Soap notes counseling

van alle dingen die therapeuten moeten doen, is SOAP notes en notitie maken waarschijnlijk een van de meest vervelende en verwarrende dingen die we doen. Het is ook een absolute noodzaak.

SOAP notes zijn de manier waarop u documenteert dat een client heeft deelgenomen aan en een sessie met u heeft voltooid. Afhankelijk van het factureringsproces dat u hebt, kan een voltooide therapienota ook de manier zijn waarop een claim wordt gegenereerd. Documentatie toont ook uw competentie en laat zien hoe de behoeften van een klant zijn aangepakt.,

voordat u het heeft over therapienotities zoals SOAPNOTITIES, moet u weten dat niet alle therapienotities gelijk zijn. Er zijn voortgangsnota ‘ s en er zijn psychotherapie notities. De meeste therapeuten houden enige vorm van therapie notities, maar ze zijn zeer verschillend en anders behandeld onder HIPAA.

• psychotherapie notities zijn gedetailleerde, privé notities die een therapeut kan houden. Deze nota ‘ s kunnen opmerkingen, indrukken en andere details van de zitting bevatten. Deze notities volgen geen standaardformaat en worden apart opgeslagen., Dit soort notities hebben een speciale bescherming onder HIPAA en zijn niet opgenomen in het dossier van de klant. de Voortgangsnota ‘ s van
• maken deel uit van het dossier van de cliënt waarin details over de cliënt worden gegeven, zoals diagnose en beoordeling, symptomen, behandeling en vooruitgang in de richting van behandelingsdoelstellingen. Ze volgen een standaardformaat (bijv. SOAP, BIRP, etc.) en worden opgenomen als onderdeel van het dossier van de klant.

SOAP NOTE 101

De meeste artsen in de geestelijke gezondheidszorg gebruiken een formaat dat bekend staat als SOAP notes., SOAP is een acroniem dat staat voor:

s – subjectief

O – Objective

A – Assessment

p – Plan

een SOAP-noot is een voortgangsnoot die specifieke informatie bevat in een specifiek formaat waarmee de lezer informatie kan verzamelen over elk aspect van de sessie.

nu, om eerlijk te zijn, waren de meeste clinici niet “getraind” op SOAP notes als onderdeel van een graduate training. De kans is groot dat je onderweg wat therapievaardigheden hebt opgedaan. Sommigen van jullie doen misschien lange, narratieve notities die veel meer informatie bevatten dan geschikt is voor een voortgangsnota., (Zie vooruitgang vs. psychotherapie opmerking beschrijvingen hierboven) dus, laten we breken een SOAP opmerking en neem een kijkje op het bevat.

subjectief – deze sectie bevat informatie die relevant is voor wat de client tijdens de sessie onthult. Dit kan de belangrijkste klacht van de klant, presenteren probleem en alle relevante informatie. Deze informatie kan directe offertes van de klant bevatten. Dit hoofdstuk bevat ook de dingen die tijdens de sessie zijn besproken. U kunt bijvoorbeeld de klacht van uw cliënt over niet goed slapen en slaaphygiëne hebben besproken., Gebruik woorden als” besproken “of” gesproken over “of” beoordeeld ” bij het beschrijven van dingen waarover gesproken in sessie.

Objective-het objectief gedeelte bevat feitelijke informatie. Dergelijke objectieve details kunnen dingen zoals een diagnose, vitale tekenen of symptomen, het uiterlijk van de cliënt, Oriëntatie, Gedrag, stemming of invloed omvatten. Bijvoorbeeld, client is georiënteerd x4 (persoon, plaats, tijd, situatie), client lijkt verward.

beoordeling-Dit gedeelte is de plaats waar u als clinicus uw indrukken en interpretatie van de objectieve en subjectieve informatie documenteert., Deze documentatie kan klinische impressies bevatten met betrekking tot factoren zoals stemming, oriëntatie, risico op schade en beoordeling van de vooruitgang bij het bereiken van doelen. Hier wilt u uw indrukken beschrijven. Bijvoorbeeld, client lijkt het nieuwe doel te begrijpen.

Plan – deze sectie documenteert wat de volgende stap is voor de client. Wat bent u, als clinicus, van plan te doen met de cliënt bij de volgende sessie? Dit is ook de plek om dingen te documenteren zoals de verwachte frequentie en duur van de therapie, korte en lange termijn doelen evenals eventuele nieuwe doelen., Zorg ervoor dat u eventuele huiswerk opdrachten of taken die u uw klant hebt gegeven noteren.

Het klinkt als een eenvoudig formaat om te volgen, maar het vergt enige oefening.

Tips voor het schrijven van Voortgangsnotities

zoals bij elke klinische documentatie, wilt u er zeker van zijn dat u relevante informatie bevat. U wilt ook fouten voorkomen die op zijn best vervelend kunnen zijn en in het slechtste geval, u in juridisch gevaar brengen.

eerst ademen. Geen therapie noot is 100% perfect. Afhankelijk van wie ernaar kijkt, zal er altijd iets zijn dat duidelijker kan worden geschreven, gedetailleerder, minder gedetailleerd … iets., De sleutel is om duidelijke, grondige notities op een tijdige en consistente manier te schrijven.

Hier zijn enkele tips voor het schrijven van solid progress notes:

• schrijf uw notitie alsof u de inhoud ervan moet verdedigen.
• gebruik duidelijke en beknopte taal. Vermijd het gebruik van slang, slechte grammatica of oneven afkortingen.
• let op spelling, persoon en tijd.
• wanneer u een client citeert, moet u de exacte woorden tussen aanhalingstekens plaatsen.
• Houd uw notities kort en to-the-point. Wees duidelijk en compleet., Vermijd uitbreiden dan wat nodig is voor elke sectie.
• let op de juiste datums, tijden en spelling van namen.
• vermijd subjectieve uitspraken die niet kunnen worden onderbouwd. Bij het maken van subjectieve verklaringen, pertinent bewijs. De cliënt lijkt bijvoorbeeld angstig, zoals blijkt uit het wringen van zijn handen, overmatig tikken van vingers, hyperventilatie.
• wijzig nooit een record met behulp van een soort correctie eraser/tape/fluid/mark outs/scratch outs.

er gebeuren fouten. Zelfs de meest zorgvuldige notitieschrijver zal fouten maken., Als je een fout vindt, weersta dan de drang om het er gewoon uit te krassen of de plaat op een andere manier te veranderen. Weglatingen, weglatingen en gewijzigde gegevens wekken argwaan over de geldigheid ervan. De beste manier om een fout te corrigeren is door een geaccepteerde procedure voor foutcorrectie te gebruiken. Hier is een voorbeeld van een dergelijke procedure:

Als u een fout vindt, gebruik dan een enkele doorhaling (abc), schrijf er “error” naast, en initial de fout. Schrijf de correctie in en initialiseer de correctie. Op deze manier kan de lezer de oorspronkelijke fout zien, de gecorrigeerde informatie zien en zien wie de correctie heeft gemaakt., Een woord van waarschuwing: u wilt degene zijn die uw eigen gegevens corrigeert.

met een beetje oefening, kunt u een ervaren voortgangsnotitieschrijver zijn.

TheraPlatform biedt voortgangsnotitiesjablonen die al het giswerk verwijderen van het onthouden van alle details van SOAP. Kies uit een volledige bibliotheek met sjablonen die u kunt gebruiken om uw documentatieproces te stroomlijnen. U zult in staat zijn om efficiënt en vol vertrouwen te voltooien uw notities, wat betekent dat minder tijd besteed stress over de documentatie. En er is alleen wat zeep voor nodig.