Saddle Embolus and Right Atrial Clot: Using katheter-Directed Thrombolysis for Management of Massive Pulmonary Emboli

Dit artikel kreeg een dubbelblinde recensie van leden van de Cath Lab Digest Editorial Board.

Disclosure: de auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot de inhoud.

De auteurs kunnen gecontacteerd worden via Roba Alhasan, MD, op [email protected].,

Inleiding

volgens de Centers for Disease Control and Prevention worden ongeveer 300.000 tot 600.000 mensen per jaar getroffen door trombo-embolische voorvallen in de Verenigde Staten, variërend van diepveneuze trombi die de extremiteiten aantast tot longembolie. Pulmonale embolie (PE) kan worden onderverdeeld in klinisch asymptomatische PE die vaak incidenteel worden gevonden, onderdanig en massieve PE., Submassieve PE resultaat In rechter ventriculaire (RV) disfunctie en bewijs van myocardiale necrose zoals verhoogde cardiale biomarkers, maar optreden zonder enige hemodynamische instabiliteit, terwijl massieve PE worden gekenmerkt door hypotensie of cardiogene shock. Zadel pulmonale embolie betrekken trombo-embolie bij de bifurcatie van de longslagader romp en zijn een van de meest ernstige vormen van PE. De resultaten van de patiënten in de embolie van het zadel hangen grotendeels af van een vroege diagnose en behandeling., Echter, Er bestaat momenteel geen ideaal therapeutisch model voor de behandeling van patiënten met massieve of zadel embolie, met therapie variërend van routine anticoagulatie tot tromboctomie. Dit geval beschrijft het gebruik van echografie-geassisteerde katheter-gerichte trombolyse voor de behandeling van een massieve zadel embolus en een rechter atriale trombus in een postoperatieve patiënt.,

casus report

een 43-jarige man met een voorgeschiedenis significant voor hypertensie, niet uitgelokte diepe veneuze trombus in de onderste ledematen en daaropvolgende pulmonale embolusstatus na zes maanden anticoagulatie in 2010, gepresenteerd aan de spoedeisende hulp voor evaluatie van pijn in het rechteronderkwadrant die verergerd werd door ambulatie en geassocieerd werd met rillingen. Vitale functies waren binnen normale grenzen. Lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid in het onderste kwadrant en vrijwillige bewaking, maar was verder onopvallend., Lab studies toonden een leukocytose met een aantal witte bloedcellen van 15.000. Een contrast-Verbeterde computertomografie (CT) scan van de buik en het bekken toonde geperforeerde appendicitis met periappendiceal abces. De patiënt werd gestart met ciprofloxacine en metronidazol, en werd naar de operatiekamer gebracht voor een open blindedarmoperatie en abces drainage.

op postoperatieve dag 1 werd de patiënt diaforetisch, hypoxisch met een zuurstofverzadiging van 80% op de kamerlucht, tachycardisch met een hartslag van ongeveer 120 slagen per minuut en hypotensief met een systolische bloeddruk van 70 mmHg., Elektrocardiogram (ECG) onthulde oude rechter bundel tak blok dat werd gezien op eerdere ECG ‘ s, maar geen acute ST segment veranderingen, en troponine niveau was verhoogd bij 1,6. Een transthoracale Echo (tte) aan het bed onthulde een RV/linkerventrikel (LV) ratio > 1,0, een grote, mobiele rechter atriale trombus, ernstige rechter ventriculaire dilatatie en disfunctie, en was positief voor McConnell ‘ s Teken (een patroon van rechter ventriculaire disfunctie met akinesie van de Midden vrije wand van de rechter ventrikel, maar normale beweging aan de top)., Een longangiogram en rechterhartkatheterisatie bevestigden de aanwezigheid van een grote zadelembolus die de bovenste, middelste en onderste kwab belemmert, de rechter longslagader, die gedeeltelijk de linker longslagader belemmert, en een grote, mobiele, multilobulaire rechter atriale trombus van 4x3cm.

omdat de patiënt op dag 1 postoperatief was en een hoog risico op bloedingen had, werd hij behandeld met weefselplasminogeenactivator (TPA) via een echografie-ondersteunde katheter-gerichte infusie, in het bijzonder het endovasculaire Ekosonsysteem (EKOS Corporation), geplaatst in de rechter longslagader.,

Procedure

een 7-Franse schede werd zonder incident in de rechter femorale ader geplaatst, waarna het inferieure vena cava (IVC) angiogram werd uitgevoerd. Een lange J-wire werd vervolgens naar het niveau van de juiste IVC gebracht. De 7-Franse APC-katheter was gevorderd over de J-wire, de rechter ventrikel arteriële druk werd gemeten, en een rechter ventrikel angiogram werd uitgevoerd met behulp van de power injector. Na het bekijken van de angiografische beelden en het zien van de aanwezigheid van een stolsel in het rechter atrium, werd 5 mg TPA toegediend via de APC katheter., De APC-katheter werd doorgeschoven naar de pulmonale romp en met behulp van de power injector werd een longangiogram uitgevoerd. Na onderzoek van het longangiogram werd de APC-katheter naar de rechter longslagader gevorderd en werd een ander angiografisch beeld in digitale aftrekking met behulp van de power injectors verkregen. Nog eens 5 mg tPA werd toegediend via de APC-katheter en een hele draad was gevorderd via de APC-katheter. De APC katheter werd verwijderd, waardoor de hele draad in de rechter longslagader zat., De Ekosonische katheter van 40 cm was over de hele draad heen gegaan, waardoor het in de rechter longslagader achterbleef. Heparine-en TPA-infusies bleven gedurende het geval toegediend worden via respectievelijk de APC-katheter en de veneuze schede. De ekossonische katheter is op zijn plaats gehecht.

de aanvangsdosis van 5 mg TPA toegediend via een APC-katheter in de rechter longslagader werd gevolgd door 2 mg TPA gedurende vier uur, en vervolgens 1 mg TPA gedurende twaalf uur, voor een totale dosis van 25 mg TPA., De patiënt werd overgebracht naar de intensive care-afdeling voor de controle van de vitale functies en de lies (om te controleren op bloedingen). Het hoofd van het bed werd gehouden op minder dan 30 graden met de patiënt liggende, en periodieke controles werden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de EkoSonic machine liep. Het systeem werkt minimaal 12 uur.,

een herhaald longangiogram vierentwintig uur na plaatsing van het Ekosonisch systeem liet een resolutie zien van de rechter atriale trombus, resolutie van de rechter zadel embolus met een kleine niet-obstructerende trombus die nog zichtbaar is in de rechter bovenste longslagader, en volledige resolutie van de linker pulmonale arterie trombus. Herhaal tte toonde normale RV grootte en systolische functie.

discussie

longembolie (PE) is een bekende complicatie die kan optreden bij postoperatieve patiënten, evenals bij andere patiëntenpopulaties., PE heeft hoge sterftecijfers, die naar schatting 200.000 doden per jaar in de VS veroorzaken, en het is de derde meest voorkomende doodsoorzaak bij gehospitaliseerde patiënten.1 vroege mortaliteit bij patiënten met massale PE is ten minste 15%, en de mate van hemodynamisch compromis is de meest krachtige voorspeller van overlijden in het ziekenhuis.2 als gevolg hiervan is agressieve trombolytische therapie gerechtvaardigd voor de behandeling van massieve PE.,

aangezien er geen therapeutisch algoritme is voor de behandeling van patiënten met verschillende soorten PE, kan submassieve en massieve PE worden behandeld met orale anticoagulantia, systemische trombolyse, trombolectomie of kathetergeoriënteerde trombolyse.3 bij het vergelijken van de bovenstaande opties, kan men een pleidooi maken voor het gebruik van katheter-gerichte trombolyse in submassieve en massieve PE, ondersteund door de ultima en SEATTLE II studies., De ULTIMA-studie4, 5 was een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek waarin de behandeling van patiënten met submassieve PE, resulterend in RV-dilatatie (zoals blijkt uit RV/LV-ratio ≥1,0 op echocardiogram) werd vergeleken met ongefractioneerde heparine (UFH) alleen, de huidige standaardzorg, versus ultrasound-assisted katheter-directed thrombolyse. De patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met UFH alleen of met een echografie-ondersteunde katheter-gerichte trombolyse-benadering met behulp van een Ekos-Ekosonisch apparaat., Deelnemers aan de interventiearm kregen gedurende 15 uur 10 mg tenecteplase met katheteraanwijzing in één of beide aangetaste longen. Het primaire eindpunt was de verandering in de RV/LV ratio vanaf baseline tot 24 uur. De studie concludeerde dat een echografie-assisted katheter-directed thrombolysis approach geassocieerd is met een versnelde verbetering van hemodynamische en echcardiografische risico-indices bij patiënten met submassieve PE met een redelijk veiligheidsprofiel.,

de SEATTLE II-studie6, 7 was een prospectief, multi-center onderzoek met één arm waarin de veiligheid en werkzaamheid van laag gedoseerde trombolyse met behulp van echografie-geassisteerde katheter, waarbij gebruik werd gemaakt van het endovasculaire Ekos-Ekosonisch systeem. Aan de studie namen 150 patiënten deel met acute massieve (n=31) of submassieve (n=119) PE, met aanwijzingen voor gedilateerde rechterventrikel (RV/LV-ratio ≥0,9) op computertomografie op de borst. In het onderzoek werd een dosis van 24 mg tPA gebruikt, toegediend als 1 mg/uur gedurende 24 uur met een unilaterale katheter of 1 mg/uur/katheter gedurende 12 uur met bilaterale katheters., De gemiddelde RV/LV-ratio in het onderzoek nam af van 1,55 vóór de procedure tot 1,13 48 uur na de procedure, een verschil van 0,42 (P<0,0001).

massieve PE heeft een sterftecijfer van ongeveer 52% na 90 dagen.In het SEATTLE II-onderzoek waren er 31 patiënten met massieve PE, gemanifesteerd door syncope en hypotensie. Echter, geen patiënten met massale PE overleden binnen de 30-dagen follow-up periode. Van de 150 patiënten in de gehele studie werd slechts één overlijden rechtstreeks toegeschreven aan PE.

Er waren geen intracraniële bloedingen en geen fatale bloedingen., De samenvatting concludeerde dat echografie-gefaciliteerde katheter-gerichte lage dosis fibrinolyse voor acute PE het risico op intracraniële bloeding minimaliseert, de RV-functie verbetert en pulmonale hypertensie vermindert.

samenvatting

bij onze postoperatieve, hemodynamisch instabiele patiënt met een massieve PE in het zadel was een opkomende therapie nodig. Trombolyse met behulp van een katheter door middel van echografie werd gezien als de veiligste therapeutische modaliteit gezien de verhoogde morbiditeit en mortaliteit van de patiënt in geval van bloedingen., De bovenstaande studies ondersteunen het gebruik van trombolyse op basis van katheters en toonden superioriteit in de behandeling van massale en submassieve PE in vergelijking met conventionele therapie bij het snel lossen van het rechterhart, en voorkwamen verdere verslechtering en complicaties geassocieerd met rechterhartfalen, met het extra voordeel van geen verhoogd risico op bloedingen.

1. hout KE. Major pulmonary embolism: review of a pathofysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Borst. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Behandeling van massale longembolie. Circulatie. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. Submassieve longembolie. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. katheter-gerichte trombolyse voor submassieve longembolie: inzichten uit de gerandomiseerde ULTIMA-studie. American College Of Cardiology: laatste in Cardiologie. 6 mei 2014. Online beschikbaar op http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Geopend Op 24 Augustus 2015.Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Gerandomiseerde, gecontroleerde studie van ultrasound-assisted katheter-directed trombolyse voor acute intermediair risico longembolie. Circulatie. 2014; 129: 479-486.
5. Safadi A. laag gedoseerde trombolyse met behulp van echografie: een veiliger alternatief voor systemische trombolytica voor longembolie. Cath Lab Digest. Sept 2014; 22 (9). Online beschikbaar op http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Geopend Op 24 Augustus 2015.
6. Piazza G., Een prospectieve, Single-Arm, Multicenter studie van ultrageluid-gefaciliteerde, lage dosis fibrinolyse voor Acute massieve en Submassieve longembolie (SEATTLE II). American College Of Cardiology 63e Jaarlijkse Wetenschappelijke sessie, Washington D. C., 30 maart 2014.
7. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute longembolie: klinische resultaten in de International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999 Apr 24; 353 (9162): 1386-1389.