PMC (Nederlands)

discussie

pijn in het schoudergebied, hoewel een veel voorkomende orthopedische presentatie, veroorzaakt zelden dat de arts achterdochtig wordt van een apicale longtumor. Echter, een aantal kenmerken van de geschiedenis van deze patiënt en de diagnose gaf aanleiding tot verdenking van een aandoening die niet-musculoskeletale oorsprong was. Deze patiënt klaagde niet over een mechanisch pijnpatroon., Pijn werd gemeld bij activiteiten die normaal gesproken niet als storend worden beschouwd bij spier-en schouderpijn, zoals rusten en lopen. Naast een normaal schouderonderzoek beschreef deze patiënt ook symptomen van constante ernstige pijn, slaapstoornissen, armzwakte, beklemming op de borst en verminderde eetlust. Daarom werd het belangrijk om patronen van schouderpijn te overwegen die manifestaties kunnen zijn van niet-musculoskeletale aandoeningen zoals gynaecologische, reumatologische, gastro-intestinale (GI), cardiorespiratoire en neurologische aandoeningen.,6

Er was weinig in de geschiedenis van deze patiënt dat wijst op een gynaecologische of reumatologische component van haar problemen. Hoewel gynaecologische aandoeningen zoals gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap met abdominale bloedingen kunnen leiden tot schouderpijn, dient dit alleen te worden beschouwd als een differentiële diagnose bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.6 reumatologische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, artritis psoriatica, spondylitis ankylopoetica en polymyalgia rheumatica liggen vaak ten grondslag aan schouderpijn., Reumatologische pijn, in overeenstemming met de presentatie van deze patiënt, is niet-mechanisch vanwege de inflammatoire aard. Echter, in tegenstelling tot deze patiënt, zal de schouder zelden worden beïnvloed in isolatie.6 bijvoorbeeld, gewrichtsproblemen bij reumatoïde artritis komen meestal voor in een symmetrisch patroon met ten minste drie gebieden van het lichaam wordt aangetast en gaat gepaard met aanhoudende ochtendstijfheid.

GI aandoeningen die de galblaas, lever en peritoneale regio ‘ s beïnvloeden zijn andere veel voorkomende voorbeelden van niet-musculoskeletale oorzaken van schouderpijn.,6 de schouder wordt innervated door spinale zenuwen C3-C5, die ook innervate het middenrif. Daarom kunnen organen in de nabijheid van het diafragma die zijn besmet, ontstoken of belemmerd irritatie aan het diafragma veroorzaken en resulteren in ipsilaterale schouderpijn.8 bijvoorbeeld, bij leverkanker en abces, irritatie wordt doorgegeven via de frenische takjes van de lever aan het middenrif en kan doorgaan tot aan de romp van de frenische zenuw, de brachiale en cervicale plexus resulterend in pijn in de rechterschouder.,Bilaterale schouderpijn kan optreden waar de irritatie de middellijn van het middenrif kruist, zoals pathologie van het lichaam van de alvleesklier, terwijl ontsteking van de staart van de alvleesklier linkerschouderpijn kan veroorzaken.Galblaas ziekte kan ook leiden tot intercostale en interscapulaire pijn als gevolg van sympathische vezels van het gal systeem verbinden via de coeliakie en splanchnische plexussen aan de hepatische vezels in het gebied van de dorsale wervelkolom.,

hoewel deze patiënt pijn in het rechterschoudergebied meldde met straling onder het schouderblad en rond de borstwand, meldde zij geen gastro-intestinale symptomen zoals een opgezette buik, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, misselijkheid, braken, hematemese of veranderde darmgewoonte.9 Er was geen melding van eten, boeren en het nemen van maagzuurremmers, die een effect hadden op haar pijn.8 Ook heeft zij niet specifiek melding gemaakt van een probleem met liggend liggen, wat vaak kan verergeren in GI-omstandigheden als gevolg van de verschuiving van de buikinhoud naar het middenrif.,

deze patiënt meldde beklemming op de borst, pijn rond de borstwand, had een voorgeschiedenis van aortaklepvervanging en was een zware langdurige roker. Bij onderzoek was ze kortademig en klaagde over pijn bij diepe ademhaling. Dergelijke symptomen kunnen ertoe leiden dat de arts cardiorespiratoire oorzaken van schouderpijn overweegt, waaronder myocardiale ischemie, pericarditis en longembolie.Hartpijn wordt via de hartvlecht naar de sympathische keten en naar de dorsale wortels en ganglia van spinale zenuwen T1–T4 verwezen., Pijn wordt waargenomen door het centrale zenuwstelsel als pijn in T1–T4 dermatomen,6 die correleert met het gebied van pijn op de borst van deze patiënt. Ze rapporteerde geen pijn die vaak geassocieerd wordt met cardiale ischemie en resulteert in pijn in de linkerarm, hand, kaak en centrale borst regio. Haar pijn werd verergerd door lopen; een activiteit die de cardiorespiratoire belasting verhoogt, wat erop wijst dat er enige betrokkenheid van het cardiorespiratoire systeem was., Aangezien de pijn werd verergerd door, ‘draaien in bed’ in plaats van liggend,wat de veneuze terugkeer van de onderste extremiteiten verhoogt, 8 zou dit kunnen suggereren dat het probleem meer respiratoire aard in plaats van cardiale. In dit geval waren er geen meldingen van ernstige respiratoire symptomen zoals hoesten en hemoptysis die de arts zouden kunnen hebben gewaarschuwd voor de mogelijkheid van longpathologie.Het is echter bekend dat dergelijke symptomen soms voorkomen tot in de late stadia van de tumor van Pancoast.,10 haar voorgeschiedenis van astma kan hebben geresulteerd in een verkeerde verdeling van haar ademhalingssymptomen en het niet in staat zijn om deze in een eerder stadium te melden.

de patiënt meldde symptomen aan de rechterhand van zwakte in de greep, verlies van behendigheid en een gevoel van ‘niet bij haar horen’. Dergelijke symptomen wijzen op neurologische betrokkenheid. Er zijn veel voorbeelden van neurologische oorzaken van schouderpijn. Deze worden normaal geassocieerd met schouderzwakte als gevolg van pathologie van het perifere of centrale zenuwstelsel., C5/C6 cervicale radiculopathie veroorzaakt schouderpijn die gepaard kan gaan met bijkomende klinische tekenen van paresthesie/anesthesie in de C5 / C6-distributie, vermindering of verlies van bicepsreflex en zwakte van schouderontvoering en elleboogflexievorming.In dit geval was de gemelde zwakte distaal en was neurologisch onderzoek intact, wat wijst op de afwezigheid van een C5/C6-laesie. Perifere zenuwbeschadiging kan ook ten grondslag liggen aan schouderpijn., Suprascapulaire zenuwcompressie of letsel kan zich bijvoorbeeld voordoen als pijn aan de bovenkant van de schouder van het sleutelbeen tot de wervelkolom van het schouderblad met zwakte en atrofie van supraspinatus en infraspinatus611, maar nogmaals, dit was niet consistent met de klinische presentatie.

de symptomen van thoracic outlet syndrome of acute brachiale plexus neuropathie komen meer overeen met de presentatie van deze patiënt., Deze voorwaarden presenteren als een diepe, kiespijn pijn in de nek en schouder regio, vaak met straling van pijn in de ulnaire verdeling van de arm met extra vasculaire veranderingen in de bovenste ledemaat in thoracale outlet syndroom.1112 typisch, veroorzaakt de tumor van Pancoast geen symptomen terwijl het tot het longparenchym beperkt is.Dit geeft aanleiding tot een verklaring waarom de tumor uitgebreid was met symptomen van relatief korte duur. Aangezien de tumor zich uitbreidt tot de omliggende structuren zijn vaak de C8-en T1-zenuwen in de plexus brachialis betrokken., Dit correleert met de klacht van deze patiënt over handzwakte en verlies van behendigheid. De tumor was echter niet voldoende gevorderd om het syndroom van Horner te produceren, wat kan optreden als gevolg van uitbreiding van de tumor in de paravertebrale sympathische zenuwen. Het syndroom van Horner bestaat uit enophthalmos (achterwaartse verplaatsing van het oog), ptosis (hangend ooglid), miosis (pupil vernauwing) en ipsilaterale verminderde zweten van het gezicht.Ondanks de afwezigheid van het syndroom van Horner, waren veel van de pijnsymptomen van deze patiënt consistent met de typische presentatie van de tumor van Pancoast., Het meest voorkomende initiële symptoom geassocieerd met de tumor van Pancoast is scherpe schouderpijn aan de achterkant, veroorzaakt door invasie van de plexus brachialis en/of het pariëtale pleura, de fascia, de eerste en tweede ribben of wervellichamen.Er kan ook pijn in de oksel of subscapulaire gebied aan de aangetaste kant, pijn uitstralen naar het hoofd of de nek, over de borst en/of langs het mediale aspect van de arm in de ulnaire zenuwdistributie.

deze patiënt werd door haar huisarts doorverwezen naar een orthopedische kliniek voor de behandeling van schouderpijn., Toen haar schouder symptomen werden beschouwd in de context van andere symptomen, werd het duidelijk dat dit misschien geen orthopedisch probleem. In het bijzonder met deze patiënt, was de pijn niet-mechanisch van aard en aanwezig in een gebied atypisch van normale schouderpathologie aangezien het zich in de oksel, Onder het schouderblad en rond de borstwand uitstrekte. Ze had symptomen die duiden op cardiorespiratoire en neurologische pathologie en had een geschiedenis van zwaar roken., Daarnaast klaagde ze over constitutionele symptomen zoals verlies van eetlust en slaapstoornissen waarvan bekend is dat ze wijzen op ernstige onderliggende pathologie.De diagnose van de tumor van Pancoast is zeer uitdagend en het is onduidelijk of een eerdere diagnose bij deze patiënt de uitkomst van deze patiënt significant zou hebben verbeterd. Bij zware rokers met pijn in het schoudergebied die gepaard gaat met cardiorespiratoire en neurologische symptomen, kan echter een hogere index van verdenking op apicale longtumoren worden aanbevolen.,