hemolytische anemie. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. klinische, klinisch-pathologische en gastro-intestinale veranderingen na toediening van clopidogrel, prednison of combinatie bij gezonde honden: een dubbelblinde, gerandomiseerde studie. Whittemore, J. C. et al., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. klinische, clinicopathologische en gastro-intestinale veranderingen ten gevolge van aspirine, prednison of combinatiebehandeling bij gezonde onderzoekshonden: een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Whittemore, J. C. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. systematische beoordeling van bewijs gerelateerd aan de behandeling van immuungemedieerde hemolytische anemie bij honden. Swann, J. W. and Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.