Rationale
de klinische zorg van de in het ziekenhuis opgenomen ernstig zieke patiënt moet worden verzekerd door de zorginstelling gedurende de klinische evolutie van het individu, van opname in het ziekenhuis tot ontslag thuis., Wanneer de gepresenteerde klinische toestand voldoende ernstig is, begint deze zorg in de Spoedeisende Hulp en wordt deze onmiddellijk daarna voortgezet in de Intensive care Unit (IC). Na klinische verbetering wordt de patiënt verplaatst naar een conventionele ziekenhuisafdeling, waar hij of zij blijft tot ziekenhuisontslag, mits het klinische verloop gunstig is. Echter, als de klinische toestand verslechtert terwijl in de afdeling, de patiënt kan moeten worden overgezet naar de IC., In andere gevallen is de aanwezige klinische toestand van de patiënt echter niet ernstig genoeg om directe opname op de IC te rechtvaardigen, en na een min of meer korte periode van initiële klinische stabilisatie wordt de patiënt verplaatst naar een conventionele ziekenhuisafdeling. Ook hier kan, als de klinische toestand vervolgens verslechtert, toelating tot de IC (in dit geval voor de eerste keer) noodzakelijk blijken.
echter, wat zou er gebeuren als we patiënten met een risico konden identificeren, voordat er een kritieke verslechtering optreedt, wanneer de patiënt nog steeds in de spoedeisende hulp of in de conventionele ziekenhuisafdeling is?, Anticiperende klinische zorg bij deze risicopatiënten kan ongetwijfeld een positieve invloed hebben op het klinische verloop en de prognose van de ziekte. In feite, als de vastgestelde klinische toestand ernstig genoeg was, kon de noodzakelijke toelating tot de ICU eerder worden besloten – waardoor onnodige vertragingen in de behandeling worden vermeden., Bovendien, en misschien nog belangrijker, als de klinische toestand van de patiënt een diagnostische heroriëntatie of intensivering van de therapeutische maatregelen zou rechtvaardigen, zou het mogelijk zijn om klinische verbetering te bereiken waardoor we toelating tot de intensive care kunnen vermijden–met het extra voordeel van een beter beheer van de beschikbare zorgmiddelen. Zo kan de zorg van de ernstig zieke patiënt, terwijl gecentreerd op de IC, verder worden uitgebreid dan de laatste, wat een continu proces vertegenwoordigt gedurende het ziekenhuisverblijf van de patiënt.,
met andere woorden, als we de patiëntstroom in de intensive care zouden definiëren, zouden we zien dat toelating tot deze laatste ofwel geprogrammeerd is, ofwel op noodgevallen gebaseerd. Geprogrammeerde opnames voor de intensive care komen normaal gesproken overeen met postoperatieve patiënten met een hoog risico, terwijl de spoedeisende gevallen kunnen komen uit de spoedeisende hulp-en observatieruimte, uit een conventionele ziekenhuisafdeling of uit een ander ziekenhuiscentrum. Op zijn beurt worden vrijwel alle patiënten die op de IC worden opgenomen, vervolgens naar een ziekenhuisafdeling verplaatst (Fig. 1)., De patiëntenstroom kan in omvang variëren van het ene centrum naar het andere, hoewel het globaliseren van het zorgproces van de ernstig zieke patiënt ons in staat zou kunnen stellen om te proberen de stroom zelf te wijzigen. In het bijzonder, als we benadrukken activiteit gericht op het waarborgen van de vroege opsporing van ernstig zieke gevallen, kunnen we nood-en mogelijk late patiënten instroom, bijgewoond door medisch personeel op de dienst, om te zetten in geprogrammeerd en vroeg beheer, met een betere verdeling over de personeelsleden van de eenheid., Dit alles zou op zijn beurt geldig zijn in de omgevingen van zowel de nood-en observatieruimte als de verschillende conventionele ziekenhuisafdelingen.
Patiëntenstroom van de Intensive Care Unit.
Het bovenstaande idee winsten belang met ons bewustzijn dat vertragingen in de behandeling, of in het verschaffen van onvoldoende zorg in de ziekenhuisopname wijk, onafhankelijk van de oorzaak, vaak het resultaat in niet-verwachte nood toelating tot de ICU, en impliceren langer verblijf in het ziekenhuis en een nog grotere sterfte,1–in het bijzonder in ziekten beschouwd als “tijd-afhankelijke”, waar vertragingen in het begin van de behandeling kan leiden tot een duidelijke toename in sterfte onder patiënten–sterfte. Deze omstandigheid is al geruime tijd gedocumenteerd in de literatuur.,2 men schat namelijk dat tot 50% van alle gehospitaliseerde patiënten vóór hun opname op de IC geen adequate behandeling krijgt en dat aan de andere kant een volledige 40% van de opname op de IC vermeden zou kunnen worden.3 bovendien kunnen patiënten die vanuit een conventionele ziekenhuisafdeling op de intensive care worden opgenomen, een grotere sterfte lijden dan patiënten die rechtstreeks vanuit de Spoedeisende Hulpafdeling op de intensive care worden opgenomen.4,5 de vroegtijdige identificatie van deze risicopatiënten is echter niet altijd gemakkelijk in een conventionele ziekenhuisafdeling., Dit is te wijten aan een aantal redenen, waaronder een mogelijk gebrek aan voldoende menselijke of materiële middelen, ontoereikende organisatie van het functionele gebied, onvoldoende opleiding van het personeel, een gebrek aan toezicht op de uitgevoerde activiteiten, onderschatting van de klinische toestand van de patiënt, late identificatie van de alarmsignalen en symptomen, een vertraging in het diagnostische of behandelingsbesluitvormingsproces, of vertragingen in het aanvragen van de nodige klinische begeleiding., In ieder geval, en als voorbeeld, bijna 80% van alle patiënten die lijden cardiorespiratoire arrestatie in het ziekenhuis manifesteren fysiopathologische veranderingen in de vorige 6–24h, in de vorm van onopgemerkte of onopgemerkte veranderingen in bloeddruk, hart-of ademhalingssnelheid, oxygenatie, diurese of bewustzijnsniveau.,Intensivisten zijn, dankzij hun professionele capaciteiten en dagelijkse klinische activiteiten, ongetwijfeld de ziekenhuisprofessionals met de beste opleiding, niet alleen voor het vroegtijdig identificeren van ernstige ziekten met een integrale visie op de patiënt, maar ook voor het vaststellen van therapeutische prioriteiten en het nemen van snelle klinische beslissingen., In de afgelopen jaren heeft dit geleid tot de ontwikkeling van medische zorgteams met verschillende integrerende leden en verschillende bijzonderheden in verschillende centra en landen–hoewel bijna altijd afhankelijk van een intensivist, en met hetzelfde doel voor ogen: het vroegtijdig identificeren van risicopatiënten buiten de IC.10-12 in feite maken deze teams in de Verenigde Staten deel uit van het” five million lives ” -programma van het Institute for Healthcare Improvement, als een van de evidence-based interventies die bedoeld zijn om de prognose van patiënten te verbeteren en het aantal onnodige sterfgevallen te verminderen.,Hoewel de individuele resultaten variëren, blijken de voordelen van dergelijke teams duidelijk-met name wat betreft de vermindering van het risico op cardiorespiratoire arrestatie (RR: 0,66; 95% BI: 0,54–0,80)17–en ze zijn al opgenomen in de klinische gidsen over cardiopulmonale reanimatie.18 echter, en deels verklaard door verschillen in de samenstelling van deze medische teams, hun verschillende interventiemethoden of verschillende beoordeelde doelstellingen, blijven de voordelen afgeleid in termen van verminderde mortaliteit adequaat gedefinieerd (RR: 0,96; 95% BI: 0,84–1,09).,17,19,20
Met deze lokalen heeft onze eenheid een managementsysteem op het gebied van de Intensive Care-geneeskunde ontwikkeld, gebaseerd op de veiligheid van de ernstig zieke patiënt gedurende het gehele hospitalisatieproces, en dat wij een uitgebreide Intensive Care Service (EIC ‘ s) noemen (Fig. 2). In het bijzonder hebben we twee goed gedifferentieerde strategische lijnen vastgesteld, afhankelijk van de plaats van ziekenhuisopname van de patiënt: “vroegtijdige opsporing van de ernstig zieke patiënt buiten de intensive care” en “patiëntveiligheid op de intensive care”., De eerste van deze strategische lijnen heeft betrekking op de identificatie van risicopatiënten buiten de IC, op basis van de identificatie, diagnostische oriëntatie en vroege behandeling van de ernstig zieke patiënt, in samenwerking met andere klinische specialismen en onafhankelijk van de feitelijke plaats of ziekenhuisopname., Ofwel wanneer de patiënt voldoet aan een reeks welomschreven criteria voor de ernst en de toezichthoudende arts of verpleegkundige het eics–team waarschuwt, ofwel wanneer het eics-team in de loop van zijn dagelijkse geprogrammeerde activiteiten rechtstreeks een risicopatiënt identificeert, wordt het vereiste niveau van medische zorg beoordeeld en worden beslissingen genomen over de beste locatie voor dergelijke zorg-altijd in coördinatie met de toezichthoudende arts., Deze activiteit richt zich op patiënten die nog steeds in de spoedeisende hulp-en observatieruimte zijn, patiënten die zijn opgenomen in een conventionele ziekenhuisafdeling en patiënten die na ontslag uit de intensive care zijn opgenomen in dergelijke afdelingen, maar die als hoog risico worden beschouwd (postchirurgische gevallen met bijkomende medische aandoeningen, patiënten met ontwikkelend orgaanfalen, patiënten die nog steeds sterk afhankelijk zijn van verpleging, vroege ontladingen gedwongen door de noodzaak van de gezondheidszorg, enz.). Een hulpmiddel bij de vereiste opvolging van een concrete patiënt, en dat bovendien dient als kwaliteitscontrole, is de zogenaamde Sabadell index.,Dit instrument,onlangs gevalideerd in een Spaanse nationale multicenter studie, 22 is een subjectieve schaal die de prognose van de patiënt bij ontslag uit de intensive care beoordeelt in termen van overleving van de ziekenhuis episode (Tabel 1).
zorgproces van de ernstig zieke patiënt in het Hospital Universitario del Henares (Coslada, Madrid-Spanje).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., Overname op ICU |
| 2 | slechte prognose op korte termijn ( |
| 3 | overlijden verwacht bij huidige ziekenhuisopname |
interventie die wordt genoemd in de eerste strategische lijn die hierboven is aangegeven (“activiteit buiten de ICU”) is van fundamenteel belang op drie fundamentele punten: de uitwerking van een waarschuwingssysteem voor laboratoriumtests in ziekenhuizen; de dagelijkse evaluatie van patiënten in bepaalde hospitalisatiegebieden; en de follow-up van patiënten die worden geacht een hoog risico te lopen en die reeds uit de ICU zijn ontslagen., In het bijzonder wordt een elektronische database dagelijks ‘ s ochtends bijgewerkt, waarbij laboratoriumtestgegevens worden geregistreerd die als determinant voor onze interventie worden beschouwd en die zijn verzameld van de vorige dag tot die ochtend. Zodra een bepaalde drempelwaarde is overschreden (troponine I>0,3 µg / l, pH
7.,30, PCO2>50 mmHg, trombocytenaantal 100. 000 / µl, lactaat>3mmol / l), wordt de specifieke informatie geïdentificeerd, met inbegrip van de bemonsteringstijd en de waarde van de parameter, met correlatie met de identiteit van de patiënt (volledige naam en nummer van de voorgeschiedenis van het geval). Vervolgens controleert een van de intensivisten elke patiënt die via de elektronische casusgeschiedenis (Selene®) is gealarmeerd, en beslist of interventie nodig is of niet., Indien interventie noodzakelijk blijkt, neemt de intensivist contact op met de arts die verantwoordelijk is voor de patiënt, en evalueren beiden gezamenlijk de klinische situatie om de te volgen koers te bepalen. De mogelijkheden zijn dus hulp bij de aanpassing van de behandeling of diagnostische aanpak, met een nauwgezette follow-up van de patiënt gedurende de volgende uren, vroegtijdige opname op de intensive care, toezicht op de overdracht en opname in de eenheid, of deelname aan de beslissing om de levensondersteunende maatregelen te beperken., Onafhankelijk van het aantal patiënten dat via het elektronische systeem wordt gealarmeerd en van de plaats waar deze patiënten zich bevinden, wordt de dagelijkse evaluatie ook uitgevoerd met hetzelfde doel als de patiënten die worden opgenomen in de nood-en observatieruimte, in coördinatie met de behandelend arts. Op soortgelijke wijze wordt dagelijks een klinische evaluatie uitgevoerd van die patiënten die al uit de intensive care zijn ontslagen en die worden geacht een hoog risico te lopen., Deze personen, met Sabadell-indexscores van 1 of 2, zijn degenen die al lange tijd in de eenheid zitten (>10 dagen), nog steeds te veel verpleging nodig hebben, zijn ontslagen met een tracheotomie, of–bijvoorbeeld–zijn opgenomen in een chirurgische afdeling en bij ontslag nog steeds worden behandeld voor infectieuze complicaties., Aan het einde van de ochtend, tijdens de klinische sessie van de eenheid, worden de uitgevoerde activiteiten becommentarieerd, met informatie over de klinische situatie van de geëvalueerde patiënten, de verwachte resultaten en of werd besloten tot opname op de Intensive Care.
met betrekking tot deze opname, en bepaald door het type ziekte dat voornamelijk in onze afdeling wordt behandeld en door de noodzaak om eerdere interventie te verzekeren met het oog op het verbeteren van de prognose van de patiënt, hebben we bepaalde ziekteprocessen gedefinieerd als zijnde van prioritair belang., Er is een specifiek multidisciplinair interventieplan geïmplementeerd, en in sommige gevallen een Early Warning System (EWS) met bepaalde criteria voor de ernst van klinisch-laboratoriumtests, om de klinische zorg te optimaliseren. Een voorbeeld wordt gegeven door het interventieplan in het geval van acuut coronair syndroom (“Ischemic heart disease code”), dat werd gepresenteerd en goedgekeurd door de Medische Raad van bestuur van het centrum., Ook is een plan ontwikkeld met betrekking tot spoedeisende zorg in het ziekenhuis en cardiopulmonale reanimatie (“CPR code”), dat het communicatiesysteem vastlegt, onderhoudt en informeert dat de onmiddellijke activering van het interventieprotocol garandeert in geval van een medische noodsituatie in het ziekenhuis.
De “Sepsis code” is op zijn beurt bedoeld om de vroege identificatie van septische patiënten te verzekeren, in overeenstemming met de richtlijnen van de overlevende sepsis campagne.,26,27 na de relevante informatieve sessies, de verspreiding van ondersteunend grafisch materiaal en de verspreiding van de gids is het communicatiesysteem in reactie op eerste tekenen van alarm opgezet voor zowel vroegtijdige behandeling als activering van de EIC ‘ s., Ten slotte is de volgende stap, die nog in ontwikkeling is, de invoering van een interventieprotocol voor de identificatie van patiënten met ernstige hersenbeschadiging en de vroegtijdige melding van dergelijke gevallen aan de EIC ‘ s en de orgaantransplantatiecoördinator van het centrum, om het nemen van beslissingen achteraf (“Hersendoodcode”) te vergemakkelijken–zoals geadviseerd door de Spaanse Nationale Transplantatieorganisatie.,
patiëntveiligheid op de IC
om een veilige zorg te garanderen voor de patiënten die op de IC zijn opgenomen, is een specifieke functionele groep gecreëerd, die elk van de betrokken beroepsgebieden vertegenwoordigt. In het algemeen zijn de belangrijkste taken van het comité het creëren en bevorderen van een adequate omgeving waarin aandacht wordt besteed aan de veiligheid van de patiënt, het documenteren en analyseren van kritieke incidenten, het informeren van de genomen corrigerende maatregelen en het toezicht houden op de follow-up en de naleving van de vastgestelde maatregelen. Het register van incidenten bestaat uit verschillende systemen voor het verzamelen van gegevens.,e kant hebben we een specifiek blad die vrijwillig is geplaatst in de desbetreffende stand voor latere analyse, en die toegankelijk is voor alle tijden, en aan de andere kant hebben we de gegevens checklist overeenkomt met de informatie die verzameld wordt dagelijks op verschillende punten tijdens de dag: bij gelegenheid van de wijziging in de verpleegkunde verschuiving in de ochtend en in de nacht, en in de klinische check uitgevoerd op de middag–met deelname van alle personeel in de Eenheid met betrekking tot de patiënt, commentaar de geplande behandeling en als gevolg van de klinische gegevens die u op het scherm (laboratoriumonderzoek, radiologisch verkenningen, enz.,), evenals de huidige behandeling wordt verstrekt.
speciale aandacht is gericht op de waakzaamheid van nosocomiale infecties, specifiek en direct gerelateerd aan bekende risicofactoren en/of geassocieerd met verhoogde morbiditeit–mortaliteit bij kritieke patiënten: mechanische ventilatie-geassocieerde pneumonie, urethrale katheter-gerelateerde urine-infecties, primaire bacteremieën en bacteremieën gerelateerd aan katheters en secundaire bacteremie., In deze context volgen we de overeenkomstige nationale en internationale aanbevelingen en richtlijnen, met behulp van de gemeenschappelijke methodologie van de ENVIN-HELICS studie,29 die ons in staat stelt om resultaten te vergelijken en te presenteren in zowel de lokale als nationale setting., Een specifiek detail waarmee rekening moet worden gehouden is het algemene gebruik in onze eenheid van selectieve digestieve decontaminatie (SDD), gebaseerd op een continu bloemenbewakingssysteem, met preventieve isolatie van die patiënten met een ziekenhuisverblijf van meer dan 5 dagen voor opname in de IC, met recente behoeften aan gezondheidszorg, of met antecedenten van kolonisatie door een aantal multiresistente micro-organismen.
conclusies
De aanpak van dit organisatiemodel van de activiteiten van de Intensive Care heeft verschillende connotaties., Een eerste en eenvoudige zorg is om de patiënten die op de intensive care worden opgenomen, actief en op een efficiënte, effectieve en veilige manier te verzorgen. Dit is gemakkelijk generaliseerbaar, waarbij de wijzigingen logisch verband houden met de individuele kenmerken van elk centrum en eenheid. Het is ook noodzakelijk, en in een of andere mate, en op een min of meer gesystematiseerde manier, is altijd aanwezig geweest in onze professionele activiteit.
een tweede en niet altijd gemakkelijk generaliseerbaar probleem is de verandering in het traditionele functionele model van de IC op zowel organisatorisch als conceptueel niveau., In feite wordt de patiënt niet langer gezien als alleen de persoon die tot de eenheid is toegelaten, maar omvat nu bovendien ook die Personen wier klinische toestand kan verergeren, ongeacht waar ze worden opgenomen in het ziekenhuis, omdat vroege klinische zorg in dergelijke gevallen kan profiteren van de nevenpatiënt cursus. Voordeel is in dit geval niet beperkt tot de patiënt, omdat het wijzigen van de patiëntstroom van het noodcircuit naar het voorkeurszorgcircuit het mogelijk maakt om de last voor de eerste te verminderen–alleen onder toezicht van professionals die dienst hebben., Een nauwkeuriger kennis van de klinische situatie van deze geëvalueerde patiënten maakt een beter beheer van de bestaande middelen mogelijk. Ten slotte heeft de samenwerking met de overige klinische specialismen de kennis van ons dagelijks werk als intensivisten verbeterd, waardoor de professionele erkenning en ongetwijfeld ook de institutionele invloed van onze afdeling in het ziekenhuis zijn toegenomen.
belangenconflict
De auteurs hebben geen belangenconflict aan te geven.
Geef een reactie