Perifere neuropathie veroorzaakt door vitamine B12-deficiëntie

geval

klinische presentatie

JC is een jongen van 14 jaar met autismespectrumstoornis, eosinofiele gastro-enteritis, meervoudige voedselallergieën, astma en constipatie. Hij presenteerde een geschiedenis van 2 weken van progressieve moeilijkheden staan en lopen. Ongeveer 2 weken voor, zijn familie merkte dat hij leek te stampen tijdens het lopen en slepen zijn voeten. Over een paar dagen, dit vorderde tot moeite opstaan om te lopen en hulp nodig bij het lopen. Bij de presentatie kon JC niet staan of lopen zonder hulp.,

op verdere voorgeschiedenis rapporteerden zijn ouders dat hij een paar dagen na het eerste optreden van de symptomen een slokdarmtestroduodenoscopie (EGD) had voor routinematige monitoring van eosinofiele gastro-enteritis. Als anesthesie had JC lachgas ontvangen gedurende 10 minuten, sevofluraan gedurende 5 minuten en 100 mg propofol. De EGD toonde mild actieve slokdarmontsteking. Zijn recente geschiedenis was anders Opmerkelijk voor een acute verslechtering van zijn baseline constipatie, met een afname van de ontlasting frequentie in de afgelopen maand tot wekelijkse stoelgang., Verder meldden ze geen urine-incontinentie, recente koorts, recente symptomen van infectie van de bovenste luchtwegen, trauma, diarree of braken.

bij het eerste onderzoek was JC op zijn mentale toestand, met behulp van een paar woorden en het volgen van eenvoudige commando ‘ s. Hij had baseline gevoeligheid voor auditieve stimuli en droeg meestal oorkappen om blootstelling aan harde geluiden te beperken. Zijn hersenzenuwtest was normaal. Sterktetests waren significant voor symmetrische resistentie in bilaterale bovenste extremiteiten en zwakte in de bilaterale onderste extremiteiten die het meest prominent waren in de distaal., Directe confronterende testen waren beperkt vanwege beperkte samenwerking, maar JC was in staat om symmetrische weerstand te geven met bilaterale heupflectie. Er werden geen anti-zwaartekracht bewegingen waargenomen met flexie en verlenging van de knieën. Er werd geen beweging gezien aan de bilaterale enkels en tenen, zelfs niet met schadelijke stimuli. De tonus was normaal in de bilaterale bovenste extremiteiten, maar nam bilateraal af in de distale onderste extremiteiten. Er was atrofie van de distale beenspieren. Kietelen van beide voeten lokte geen reactie uit, hoewel schadelijke stimuli resulteerden in terugtrekkingsbewegingen., Zijn coördinatie in de bovenste ledematen was normaal. Reflexen waren normaal in de bilaterale bovenste ledematen, maar afwezig in de bilaterale patella en enkels. Hij kon niet staan of in een hinderlaag lopen.

diagnostische Studies

MRI van de hersenen en het complete ruggenmerg met en zonder contrast waren normaal. Lumbaalpunctie werd uitgevoerd en de bevindingen van analyse van cerebrospinale vloeistof (CSF) toonden een normaal CSF-profiel met 1 rode bloedcel (RBC), 1 witte bloedcel (WBC), eiwit 41 en glucose 62., Laboratoriumtests voor voedingstekorten waren opmerkelijk voor lage serumvitamine B12 (cyanocobalamine; <150 pg / mL, normaal bereik 214-865 pg/mL), verhoogd totaal homocysteïne (>50 mcMol/L, normaal bereik 5,7-11,7 mcMol/L) en verhoogd methylmalonzuur (511 nMol / l; normaal bereik 0-370 nMol / L). Een volledig bloedbeeld toonde hemoglobine 15,2 g/dL (normaal bereik voor jongens 14-18 g / dL) en gemiddeld corpusculair volume 89,8 fL (normaal bereik 80-100 fL). Zenuwgeleiding studies toonden een ernstige sensorische en motorische axonale neuropathie in de benen (tabel)., Naald EMG vertoonde significante chronische en aanhoudende denervatie van linker anterior tibialis, met fibrillaties en positieve scherpe golven. Uitgebreidere EMG-studies werden beperkt door de tolerantie van JC voor testen.

diagnose en initiële behandeling

Op basis van deze bevindingen werd JC gediagnosticeerd met een ernstige neuropathie als gevolg van vitamine B12-deficiëntie. Zijn vitamine B12 deficiëntie werd verondersteld acuut te worden verergerd door blootstelling aan lachgas, omdat de routine screening van het vitamine B12 niveau genomen vlak voor de anesthesie al laag was (187 pg / mL)., Intramusculaire (IM) cyanocobalamine 1.000 mcg werd dagelijks toegediend gedurende 3 dagen en vervolgens wekelijks. Dit leidde tot een verbetering van het B12-niveau tot 1.793 pg/mL.

Gastro-enterologie, klinische voeding en biochemische genetica teams werden geraadpleegd om de etiologie van JC ‘ s vitamine B12 deficiëntie te begrijpen. Er waren geen tekenen van malabsorptie. Exome sequencing en mitochondriale genoomtesten toonden geen varianten die consistent zijn met genetische stoornissen van cobalamine metabolisme of erfelijke neuropathieën. Daarom werd aangenomen dat de vitamine B12-deficiëntie van JC secundair was aan onvoldoende inname via de voeding., Dit werd bevestigd door een ouder-gerapporteerde geschiedenis van een dieet laag in vlees en zuivel inname; JC dieet werd beduidend beperkt door voedselallergieën en beperkte voedselvoorkeuren.

langdurige behandeling en Follow-up

loop training werd gegeven aan JC in een intramurale revalidatie setting, en gabapentine 1.800 mg/dag in 3 verdeelde doses werd gegeven uit bezorgdheid voor neuropathische pijn als gevolg van agitatie tijdens therapiesessies. Hoewel JC ‘ s orale inname geoptimaliseerd was, had hij uiteindelijk een maagsonde nodig vanwege zijn streng beperkende dieet., Hij werd overgezet naar maandelijkse intramusculaire vitamine B12 1.000 mcg injecties en enterale supplementen van thiamine, folaat, zink, multivitamine, en vitamine D 5.000 u dagelijks. Zijn vitamine B12 niveau was stabiel op 861 pg/mL met normaal methylmalonzuur (346 nMol / l) op dit regime. Bij een follow-up afspraak ongeveer 3 maanden na het optreden van de symptomen was de bilaterale sterkte van de onderste ledematen van JC verbeterd. Hij was in staat om weerstand te geven met flexie en verlenging bij de knieën, en er was lichte bilaterale enkel dorsiflexion opgemerkt., Elektrofysiologische studies werden herhaald en toonden verbetering (tabel). Hij blijft winst maken met fysiotherapie, en bij het meest recente therapiebezoek 5 maanden na het begin van de symptomen, JC was in staat om korte afstanden te lopen met minimale hulp.

discussie

Achtergrond

kinderen met autismespectrumstoornissen hebben een verhoogd risico op voedingstekorten.,1,2 dit is vaak het gevolg van de selectiviteit van levensmiddelen en de weigering van levensmiddelen, de noodzaak om levensmiddelen in specifieke aanbiedingsvormen en/of texturen te geven, de voorkeur voor bepaalde levensmiddelengroepen en atypische zintuiglijke verwerking.3-6 veelvoudige vitaminetekorten kunnen resulteren, met inbegrip van vitamine B12, vitamine B6, folaat, en vitamine D tekorten.,1

diagnose

vitamine B12-deficiëntie kan optreden met neurologische manifestaties, waaronder subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg, perifere neuropathie, optische neuropathie, ataxie, cognitieve stoornissen en stemmingswisselingen, naast megaloblastische anemie.7-9 de deficiëntie wordt typisch gediagnosticeerd door lage serum vitamine B12 niveaus in combinatie met hoge homocysteïne en hoge methylmalonzuur niveaus.7 In dit geval, had een adolescente jongen met autisme een streng beperkt dieet leidend tot vitamine B12 deficiëntie dat een strenge sensorische en motorische axonale neuropathie veroorzaakte., Een reeds bestaande vitamine B12 deficiëntie werd verder verergerd door blootstelling aan lachgas dat de progressie van zijn zwakte versnelde.

Voedselrestrictie wordt vaak gezien bij kinderen met autism10 en kan, indien ernstig, leiden tot meerdere vitaminetekorten geassocieerd met neurologische aandoeningen. Deze ongeordende voedselinname wordt grotendeels toegeschreven aan abnormale sensorische verwerking.5 JC ‘ s dieet bestond grotendeels uit butternut squash, appelmoes, quinoa-en maïspasta, spaghettisaus en wasbonen. Zijn voedselbeperking werd verergerd door meerdere voedselallergieën., Zijn dieet was laag in dierlijke producten, waaronder vlees en zuivel, die bronnen van vitamine B12 zijn. Dit komt overeen met een recente meta-analyse die aantoont dat kinderen met autisme minder proteïne, calcium, fosfor, vitamine D, thiamine, riboflavine en vitamine B12 consumeren in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen.2 kinderen met autisme hebben een lagere serum vitamine B12 niveaus en hogere homocysteine niveaus in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen.1 Er kan zelfs een correlatie zijn tussen de ernst van autisme en de mate van vitamine B12-deficiëntie.,1 Hoewel de voorafgaande studies geen consistent effect hebben gevonden, 11 toonde een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie aan dat het verbeteren van voedingsinname in kinderen met autisme vitamine en mineraaldeficiënties kan verminderen en eigenlijk autismesymptomen kan verbeteren.12 in de hier gepresenteerde zaak wordt het belang onderstreept van voedingstesten op basis van Toezicht bij kinderen met wanordelijk eten.

lachgas dat een ernstige neuropathie veroorzaakt bij mensen met vitamine B12-deficiëntie werd voor het eerst waargenomen in de jaren 1980.,Vitamine B12 fungeert als cofactor voor methylmalonyl-COA mutase, dat de productie van succinyl-CoA bevordert, en methioninesynthase, dat de productie van methionine uit homocysteïne bevordert.Distikstofoxide remt methioninesynthetase, wat kan leiden tot verstoring van het vetzuurmetabolisme dat nodig is voor myelinering en synthese van cellulaire plasmamembranen.14 dit onderstreept het belang van het vermijden van het gebruik van lachgas als verdovingsmiddel bij mensen die risico lopen op vitamine B12-deficiëntie.,

behandeling

bij kinderen, vooral bij kinderen die niet-verbaal zijn of autisme hebben, kunnen neurologische symptomen aanzienlijk toenemen voordat zorgverleners een tekort opmerken. Vitamine B12-deficiëntie veroorzaakte oogzenuwatrofie wat leidde tot verlies van het gezichtsvermogen bij 3 kinderen met autisme die beperkende diëten hadden.8 suppletie van vitamine B12 leidde bij alle 3 kinderen tot een verbeterd gezichtsvermogen. In een gerandomiseerde placebogecontroleerde studie (n = 50), hadden de kinderen die vitamine B12 suppletie ontvingen verbeteringen in autismesymptomen zoals geëvalueerd door een arts., Deze verbeteringen werden toegeschreven aan een verbeterd metabolisch profiel en verminderde oxidatieve stress.15 dus, zoals in het onderhavige geval is aangetoond, is vroegtijdige detectie van neurologische tekorten van cruciaal belang omdat ze ten minste gedeeltelijk vitamine B12-suppletie kunnen zijn kan ten minste gedeeltelijk neurologische tekorten omkeren.

samenvatting

kinderen en adolescenten met autisme kunnen een ernstig beperkt dieet hebben dat voedingstekorten kan veroorzaken. In het gepresenteerde geval had JC een vitamine B12-tekort dat werd verergerd met distikstofoxide-anesthesie, wat leidde tot ernstige perifere neuropathie., Hij had 2 weken minder lopen. Dit geval benadrukt dat kinderen met autismespectrumstoornis en voedselbeperkingen voedingstoezicht moeten hebben. We benadrukken ook dat lachgasanesthesie niet mag worden gebruikt bij personen die risico lopen op vitamine B12-deficiëntie. Vroege diagnose, die uitdagend kan zijn bij kinderen die non-verbaal zijn of autisme hebben, is cruciaal omdat vitamine B12-suppletie neurologische tekorten kan omkeren.,