Mind the gap: puls pressure, cardiovascular risk, and isolated systolic hypertension

h ypertension is a age-old problem, and the importance of arterial blood pressure as a determinant of cardiovascular risk is clearly demonstrated by a number of major studies since the introduction of the mercury sphygmomanometer near 100 years ago. Evenzo zijn de voordelen van de behandeling van hypertensie even goed vastgesteld door gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken., Veel van deze studies richtten zich echter bijna uitsluitend op diastolische druk, aangezien de conventie dicteerde dat dit de beste voorspeller van risico ‘ s was. Bovendien werden,ondanks herhaalde protesten 1, vooral gegevens uit de Framingham-studie2, waaruit bleek dat systolische bloeddruk waarschijnlijk belangrijker is dan diastolische druk bij het bepalen van cardiovasculair risico, grotendeels genegeerd ten gunste van de “conventionele visie.,”Echter, veel recent bewijs heeft de preeminentie van diastolische druk betwist, benadrukkend het belang van systolische en, recenter, polsdruk als nauwkeurigere voorspellers van cardiovasculair risico.

essentiële hypertensie wordt gekenmerkt door een verhoogde perifere vasculaire weerstand en daarom een verhoogde gemiddelde arteriële druk, die nauwer gerelateerd is aan de diastolische druk., Echter, pulsdruk—de” kloof “tussen systolische en diastolische druk-wordt voornamelijk bepaald door de overeenstemming van de grote slagaders en het cardiale output zoals, inderdaad, opgemerkt door Bramwell en Hill in 19223:” vandaar dat het verschil tussen systolische en diastolische druk, dat is de pulsdruk, andere dingen gelijk zal direct variëren als de stijfheid van de arteriële wanden.”

veroudering wordt geassocieerd met verstijving van de grote arteriën4,5 en een verbreding van de polsdruk in bijna alle populaties6: een gevolg van arteriosclerose., De meest recente gegevens uit het Framingham-onderzoek hebben niet alleen de toename van de systolische en diastolische druk bevestigd die gepaard gaat met het normale verouderingsproces, maar wijzen er ook op dat deze toename van de polsdruk, althans bij personen ouder dan 50 jaar, een betere voorspeller is van een cardiovasculaire gebeurtenis dan de systolische of diastolische druk afzonderlijk.Vergelijkbare bevindingen zijn gemeld uit epidemiologische studies bij personen met normotensive8 en hypertensieve patiënten,9,10 en bij personen die een myocardinfarct overleefden.,Samen suggereren deze gegevens dat arteriële stijfheid een betere voorspeller is van cardiovasculair risico dan perifere vasculaire weerstand, althans bij proefpersonen van middelbare leeftijd en oudere leeftijd. Dit standpunt wordt ondersteund door een meer directe beoordeling van arteriële stijfheid, met behulp van aorta-pulsgolfsnelheidsmeting, bij patiënten met nierfalen12 en hypertensie.,13

geïsoleerde systolische hypertensie, gedefinieerd als een verhoogde systolische druk (>160 mm Hg) maar normale diastolische druk (<90 mm Hg) treft bijna de helft van degenen ouder dan 60 jaar14; een last die waarschijnlijk zal toenemen met de toenemende levensverwachting. Het is een gevolg van de leeftijdsgebonden verstijving van de grote slagaders en daarom kan geïsoleerde systolische hypertensie worden beschouwd als een overdrijving van het natuurlijke verouderingsproces-iets dat we allemaal zouden kunnen ontwikkelen als we lang genoeg leven., Bovendien is het, in tegenstelling tot essentiële hypertensie, niet geassocieerd met enige merkbare verandering in perifere vasculaire weerstand. Daarom kunnen geïsoleerde systolische hypertensie en essentiële hypertensie niet langer als dezelfde aandoening worden beschouwd.

historisch gezien werd geïsoleerde systolische hypertensie gezien als onderdeel van het natuurlijke verouderingsproces en beschouwd als in wezen een goedaardige aandoening., Het opkomende belang van polsdruk, samen met gegevens uit zowel observationele als interventionele studies, wijzen er echter op dat personen met geïsoleerde systolische hypertensie een aanzienlijk verhoogd risico hebben op hart-en vaatziekten en overlijden.De voordelen van de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie zijn duidelijk aangetoond in drie grote, multicenter interventiestudies waarin antihypertensieve therapie de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit significant verminderde.,Bovendien wijzen gegevens uit de laatste Cochrane review19 erop dat de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie bij ouderen een vergelijkbare relatieve risicovermindering van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt als die verkregen door antihypertensieve therapie bij jongere personen met essentiële hypertensie. Omdat ouderen echter een aanzienlijk hoger absoluut risico op voorvallen hebben, zullen zij aanzienlijk meer baat hebben bij de behandeling., Inderdaad, het aantal oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie dat gedurende 5 jaar moet worden behandeld om één beroerte te voorkomen, is ongeveer de helft van het aantal jongere patiënten met “milde” hypertensie.Als zodanig kan de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie als kosteneffectiever worden beschouwd. Bovendien lijken de zorgen over de verdraagbaarheid van medicamenteuze therapie bij ouderen grotendeels ongerechtvaardigd., In de pilotstudie van het programma voor systolische hypertensie bij ouderen (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 21 en de Zweedse studie bij oude patiënten met hypertensie (STOP) waren 22 stopzettingspercentages vergelijkbaar in de actieve behandelingsgroep en de placebogroep. Er blijven echter nog een aantal vragen over de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie bestaan, zoals welke doeldruk moet worden nagestreefd en of conventionele antihypertensiva, voornamelijk ontwikkeld voor de behandeling van essentiële hypertensie, deze doelen kunnen bereiken. Dergelijke problemen moeten worden aangepakt door grote gerandomiseerde, gecontroleerde proeven.,

ondanks het bewijs met betrekking tot de risico ‘ s geassocieerd met geïsoleerde systolische hypertensie en de voordelen van de behandeling, wordt het vaak genegeerd en onderbehandeld. Recente gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III tonen aan dat ondanks geïsoleerde systolische hypertensie de overheersende vorm van hypertensie is bij zowel behandelde als onbehandelde hypertensieven boven de leeftijd van 50 jaar, er nog steeds een voorkeur is voor de behandeling van diastolische in plaats van systolische bloeddruk, en in het richten op jongere proefpersonen.,23 vergelijkbare resultaten werden verkregen door recente peilingen onder Britse huisartsen en Ziekenhuisadviseurs.24,25 de wortels van deze onverzettelijkheid vloeien voort uit een eeuw van overdreven vertrouwen op diastolische druk 26 en zijn bestendigd door ongerechtvaardigde bezorgdheid over mogelijke nadelige gevolgen van behandeling en leeftijdsdiscriminatie binnen de medische sector zelf.

bijna 100 jaar sinds de introductie van de Kwik bloeddrukmeter hebben we eindelijk het overwicht van systolische boven diastolische druk voor een nauwkeurige beoordeling van cardiovasculaire risico ‘ s erkend., Niettemin, hoewel voorgesteld door sommige onderzoekers,kan 26 diastole niet worden verlaten, aangezien de kloof tussen systolische en diastolische druk—de pulsdruk—waarschijnlijk de beste voorspeller van cardiovasculair risico voor de meeste individuen is. De nieuwste World Health Organization–International Society of Hypertension guidelines27 voor het beheer van hypertensie benadrukken het belang van pulsdruk en arteriële stijfheid als voorspellers van cardiovasculair risico en vragen om verder onderzoek naar de prognostische relevantie van andere indices van arteriële distensibiliteit en stijfheid., Het belang van arteriële stijfheid als maat voor de gezondheid werd echter erkend door negentiende-eeuwse artsen, die apparaten ontwikkelden om stijfheid op een kwalitatieve manier te beoordelen.28 bovendien begrepen Bramwell en Hill3 niet alleen de fysiologische basis en klinische relevantie van een verhoogde polsdruk in 1922, maar ook de behoefte aan nauwkeurigere methoden voor het beoordelen van arteriële stijfheid. Misschien is het huidige probleem, zoals Andre Gide in 1891 opmerkte, dat: “alles is al eerder gezegd, maar omdat niemand luistert, moeten we steeds weer teruggaan en opnieuw beginnen.,”

de grootste uitdaging op dit moment is het overtuigen van de medische beroepsgroep om het bewijs te aanvaarden, de praktijk te veranderen en ouderen met geïsoleerde systolische hypertensie te behandelen. Misschien kunnen we dan de belangrijke kwesties aanpakken, zoals het definiëren van de doeldruk en het ontwikkelen van nieuwe therapieën om specifiek grote slagaderstijfheid te verminderen.