succesvolle reconstructie van distale peroneus longus peesdislocatie geassocieerd met een gespleten laesie – een case report

de lokale Ethische Commissie keurde de studie goed. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor de publicatie van dit rapport en de bijbehorende afbeeldingen. De rechten van de patiënt werden beschermd. Het registratienummer is DRKS00014266 op DRKS. “Retrospectively registered”., Datum van inschrijving: 06/04/2018.

geschiedenis

een 25-jarige schaatser leed aan pijnlijke zwelling die zich anterior-inferior aan de linker malleolaire punt bevond. De patiënt had gemerkt dat deze massa zich ongeveer een jaar ontwikkelde. Hij meldde dat hij geen instabiliteit voelde en dat hij geen ontwrichting of vergrendeling ontdekte. Een prominentie over de laterale calcaneale wand (trochlea peronealis) was al vier jaar geleden vastgesteld bij een preventieve medische check-up, die regelmatig (een keer per jaar) werd uitgevoerd, en de prominentie was sindsdien blijven bestaan., Aanvankelijk was deze bekendheid niet pijnlijk. In deze vier jaar, alleen het aantrekken en uittrekken van een schoen veroorzaakte kleine huidirritatie. Toen hij zich op kantoor presenteerde, meldde hij een pijnlijke massa die zich ongeveer drie weken geleden spontaan ontwikkelde. Pijn werd veroorzaakt door schaatsen en hardlopen. Hij onderging aanvankelijk een conservatieve behandeling (ijs, warmte, NSAID ‘ s en antiflogistische crème). Onderzoek toonde een harde en tedere prominentie aan de laterale calcaneale wand congruent met een vergrote peroneale tuberkel., Bovendien onthulde lichamelijk onderzoek van de voet en enkel normale resultaten. Op dat moment, echografie onderzoek bleek effusie in de inframalleolaire peroneale peesschede en de peroneus longus pees gelegen over de calcaneale tuberkel (Fig. 1). Twee injecties (twee weken interval) in de peesschede met 4 mg dexamethason elk aanzienlijk verminderd de pijn, en hij was vervolgens in staat om te concurreren. Echter, het syndroom geleidelijk verminderd zijn vermogen om te oefenen en om te concurreren in zijn sport. Na drie maanden, MRI (vijgen., 2 en 3) een peroneus longus pees gespleten laesie en botoedeem van de peroneale tuberkel geverifieerd. De configuratie van de peroneale tuberkel, gebaseerd op een recent beschreven CT-classificatie, was “enkel-convex” . De hoogte, lengte en breedte gemeten in MRI waren respectievelijk 5 mm, 15 mm en 13 mm, uitgaande van een normale grootte van de peroneale tuberkel. Operatieve behandeling werd voorgesteld, maar de patiënt weigerde op dat moment.

Operatieve procedure

Poliklinische operatie ongeveer 10 maanden na het begin van de oefening geïnduceerde pijn vanwege progressieve sport onvermogen ondanks conservatieve behandeling.

aanvankelijk bevestigde peroneale tenoscopie de peroneus longus peessplitlaesie en tenosynovitis., Een 10 cm kromlijnige insnijding van de huid werd gemaakt van de posterieure laterale malleolus over de loop van de peroneale pees naar de basis van de vijfde middenvoet. Onderhuids werd een slijmvliesontsteking die de peroneale tuberkel bedekte, verwijderd. De peroneale peesschede werd geopend. De peroneus brevis Pees was onopvallend. De peroneus longus Pees was degeneratief vergroot en ontwricht over de peroneale tuberkel (Fig. 4). Daar werd het inferieure peroneale retinaculum losgemaakt van de peroneale tuberkel. Hierdoor werd een buidel gevormd, die de pees bevatte., Het oppervlak van de calcaneale benige groef onder de peroneale tuberkel was vlak. Op het calcaneale oppervlak vertoonde de peroneus longus pees rafelingen en een onvolledige longitudinale scheur. Uitgaande van deze onvolledige split laesie werd ongeveer 50% van de vergrote pees over een afstand van ongeveer 5 cm verwijderd. Met de peroneus longus pees ingetrokken, werd het subchondrale bot onder de peroneus longus peesgroef in (2 en 3,2 mm) schuin van proximaal naar distaal geboord (Fig. 5), en het subchondrale bot werd verder verwijderd., Met een tappet staaf werd de chondrale bodem van de groef geraakt. Op dit punt bleef de herpositioneerde peroneus longus pees niet volledig stabiel in zijn positie tijdens passieve beweging van de voet (Fig. 6).

vanwege de platte peroneus longusgroef achter de tuberkel werd besloten voor aanvullende stabilisatie door transosseus retinaculumreconstructie. Drie evenwijdige 2 mm boorgaten werden gemaakt aan de bovenrand van de peroneus longus groef tangentieel in de peroneale tuberkel (plantair tot dorsaal), en een kleine inkeping werd gemaakt op de onderste benige rand met behulp van een beitel en rongeur., De vergrote inferieure peroneale retinaculum werd gesneden om precies te bereiken de inkeping in de peroneale tuberkel onder matige spanning over de herpositioneerde peroneus longus pees. Twee # 0 absorbeerbare hechtingen werden dwars ingebracht (dorsaal tot plantair), en de bovenste rand van het inferieure peroneale retinaculum werd genaaid met een lopende hechting. De draad werd omgekeerd door een ander boorgat. Bij het spannen van deze U-vormige hechtingen, werd de inferieure peroneale retinaculum aangespannen in de inkeping (Fig. 7). Onderhuids weefsel en huid werden standaard gesloten., Ten slotte werden een elastisch drukverband en een achterste voet en enkel gegoten in een lichte equinus positie aangebracht.

revalidatie

postoperatief droeg de patiënt zijn cast 24 uur per dag gedurende een week. De cast bleef daarna zes weken postoperatief in de vorm van een nachtspalk. Een stabiele schoen met een hiellift van 3 cm werd één week postoperatief gedurende de dag uitgevoerd en de belasting werd geleidelijk verhoogd over een periode van drie dagen., Zes en acht weken na de operatie werd het volledige lichaamsgewicht toegestaan in een joggingschoen met een hiellift van respectievelijk 2 cm en 1 cm. Na de 12e postoperatieve week werd geen verdere ondersteuning geà mplementeerd, en de patiënt begon geleidelijk te lopen en schaatsen. Zes weken na de operatie werd met fysiotherapie begonnen. Zes maanden na de operatie werd een volle lading tijdens de training en competitie hervat.

Follow-up

Follow-up werd 2,5 jaar na de operatie uitgevoerd. Er is geen gevalideerd instrument om het resultaat van peroneale peesletsels te meten., Daarom werd de voet en enkel Ability Measure-Duitse versie (FAAM-G) gekozen als het primaire eindpunt. De FAAM-G omvat activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en een sport subschaal. Het is “een betrouwbare en geldige vragenlijst voor zelf-gerapporteerde beoordeling van pijn en invaliditeit bij Duitstalige patiënten die lijden aan chronische enkel instabiliteit” . De patiënt had deze vragenlijst al voor de operatie ingevuld. In zijn voormalige sport (schaatsen) definieerden we het sportvermogen als een secundair eindpunt van het vervolgonderzoek.

preoperatief scoorde onze langebaanschaatser 83.,3% op de faam-G ADL subschaal en 18,8% op de faam-G sport subschaal. De postoperatieve faam-G waarden stegen tot 98,8% (ADL subschaal) en 95,8% (sport subschaal). Preoperatief en tijdens de follow-up beoordeelde de patiënt het functieniveau tijdens ‘gebruikelijke activiteiten van het dagelijks leven’ op respectievelijk 90 en 100%. Het algemene functieniveau van de gewonde voet werd preoperatief en “normaal” beoordeeld bij de follow-up. Het functieniveau tijdens zijn ‘sportgerelateerde activiteiten’ werd bepaald op 50% preoperatief en op 98% bij de follow-up. Lichamelijk onderzoek 1.,5 jaar postoperatief toonden onopvallende bevindingen aan zonder zwelling of gevoeligheid boven het operatieve gebied en met volledige peroneale sterkte. Sonografie toonde een normale peroneale peesgrootte, echogeniciteit, en geen tenosynovitis. De patiënt hervatte een volle schaatsactiviteit en won de 10 km wereldkampioenschappen 28 maanden na de operatie.