PMC (Nederlands)

we willen graag ingaan op een aantal van de kwesties die door Kim et al.15) in hun artikel in Korean Journal of Spine over spontane schijf regressie in een recente publicatie getiteld ‘spontane regressie van geëxtrudeerd lumbale schijf herniation: three cases report.”2013 Jun;10(2):78-81.

lumbale hernia ‘ s blijven een van de meest voorkomende redenen voor een bezoek aan de chirurg van de wervelkolom, omdat ze een significante bijdrage leveren aan lage rugpijn en radiculair syndroom van de onderste ledematen., De therapeutische aanpak varieert van conservatief Medisch interventioneel management tot chirurgie. Hoewel er een aanzienlijke hoeveelheid literatuur is over de verschillende managementopties en resultaten, zoals voorspeld, is er geen uniforme consensus over de meest geschikte interventies en met name over het tijdstip van chirurgische interventie. Bij het begin van de symptomen, bij afwezigheid van neurologische tekorten, worden conservatieve medische behandelingen in eerste instantie geprobeerd en hebben een bekende therapeutische werkzaamheid., Verschillende studies hebben ook de effectiviteit van chirurgie in de eerste behandeling van lumbale hernia bevestigd. Bij afwezigheid van symptomen resolutie, chirurgische interventie wordt meestal uitgevoerd ergens tussen twee en twaalf maanden na het begin van de pijn. In onze ervaring de aanwezigheid van neurologische tekorten bij met het begin van radiculaire zoals spierzwakte, cauda equina syndroom of een progressief tekort terwijl medisch beheerd, maken vroege chirurgische interventie essentieel en geven de patiënt de beste kans voor neurologische herstel22).,

we hadden onlangs een 52-jarige man gepresenteerd met een lumbale hernia en radiculaire pijn zonder focale neurologische tekorten. Magnetic resonance imaging (MRI) van zijn lumbale wervelkolom onthulde een l 2/3 schijf hernia met een grote geëxtrudeerde fragment (Fig. 1A, B & C). Zijn co-morbiditeiten omvatten roken, diabetes en obesitas. We kozen ervoor om deze patiënt conservatief te behandelen met pijnstillers, initiële rust voor niet langer dan 48-72 uur gevolgd door een geleidelijke fysiotherapie revalidatieprogramma., We besloten om op een volgende klinische follow-up op 12 weken en vervolgens 6 maanden, afhankelijk van de aard van zijn symptomen en het vermogen om zijn dagelijkse activiteiten voort te zetten. Zijn radiculaire pijn was geleidelijk afgenomen na 9 maanden, toen herhaalden we de MRI van zijn lumbale wervelkolom. De MRI onthulde een resolutie in het geëxtrudeerde fragment zonder neurale compressie en de afwezigheid van pijn (Fig. 2A, B & C).

Kim et al., hebben een rapport gepubliceerd van 3 gevallen die conservatief werden behandeld in hun praktijk met een goede symptomatische en radiologische resolutie15). We zijn het eens met de auteurs in de zeldzaamheid van deze bevinding in de praktijk, hoewel we vaak geen beeld van patiënten die zijn verdwenen van hun radiculaire symptomen., In onze praktijk, een meerderheid van onze patiënten die een geëxtrudeerde of trans-ligamenteuze hernia fragmenten die binnen de grenzen van het spinale kanaal blijft, met minimale foraminal, trans-foraminal of ver laterale uitbreiding zijn ideale kandidaten voor een eerste proef van conservatieve medische interventionele therapieën te krijgen. Zoals zal worden opgemerkt in de MRI beeldvorming gezien in de 3 gevallen gemeld door Kim et al. evenals onze zaak, de patiënten die regressie hebben laten zien, hebben fragmenten in het ruggenmergkanaal. In een recenter rapport van Kim E et al.,14), in de 3 gevallen die zij meldden, ontwikkelde één patiënt spontane herstel na 2 maanden, terwijl bij een andere patiënt geen duidelijke Discus werd vastgesteld tijdens de operatie. Een overzicht van hun gevallen onthult soortgelijke MRI bevindingen in hun gevallen. Er zijn andere rapporten in de literatuur die spontane regressie van lumbale schijven beschrijven met verschillende theorieën voor dit zelden waargenomen fenomenon1,2,10,13,19).,

het dilemma bij de selectie van patiënten doet zich voor wanneer een patiënt ischias heeft zonder neurologische tekorten die geassocieerd zijn met een groot hernia lumbale disc fragment. Als chirurgie de behandeling pad, wat is de ideale tijd om in te grijpen om de patiënt het beste resultaat te geven? Heeft vroege chirurgie bewezen betere resultaten te geven of is het beter om de operatie uit te stellen?, Wanneer we literatuur over de natuurlijke geschiedenis van lumbale schijf hernia met en zonder chirurgie bekijken, lijkt de initiële chirurgie een goede symptomatische verlichting te bieden, maar de resultaten na 2 jaar na chirurgische behandeling vs. geen chirurgie (medische interventionele modaliteiten) interventionele modaliteiten blijven hetzelfde 3,4,5,7,8,11,16). Wanneer we kijken naar de tijd tot chirurgische interventie, is de literatuur vol met een aantal studies over de kwestie van chirurgische tijd6,9,12,17,18,21)., Hoewel er een breed scala van tussen de 2 en 12 maanden als beste voor chirurgische interventie, hebben we de neiging om eerder in te grijpen in verre laterale en foraminale hernia. Voor hernia ‘ s in de centrale en paracentrale schijf raden we aan om tot 9 maanden te wachten met medisch interventioneel Beheer. Maar als de pijn van de patiënten ondraaglijk is en hun activiteiten van het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en het vermogen om terug te keren naar het werk aanzienlijk beïnvloedt, zou eerdere interventie rond 5-6 maanden van voordeel zijn., Dit kan ook de ontwikkeling van een chronisch pijnsyndroom verhinderen dat tot een cyclusonresponsiviteit aan latere chirurgische interventie zou kunnen leiden. Eerdere interventie na 6-8 weken kan een optie zijn in gevallen van verergering van pijn met het begin van een nieuw neurologisch tekort. Bij onze patiënt duurde het 9 maanden voor de schijf en pijn op te lossen, maar het pijnprofiel van de patiënt tijdens de follow-up had een dalende trend met meer controle over zijn pijn. Als na 6 maanden dezelfde patiënt symptomatisch slechter was, hadden we een operatie aangeboden., Naast de timing van de operatie zijn er een aantal andere variabelen zoals leeftijd, gewicht, body mass index, roken, fysieke activiteit niveaus die moeten worden rekening gehouden, en invloed hebben op de resultaten van de schijf chirurgie20).

onze aanbevelingen voor chirurgische interventie liggen tussen 6 maanden en een jaar, rekening houdend met alle patiëntvariabelen en beeldbevindingen. Hoewel sommige chirurgen liever eerdere interventie op 6 weken, we zijn van mening dat bij afwezigheid van neurologische tekorten 6 maanden geeft de patiënt de tijd om uit te proberen verschillende medische/interventionele therapieën., Voorbij een jaar, we over het algemeen herhalen MRI ‘ s van de lumbale wervelkolom als degeneratieve schijf ziekte is een dynamisch proces en veranderingen in deze tijd kan onze chirurgische strategie veranderen. Acute of emergent operaties in onze praktijk worden aanbevolen bij de patiënt met neurologische tekorten samen met pijn bij de eerste presentatie of tijdens de loop van medische interventie management. Het lopende debat geeft aan dat er meer werk in het verschiet ligt en grotere gerandomiseerde proeven met vergelijkbare patiëntprofielen kunnen helpen deze eenvoudige maar verbijsterende vraag te beantwoorden.