PMC (Nederlands)

een 4-jarige, gesteriliseerde vrouwelijke Rottweiler werd voorgelegd aan het Calgary Animal Referral and Emergency (CARE) Centre voor acute zwelling van de linker thoracale en rechter bekken ledemaat, kreupelheid, verminderde eetlust en lethargie. Ze had een geschiedenis van recent gewichtsverlies van 5 kg. Een maand voor de presentatie, de hond was geëvalueerd voor een droge hacking hoest die was verbeterd met antibiotica behandeling. De hond werd geboren en getogen in Alberta en had slechts kort gereisd naar Zuid-Saskatchewan en Zuid-British Columbia in de 6 mo voorafgaand aan de presentatie., Er was een geschiedenis van teken blootstelling in Saskatchewan.

bij lichamelijk onderzoek was de rectale temperatuur 39,7°c, de polsslag 128 slagen per minuut en de ademhalingssnelheid 40 ademhalingen per minuut. Ademgeluiden waren hard bilateraal. Slijmvliezen waren kleverig en de hond werd geschat op 5% uitgedroogd. De sclera van het rechteroog werd geïnjecteerd en het oog werd geïnterpreteerd als pijnlijk als de hond bleek blefarospasme en verafschuwde worden aangeraakt rond het oog. Perifere lymfeklieren werden vergroot., De linker thoracale ledemaat was opgezwollen met putjesoedeem en de rechter bekken ledemaat was matig oedemateus van de verstikkende distaal. Subcutane knobbeltjes, variërend van 0,5 cm tot 1,0 cm in diameter, werden genoteerd op de linker laterale thorax, rechter thorax bij de 13e rib, en dorsum van het hoofd. Het knobbeltje aan de linker thorax lekt een kleine hoeveelheid bloederige vloeistof.

differentiële diagnoses waren op dit moment breed en de clinicopathologische afwijkingen waren niet diagnostisch voor een specifieke ziekte., Een inflammatoir leukogram kan consistent zijn met neoplastische, immuungemedieerde, of infectieziekte. Een positieve ANA titer kan door dezelfde oorzaken ontstaan. Milde niet-regeneratieve anemie kan te wijten zijn aan ijzertekort, acute bloeding, of hemolyse en kan worden geassocieerd met ontstekingsziekte, beenmergaandoeningen, rijping afwijkingen, of erytropoëtine deficiëntie. Hypoalbuminemie kan optreden met verminderde productie van albumine secundair aan leverziekte of ontsteking, en verlies via de nieren, maag-darmkanaal, of de huid., In dit geval kan hypoalbuminemie hebben bijgedragen aan het oedeem van de ledematen. Echter, aangezien de ontwikkeling van oedeem niet alleen afhankelijk is van de oncotische druk van albumine, maar ook van vasculaire endotheliale integriteit en hydrostatische druk (1), kan het in dit geval het oedeem niet overtuigend verklaren. Een lage concentratie van T4 in het serum kan hypothyreoïdie weerspiegelen, en in dit geval zou meting van serum TSH hebben geholpen om dit in te schrijven. Echter, niet-schildklier ziekte zou gemakkelijk hebben verklaard voor de lage serumconcentratie van T4, aangezien verminderde T4 kan worden gezien bij honden met systemische ziekte.,

neoplastische ziekte zoals lymphosarcoom of gedissemineerd histiocytair sarcoom kan gepaard gaan met lymfadenopathie, nodulaire huidziekte, een inflammatoir leukogram en hypoalbuminemie. Immuungemedieerde ziekte kan resulteren in een positieve ANA titer, inflammatoire leukogram en lymfadenopathie. Infectieziekte veroorzaakt door schimmels (bijvoorbeeld Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) of bacteriële pathogenen kunnen ook aanwezig zijn met een inflammatoire leukogram, koorts en lymfadenopathie., Daarom omvatten differentiële diagnoses lymphosarcoom, histiocytische ziekte (zowel neoplastisch als reactief), systemische lupus erythematosus, blastomycose, cryptokokken en histoplasmose. Verdere diagnostische tests werden aanbevolen, waaronder thoracale röntgenfoto ‘ s, oftalmisch onderzoek en cytologische evaluatie van de vergrote lymfeklieren en subcutane knobbeltjes.

thoracale röntgenfoto ‘ s toonden een nodulair interstitiële patroon met fragmentarische alveolaire infiltratie (figuur 1). De pulmonale knobbeltjes waren van verschillende grootte (tot 12 mm diameter) met onduidelijke marges., Sternale en tracheobronchiale lymfkliervergroting was niet evident. Differentiële diagnoses voor nodulaire interstitiële infiltratie omvatten granulomateuze ziekte (meestal veroorzaakt door schimmels of parasieten); eosinofiele bronchopneumopathie (EBP), voorheen bekend als pulmonale infiltraten met eosinofilie (PIE); en neoplastische ziekte. Oftalmisch onderzoek toonde anterieure uveïtis van het rechteroog, met inbegrip van een miotische pupil en waterige flare. De intraoculaire druk van het rechteroog was slechts 6 mmHg, vergeleken met 12 mmHg in het linkeroog. Een systemische oorzaak van de oculaire laesies werd vermoed.,

cytologische evaluatie van aspiraten van fijne naald uit de prescapulaire en popliteale lymfeklieren en de huidmassa ‘ s was vergelijkbaar. Alle monsters bevatten grote aantallen neutrofielen, voornamelijk niet-degeneraat, met minder schuimgeactiveerde en epithelioïde macrofagen. Er waren af en toe meerkernige reuzencellen. Daarnaast waren er talrijke ronde, diep basofiele structuren die ongeveer dezelfde diameter hadden als een neutrofiel., De structuren hadden een dikke, refractiele celwand en toonden af en toe brede-gebaseerde ontluiking, typisch voor B. dermatitidis organismen (Figuur 2).

een diagnose van systemische blastomycose werd gesteld en de hond werd behandeld met itraconazol (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) in een aanvangsdosis van 2,5 mg/kg/dag, met instructies om de dosis te verhogen tot 5 mg/kg/dag na 5 dagen. de dosisverhoging werd gekozen om te proberen het risico op acute respiratory distress syndrome als gevolg van een reactie op de dood van schimmelorganismen in de longen te verminderen. De waarschijnlijke duur van de behandeling werd geschat op 4 tot 6 maanden., Bovendien werden prednisolon (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) en atropine (1% Isopto Atropine, Alcon, Mississauga, Ontario) oogdruppels voorgeschreven voor de behandeling van uveïtis. Omdat de gezwollen ledematen pijnlijk leken, werd deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h voorgeschreven.

Blastomyces dermatitidis, de veroorzaker van blastomycose, is een van de vele dimorfe schimmels die ziekte kunnen veroorzaken bij zowel mens als dier., Andere pathogene dimorfe schimmels in Noord-Amerika zijn Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii en Sporothrix schenckii (2,3). Dimorfe schimmels komen voor in de omgeving, waar ze voorkomen in een saprofytische myceliale vorm die infectieuze sporen produceert. Dieren raken besmet wanneer ze worden blootgesteld aan een milieubron van het organisme. Blastomyces komt voor in de bodem, vaak in de buurt van water, en inademing van sporen is de belangrijkste infectieroute (2,3)., In de longen worden sporen fagocytose door alveolaire macrofagen en transformeren van de myceliale vorm naar de gistvorm (3). De infectie kan lokaal worden gecontroleerd door de celgemedieerde immuunrespons. Indien het organisme niet lokaal wordt gereguleerd, kan het worden getransporteerd naar het pulmonale interstitium, waaruit het via de vasculatuur en de lymphatica naar andere delen van het lichaam verspreidt (3).

Blastomyces kunnen ook via een huidbreuk in het lichaam binnendringen, hoewel deze infectieroute zeldzaam is en cutane blastomycose moet worden beschouwd als een manifestatie van systemische ziekte (2,4)., Het risico van infectie voor de mens van een huisdier met blastomycose Is minimaal, hoewel er zeldzame meldingen van overdracht van blastomycose door hond beet, kat kras, of het uitvoeren van een necropsie op een besmette hond (5). Overdracht door hoesten is zeer onwaarschijnlijk omdat de gistvorm te groot is om in een aerosol in de eindluchtweg te komen (2).

honden met blastomycose kunnen verschillende klinische symptomen vertonen, afhankelijk van de aangetaste lichaamssystemen. Een voorgeschiedenis van anorexia, gewichtsverlies, koorts en lethargie komt vaak voor (6)., Tussen 65% en 85% van de geïnfecteerde honden hebben longlaesies, vaak met bijbehorende respiratoire symptomen zoals lichte tot ernstige dyspneu, tachypneu, hoesten of inspanningsintolerantie (2,3). Ernstig getroffen honden kunnen cyanotisch worden (3). Gegeneraliseerde lymfadenopathie kan optreden bij 40% tot 60% van de honden en kan lymphosarcoom nabootsen (3,7). Huidlaesies worden gemeld bij 20% tot 50% van de honden, maar de prevalentie van huidbetrokkenheid kan worden onderschat omdat laesies klein kunnen zijn en soms over het hoofd gezien (3)., Oculaire betrokkenheid kan worden gezien bij 20% tot 50% van de geïnfecteerde honden, en is bilateraal in 50% van de gevallen (3). Voor zover wij weten, pitting oedeem van de ledematen is niet beschreven in canine blastomycose, hoewel cellulitis werd opgemerkt bij 7% van de honden in een studie (8). De putjes oedeem in deze hond waarschijnlijk weerspiegeld verminderde lymfedrainage als gevolg van infectie en ontsteking van lymfeklieren en lymfevaten. De waargenomen kreupelheid bij deze hond was waarschijnlijk secundair aan zwelling van de ledematen, maar osteomyelitis als gevolg van Blastomyces is gemeld bij 10% tot 15% van de geïnfecteerde honden (3)., De neusholtes, het centrale zenuwstelsel, de gewrichten, de lever, het hart, de nieren, de blaas, de borstklier, de vulva, de prostaat en de testes worden minder vaak aangetast (2,3). Blastomycose van het darmkanaal is zeldzaam (2).

routinematig bloedonderzoek weerspiegelt in het algemeen een systemische ontstekingsziekte en kan matige leukocytose met een lichte linkse verschuiving en lymfopenie, hypoalbuminemie en hyperglobulinemie onthullen. Hypoalbuminemie wordt gemeld dat de meest voorkomende clinicopathologische afwijking bij honden met blastomycose (2), hoewel de redenen hiervoor onduidelijk zijn., Een milde normocytaire, normochrome, niet-regeneratieve anemie als gevolg van chronische ontstekingsziekte kan ook worden gezien (2,3). Milde hypercalciëmie als gevolg van granulomateuze ziekte wordt gemeld in 10% tot 14% van de gevallen, meestal bij die honden met 3 of meer lichaamssystemen getroffen (2,3,6,7). Thoracale röntgenfoto ‘ s vertonen meestal een nodulair interstitiële patroon, maar diffuse interstitiële, bronchointerstitiële en asymmetrische patronen kunnen worden waargenomen (3,9). Het radiografische patroon is niet significant geassocieerd met de uitkomst (9)., Tracheobronchiale lymfadenopathie komt vaak voor (3,6) en Solitaire massa ‘ s, pleurale effusie, chylothorax en pneumomediastinum kunnen ook voorkomen, maar komen minder vaak voor. Oogheelkundig onderzoek kan onthullen uveïtis, chorioretinitis, of panoftalmitis; glaucoom kan optreden als een gevolg van oculaire blastomycose bij maximaal 16% van de honden (2,6).de definitieve diagnose van blastomycose wordt gesteld door identificatie van het organisme via cytologie, histopathologie of kweek. Cytologic steekproeven worden gemakkelijk verzameld van vergrote lymfeklieren en huidletsels door fijne naald aspiratie., Ook afdrukuitstrijkjes van exsudatieve laesies of drainagetracten kunnen nuttig zijn (2,3). Blastomyces organismen worden gevonden in 67% tot 79% van de lymfeklieren aspiraten en 85% tot 97% van de cutane indruk uitstrijkjes van geïnfecteerde honden (6,10). Bij honden met oculaire betrokkenheid, monsters van glasvocht bevatten vaak Blastomyces organismen (2,3). Oppervlakkige longknobbels kunnen worden bemonsterd met behulp van ultrageleide fijne-naald aspiraten. Transtracheal wash of aspiratie en bronchoalveolaire lavage kunnen ook worden gebruikt om de longen te evalueren, hoewel de gerapporteerde diagnostische gevoeligheid van deze technieken varieert (11)., Een recente studie meldde identificatie van organismen bij 81% van de honden met pulmonale blastomycose waarbij transthoracale fijne-naald aspiraten werden geëvalueerd, maar bij slechts 69% van de honden waarbij transtracheale lavage vloeistof werd geëvalueerd (10). Bronchoalveolaire lavage kan niet altijd aan te raden, omdat het vereist algemene anesthesie bij een patiënt met longziekte (11)., Aangezien Blastomyces-organismen reeds waren aangetoond in de perifere lymfeklieren en huidlaesies bij deze hond, werd geconcludeerd dat de pulmonale veranderingen ook te wijten waren aan blastomycose en verdere transthoracale of bronchoalveolaire bemonstering overbodig werd geacht. Urineonderzoek kan onthullen organismen bij honden met urinewegen of prostaatbetrokkenheid, zoals evaluatie van CSF bij honden met hersenletsel (2,8). Blastomyces kunnen ook in fecale monsters worden aangetroffen als organismen uit de longen zijn opgehoest en zijn ingeslikt (2).,

gemak van cytologische diagnose is sterk afhankelijk van het aantal organismen in het monster. In dit geval varieerde het aantal organismen zelfs binnen monsters van hetzelfde orgaansysteem sterk. Zo bevatten sommige lymfklieraspiraten slechts zeldzame organismen (<1 per tien 50x velden), terwijl andere talrijke organismen bevatten (gemiddeld 4 per 50x veld). Het is niet duidelijk of de ernst van de infectie kan worden gecorreleerd met het aantal waargenomen organismen. Organismen zijn over het algemeen overvloedig aanwezig bij fulminerende ziekte (2)., Het vinden van pyogranulomateuze ontsteking moet leiden tot een zoektocht naar schimmelorganismen in het monster. Herhaalde bemonstering en verschillende bemonsteringstechnieken (bijvoorbeeld zowel bronchoalveolaire lavage als fijne-naald aspiraten van longlaesies) kunnen nodig zijn voor een definitieve diagnose van blastomycose (10).

histopathologisch onderzoek en schimmelkweek kunnen ook worden gebruikt om de diagnose blastomycose te bevestigen., Een voordeel van histopathologie is de beschikbaarheid van speciale histochemische vlekken (zoals periodieke zuur-Schiff-reactie, zilvervlekken) om de detectie van organismen te helpen wanneer de aantallen laag zijn. Bij een evaluatie van gevallen van blastomycose bij de mens werd vaak om cultuur gevraagd, maar was zelden de eerste diagnostische test om Blastomyces aan te tonen (4), en is in het algemeen niet nodig in klinische gevallen (3). Cultuur door in-clinic laboratoria wordt niet aanbevolen vanwege het risico op infectie door de myceliale vorm (2)., Serologische tests zijn niet nuttig voor definitieve diagnose, hoewel een positieve test kan worden beschouwd als ondersteunend voor een diagnose van blastomycose in een geval waarin organismen niet zijn aangetoond (2-4). De gemelde gevoeligheid van de agargel-immunodiffusietest varieert van 41% tot 90% (10). Een radio-immunoassay voor het WI-1-antigeen heeft een gevoeligheid van 92%, maar is niet beschikbaar voor klinisch gebruik (10)., Polymerasekettingreactie (PCR) kan worden gebruikt om Blastomyces te identificeren; in één studie was PCR echter alleen positief in die monsters waarin ook histologisch organismen werden gevonden (12).

blastomycose stond niet hoog op de lijst van verschillen voor deze hond op het moment van de eerste presentatie vanwege het ras en omdat schimmelziekte ongewoon is in Alberta., Blastomycose wordt het vaakst gemeld bij coonhounds, pointers, retrievers, Weimaraners, Doberman pinschers, en andere jacht-en sport honden, waarschijnlijk als gevolg van blootstelling aan een milieu-bron (2,3,6,7), en bij honden met een geschiedenis van reizen naar bekende endemische gebieden. Endemische gebieden worden gerapporteerd als de riviervalleien van de Mississippi, Missouri en Ohio rivieren, de Zuidelijke Grote Meren en de Midden-Atlantische staten (2,3). Blastomycose is echter gemeld in de meeste Canadese provincies met uitzondering van Newfoundland en Labrador en Prince Edward Island (13)., Er is een toenemende erkenning dat blastomycose endemisch is in bepaalde delen van Quebec, Ontario, Manitoba en Saskatchewan, en in de St.Lawrence river valley (2,3,14). Het is onduidelijk of dit te wijten is aan een werkelijke uitbreiding van het geografische bereik van Blastomyces of gewoon verhoogde identificatie van gevallen. Omdat Blastomyces moeilijk rechtstreeks van de bodem te kweken is, is het geografische bereik ervan moeilijk te bevestigen, hoewel een nieuwe PCR-techniek is ontwikkeld die Blastomyces in de bodem kan identificeren (15)., Andere pathogene schimmels lijken hun geografische bereik uit te breiden; bijvoorbeeld de gist Cryptococcus neoformans var. gatti, ooit beschouwd als een tropische en subtropische ziekteverwekker, is geïdentificeerd als de oorzaak van meerdere gevallen van schimmelziekte bij mensen en dieren in het zuiden van Brits-Columbia (16).

in dit geval is het onduidelijk of de hond besmet was tijdens het reizen in Saskatchewan of dat zij besmet was tijdens het reizen in Alberta. Blastomycose is gemeld bij 2 mensen uit Alberta zonder voorgeschiedenis van reizen naar endemische gebieden (17,18)., In een rapport van een Alberta geval van hond blastomycose, de hond had gereisd naar een bekend endemisch gebied (19). Sporadische gevallen zijn ook gemeld Buiten Bekende endemische gebieden, zoals in New York en Colorado (2).

de prognose voor systemische blastomycose wordt bewaakt, vooral als 3 of meer lichaamssystemen betrokken zijn (3); de hond had in dit geval betrokkenheid van de longen, het oog, de lymfeklieren en de huid., Een recente studie meldde dat de meeste honden die sterven aan blastomycose dit doen binnen de eerste 9 d na eerste onderzoek, en dat overleving 4 tot 5 d na diagnose en start van de therapie gecorreleerd was met een positieve uitkomst (10). Een verhoogd aantal neutrofielen in de band is ook geassocieerd met een verminderde kans op overleving (10). Ook, itraconazol kan een dure medicatie, vooral in een groot ras hond. Echter, in dit geval, zelfs met een bewaakte prognose en dure behandeling, koos de eigenaar ervoor om therapie voort te zetten.,

de toestand van de hond verbeterde met itraconazol, echter, ongeveer 1 mo na de diagnose, ontwikkelde het rechteroog glaucoom secundair aan de ontsteking veroorzaakt door Blastomyces infectie. De intraoculaire druk was toegenomen tot 42 mmHg; het oog was niet langer visueel en enucleatie werd uitgevoerd. Thoracale röntgenfoto ‘ s voorafgaand aan de operatie vertoonden een duidelijke verbetering in het nodulaire interstitiële patroon, met af en toe een nodule nog steeds aanwezig. Een cavitaire massa werd gezien in de thorax van de caudodorsale thorax op de vorige plaats van het meest intense alveolaire infiltraat (Figuur 3)., Echter, de mediane tijd voor de resolutie van radiografische veranderingen bij honden met pulmonale blastomycose is 185,5 d (9), aanzienlijk langer dan de maand sinds de diagnose in dit geval. Bloedonderzoek toonde resolutie van de neutrophilia, monocytose, en hypoalbuminemie, en een milde hyperglobulinemie. Het enucleaire oog werd onderworpen aan histopathologisch onderzoek, waarbij ernstige pyogranulomateuze panoftalmitis werd aangetoond, met voorafgaande synechia, lensruptuur, optische neuritis en ernstige glaucomateuze atrofie van het netvlies. De filtratiehoeken werden gesloten door ontstekingscellen., Er werden geen Blastomyces-organismen gezien met routinematige weefselkleuring, maar onderzoek van speciaal gekleurde secties bevestigde de aanwezigheid van organismen (Figuur 4). Blastomyces kan worden gevonden in 85% van de enucleated ogen van geïnfecteerde honden ondanks itraconazol therapie, en kan een aanhoudende focus van infectie (2).

3 M na de diagnose was de hond stabiel en actief en de eigenaren vonden dat ze normaal was. Ze paste zich goed aan het verlies van het oog aan. De radiografische veranderingen in de longen zullen worden gecontroleerd en zodra er geen zichtbare laesies zijn, zal de behandeling met itraconazol nog 1 maand worden voortgezet voordat de behandeling wordt gestaakt. Uit voorzorg zijn herhaalde röntgenfoto ‘ s aanbevolen 3 mo na beëindiging van de behandeling met itraconazol., Als de cavitaire pulmonale laesie aanhoudt, zullen verdere diagnostische tests met inbegrip van echografie – of CT-geleide fijne naald aspiraten worden overwogen.

dit rapport illustreert het nut van het uitvoeren van meerdere diagnostische tests in een geval met een ingewikkelde initiële presentatie. Terwijl biopsie waarschijnlijk een definitieve diagnose zou hebben gegeven, zou er een lange vertraging zijn geweest voorafgaand aan het starten van de therapie. Fungale serologie had kunnen worden uitgevoerd, maar dit zou ook hebben geleid tot een vertraging in het begin van de behandeling en is op zijn best een ondersteunende diagnostische test., De eenvoudige techniek van cytologisch onderzoek van monsters verkregen door fijne naald aspiratie leverde resultaten die snelle en definitieve therapie toegestaan.