meting van cardiaal troponine (cTn) heeft een revolutie teweeggebracht in de evaluatie en behandeling van patiënten met een vermoeden van acuut coronair syndroom (ACS). De recente consensusverklaringen onderschrijven het gebruik van cTnI of cTnT als biomarker van keus voor dergelijke toepassing.,1 om de gevoeligheid voor de diagnose van ACS en voor een betere prognose te maximaliseren, onderschrijven deze zelfde consensusverklaringen het gebruik van het laagste ctn-cut-off-punt, tot het “99e percentiel” van een normale populatie, zolang de gebruikte test onnauwkeurigheid < 10% op dit cut-off-punt oplevert.,1 terwijl de meest gebruikte conventionele cTn-methoden deze combinatie van gevoeligheid en precisie niet kunnen leveren, zijn nieuwe zeer hoge gevoeligheid cTn (hsTn) – assays nu ontwikkeld; deze assays hebben een sterk verbeterde detectielimiet (10 tot 100 keer lager dan die van momenteel beschikbare commerciële assays) met verbeterde precisie.2 hstn-analyses zullen binnenkort op grotere schaal worden gebruikt.
ondanks de waarde van cTn voor ACS-diagnose, risicostratificatie en behandeling, is het duidelijk geworden dat niet-ACS-verhoging van de marker niet ongewoon is., In een recente studie waarbij 69.299 patiënten werden onderzocht die waren opgenomen via de spoedeisende hulp (ED), werd bij 48% de cTn gemeten. Hiervan hadden 2.344 patiënten (3,3% in totaal, of 7,0% van degenen bij wie een cTn was gemeten) een verhoogde cTn-concentratie. Van degenen met een positieve cTn had 42,7% van de patiënten geen ACS.,3
gezien dit feit en het opkomende gebruik van hstn-tests, dienen artsen te begrijpen dat cTn niet alleen een biomarker is voor ischemisch myocardinfarct (MI), en dergelijke artsen moeten goed op de hoogte zijn van de differentiële diagnose van een verhoogde cTn-waarde buiten ACS om onnodige en potentieel schadelijke verkeerde diagnosestelling en behandeling voor veronderstelde ACS te voorkomen, terwijl ook vertraging in de juiste behandeling voor de onderliggende oorzaak van de verhoogde waarde moet worden vermeden. Onafhankelijk van het mechanisme zijn verhogingen van niet-ACS cTn het vaakst prognostisch betekenisvol (figuur 1).,div id=”7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., Bij irreversibele myocardiale celbeschadiging wordt de inhoud van het cTn-complex in omloop gebracht. Met oudere conventionele tests, cTnI of T is meestal meetbaar vanaf 3-4 uur na myocardiale schade. Echter, bij het gebruik van hstn analyses, een stijgende (of dalende) patroon kan worden gezien zo vroeg als een uur na myocardiale letsel.4 belangrijk is dat het fenomeen van cTn-afgifte onafhankelijk is van het mechanisme—dus cardiomyocyte necrose van welke aard dan ook—ischemisch, infectieus, toxisch of anderszins—is niet zelden detecteerbaar.,
in het algemeen is de prevalentie van cTn-verhoging in de algemene populatie laag wanneer momenteel beschikbare tests worden gebruikt. Een op de gemeenschap gebaseerde steekproef van 3557 deelnemers toonde aan dat de frequentie van verhoogd cTnT gebruikend 0,7%,5 was en typisch geassocieerd met risicofactoren voor hartkwaal of hartverlamming (HF). Belangrijk is dat zelfs minimaal verhoogde cTn-spiegels bij asymptomatische, ogenschijnlijk gezonde oudere volwassenen geassocieerd zijn met bijwerkingen; een verhoogd cTn verhoogde het risico op alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit tot een factor twee.,6
pijn op de borst, cardiale Diagnoses zonder ACS en verhoogde cTn
cardiale Tn worden het vaakst gemeten voor de evaluatie van borstongemak en in deze context moet een stijgend en/of dalend patroon van cTn worden geïnterpreteerd als een afspiegeling van ACS. Echter, veel niet-ACS diagnoses MOETEN in gedachten worden gehouden omdat mogelijke oorzaak voor cTn-verhoging
zowel acuut gedecompenseerde als chronische HF geassocieerd zijn met verhoogde cTn-waarden, die vaak aanzienlijk kunnen zijn., Verhoging van cTn in de context van HF komt vaak voor in de afwezigheid van coronaire ischemie, en komt vaak zelfs voor in de afwezigheid van coronaire hartziekte. Er zijn verschillende mechanismen voor HF-gerelateerde ctn-verhoging voorgesteld, waaronder subendocardiale ischemie door wandspanning, apoptose, spontane necrose en ontsteking. In verband met ventriculaire remodellering dient een verhoogde cTn bij HF niet als ‘vals-positief’ te worden afgedaan, aangezien de prognose die gepaard gaat met een verhoogde cTn in deze setting slecht is.,
een belangrijke niet-ACS-diagnose die moet worden overwogen bij een patiënt met pijn op de borst en verhoogde cTn is acute Aortadissectie (AAD). Cardiale Tn is verhoogd bij maximaal 18% van de patiënten met AAD 8, wat wijst op de hoge scherpte van ziekte dan specifiek voor Aortadissectie zelf, hoewel coronaire arteriële occlusie in deze setting goed beschreven is.Een verkeerde diagnose van AAD kan mogelijk leiden tot onjuiste toediening van anticoagulatietherapie of tot een riskante vertraging van de juiste diagnose.,
een andere vaak voorkomende niet-ACS-oorzaak van pijn op de borst en ctn-verhoging is longembolie (PE).De frequentie van verhoogde cTn is 10-50% bij dergelijke patiënten,12-13 en kan gerelateerd zijn aan een combinatie van acute rechterventrikelstam en letsel, hypoxie en tachycardie. Verhoogde cTn wordt sterk geassocieerd met mortaliteit in acute PE; in een meta-analyse van 20 acute PE-onderzoeken hadden patiënten met een verhoogde cTn een meer dan 5-voudige toename in mortaliteit (19,7% vs.3,7%).,
andere relevante cardiale diagnoses die zowel pijn op de borst als verhoogde cTn kunnen veroorzaken, zijn post-revascularisatie myocardiale letsels,myocarditis (waarbij ctn-verhogingen vaak voorkomen en prognostisch relevant zijn), 15-16 acute pericarditis, 17 en trauma met een stomp voorwerp aan het hart.
Acute ziekte
in de context van levensbedreigende ziekte is de prevalentie van verhoogde cTn aanzienlijk (tabel 1). Bij 1130 patiënten die naar een afdeling spoedeisende hulp zonder pijn op de borst kwamen, was de frequentie van verhoogde cTn 3,6% en ging deze gepaard met een verhoogde mortaliteit.,Deze prevalentie neemt verder toe in de populatie met pijn op de borst tot 4,5%,20 terwijl bij ernstig zieke patiënten zonder ACS de frequentie varieert van 27% tot 55%.,21
een verhoging van cTn in dergelijke situaties kan in feite een ischemische oorsprong hebben: een recente studie toonde aan dat een verhoogde hstnt bij patiënten zonder ACS sterk geassocieerd was met de aanwezigheid en ernst van coronaire hartziekte en hartspierziekte, wat impliceert dat een verhoging van niet-ACS cTn het gevolg kan zijn van coronaire ischemie bij afwezigheid van plaqueruptuur of coronaire trombose; deze situatie van mismatch tussen vraag en aanbod staat bekend als een type II MI.,
vaak voorkomende oorzaken van een niet-ACS cTn-verhoging bij acuut zieke patiënten zijn ernstige hypertensie of hypotensie,23 ernstige bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal,24 en systemisch ontstekingsresponsyndroom (met of zonder acuut respiratoir distress syndrome); in beide gevallen wordt een verhoogde cTn vaak geassocieerd met myocardiale disfunctie en een slechtere prognose.Ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel als gevolg van een acute beroerte of hoofdtrauma kan verhoogde cTn-waarden veroorzaken.,Ten slotte is bekend dat cardiotoxische chemotherapie cTn verhoogt, en wanneer dit gebeurt, kan het helpen om een patiënt met een risico op cardiomyopathie te identificeren.
chronische ziekten
een aantal chronische ziekten wordt geassocieerd met verhoogde frequentie van verhoogde cTn, waaronder infiltratieve hartziekten (bijv. amyloïdose), systemische hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, HF, pulmonale hypertensie en chronische nierziekte (CKD).
troponine-verhoging bij CKD is de moeite waard om te bespreken, omdat de interpretatie van een verhoging van cTn bij niet-ACS-patiënten moeilijk kan zijn., Verhoogde cTn bij asymptomatische CKD komt vaak voor, de frequentie die afhankelijk is van de test (cTnT > cTnI) en de gebruikte afkapwaarde. Hierdoor is de specificiteit van cTn voor ACS bij deze patiëntenpopulatie lager dan bij patiënten zonder nierziekte. Dit is natuurlijk problematisch, aangezien de incidentie en prevalentie van coronaire hartziekte en ACS hoog is in deze populatie.,
terwijl ctn-verhoging in CKD noodzakelijkerwijs leidt tot een hoger risico op vals – positieve ACS-diagnose, moeten cTn-waarden in deze setting serieus worden genomen; een echt positief cTn gerelateerd aan ACS bij patiënten met CKD wordt geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit 29 in vergelijking met niet-CKD-patiënten, terwijl een asymptomatische verhoging in cTn bij ernstige CKD wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van ACS30 en een 2-tot 5-voudige toename in mortaliteit.,Seriële meting, het observeren van een stijging en/of daling van een verhoogde cTn-waarde bij een patiënt met CKD, wordt aanbevolen om ACS te onderscheiden van niet-ACS-oorzaken van Ctn-verhogingen.
andere oorzaken
verhogingen van de cardiale Tn zijn gemeld bij patiënten met slangen-of schorpioenbeten, en vermoedelijk gedeeltelijk te wijten aan myocardiale schade door biologische toxinen, vasospasme en stollingsafwijkingen.Verhoogde cTn-spiegels zijn vaak verhoogd bij asymptomatische atleten die hun uithoudingsvermogen voltooien., Het exacte mechanisme waardoor cTn release optreedt in deze setting blijft onbekend, maar kan te wijten zijn aan rechter ventriculaire letsel.
conclusie
verhoogde cTn-waarden buiten de ACS zijn niet ongewoon en weerspiegelen cardiomyocytennecrose van een breed scala aan cardiale, pulmonale en systemische ziekten. Het groeiende gebruik van hstn-analyses zal zonder twijfel leiden tot frequentere detectie van verhoogde cTn-waarden, dus het onderwerp is geschikt. De arts wordt geadviseerd vertrouwd te zijn met de brede differentiële diagnose van een verhoogd cTn, om een onjuiste toeschrijving van “acuut MI” aan een patiënt zonder ACS te voorkomen., Belangrijk is dat een verhoogde cTn in afwezigheid van ACS meestal geassocieerd wordt met een slechtere prognose en niet genegeerd mag worden als een ‘vals-positief’ resultaat.,hartfalen, hartfalen en cardiale Biomarkers, pulmonale hypertensie, Hypertensie
sleutelwoorden: acuut coronair syndroom, troponine, biologische Markers, coronaire hartziekte, coronaire trombose, coronaire aandoening, hartfalen, hypertensie, Hypertensie, pulmonaire, hypertrofie, linkerventrikel, hypotensie, myocardinfarct, myocardiale ischemie, Myocarditis, myocyten, cardiaal, Pericarditis, longembolie, Systemisch inflammatoir Responssyndroom, risicofactoren, chronische ziekte, tachycardie, detectielimiet
< terug naar lijst
Geef een reactie