geval
een over het algemeen gezonde, 74-jarige man vertoont plotselinge buikpijn als gevolg van acute pancreatitis. Computertomografie (CT) van zijn buik toont ontsteking van de alvleesklier en een incidentele bevinding van een 4,5-cm abdominale aorta aneurysma. Hij had nooit een beeld van zijn buik voorafgaand aan deze studie en beschreef geen eerdere episodes van buikpijn.
Wanneer moet zijn abdominale aorta-aneurysma worden behandeld?,
overzicht
een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een abnormale dilatatie van de abdominale aorta tussen het middenrif en de aorta bifurcatie van de iliacale slagaders. Een AAA wordt meestal gedefinieerd als een dilatatie met een diameter van >3 cm of 50% groter dan de typische diameter. De meeste AAA ‘ s bevinden zich in de infrarenale aorta, proximaal aan de iliacale bifurcatie.
Populatiescreeningsprogramma ‘ s tonen een prevalentie van AAA van 4% tot 8% bij mannen in de leeftijd van 65 tot 80 jaar.,1 AAA prevalentie is ongeveer zes keer groter bij mannen dan vrouwen, hoewel de prevalentie bij vrouwen zou kunnen toenemen.1 AAA komt het meest voor bij blanke mannen, met zwarte mannen en die van Aziatische afkomst die een lager risico hebben. Een combinatie van genetische aanleg en omgevingsfactoren en fysiologische factoren leiden tot initiatie en progressie van AAA ‘ s; familiegeschiedenis, mannelijk geslacht, gevorderde leeftijd en geschiedenis van roken zijn belangrijke risicofactoren.
mortaliteit na breuk met AAA is hoog. Ongeveer 62% van de patiënten sterft voor aankomst in het ziekenhuis.2 van degenen die emergent AAA chirurgie ondergaan, zal 50% sterven.,1
aortaherstel met een prothetische vasculaire graft vermindert de morbiditeit en mortaliteit door breuk, maar de risico ‘ s van herstel zijn niet triviaal.2
overzicht van de gegevens
risico op breuk. Een AAA moet worden gerepareerd wanneer het risico op breuk opweegt tegen het risico van chirurgische reparatie. Symptomatische aneurysma ‘s—zoals die die rug of buikpijn veroorzaken-hebben een hoger risico van breuk dan asymptomatische aneurysma’ s. De meeste AAA ‘ s zijn asymptomatisch en, bij afwezigheid van beeldvorming, niet geïdentificeerd tot het moment van breuk., Gezien de significante mortaliteit verbonden aan breuk, is er voordeel aan het ingrijpen op asymptomatische aneurysma ‘ s vóór breuk.
het risico op AAA-breuk is onderzocht bij patiënten die niet geschikt waren voor chirurgisch herstel of die niet geïnteresseerd waren in interventie. Het risico van breuk neemt substantieel met aneurysma grootte toe. Lederle et al schatten een risico van twee jaar aneurysma breuk van 22,1% voor AAA met een diameter van 5,0 tot 5,9 cm, 18,9% voor 6,0 tot 6,9 cm, en 43,4% voor een diameter ≥7,0 cm.,3 in een andere studie met 476 patiënten was het gemiddelde risico op breuk bij mannelijke en vrouwelijke patiënten met een AAA van 5,0 tot 5,9 cm respectievelijk 1,0% en 3,9% per jaar. Voor mannelijke en vrouwelijke patiënten met ≥ 6,0 cm AAA ’s waren de risico’ s op ruptuur 14,1% en 22,3% per jaar.4 vrouwen met AAA bleken een hoger risico op breuk te hebben in alle onderzoeken waarin vrouwelijke patiënten waren opgenomen.
omdat het risico op breuk toeneemt met de grootte, is het voorspellen van de groeisnelheid klinisch belangrijk. Powell e.a. voerden een systematisch overzicht uit van de groeisnelheden van kleine AAA ‘ s.,In 15 studies waarbij 7.630 patiënten werden onderzocht, werd de groeisnelheid voor een 3,5-cm aneurysma geschat op 1,9 mm/jaar en voor een 4,5-cm aneurysma was 3,5 mm/jaar. Gegeven een exponentieel toenemende aneurysma diameter, suggereert dit een verstreken tijd van 6,2 jaar voor een 3,5-cm aneurysma om te groeien tot 5,5 cm, en 2,3 jaar voor een 4,5-cm AAA om te groeien tot 5,5 cm. Deze voorspelling houdt geen rekening met individuele variabiliteit in groeisnelheid. Sommige AAA ‘ s groeien snel, andere onregelmatig en andere helemaal niet., Deze groeivariabiliteit wordt beïnvloed door individuele kenmerken zoals het roken van sigaretten, geslacht, leeftijd en andere factoren.
medische preventie van progressie en ruptuur. Studies hebben beoordeeld of wijziging van risicofactoren de progressie van de groei van AAA ‘ s kan vertragen. In een klein aneurysma-onderzoek in het Verenigd Koninkrijk werd de zelf gemelde rookstatus geassocieerd met een stapsgewijs verhoogde groeisnelheid van 0,4 mm per jaar.5 elk jaar van het roken verhoogt het relatieve risico van AAA met 4%, en voortgezet roken leidt tot een snellere AAA-uitbreiding.,6 Er is geen duidelijk verband tussen het cholesterolgehalte en het AAA-expansiepercentage. De observationele studies suggereren dat de aneurysma uitbreiding met statingebruik vermindert, maar er is niet voldoende bewijsmateriaal om statin therapie voor alleen AAA aan te bevelen.
veel patiënten met AAA kunnen echter in aanmerking komen voor statines vanwege gelijktijdige coronaire of perifere vaatziekte. Kleine, gerandomiseerde gecontroleerde proeven hebben aangetoond dat macroliden en tetracyclineantibiotica de groei van AAA zouden kunnen remmen, maar het voorschrijven van hen voor dit doel is momenteel niet de standaard van zorg.,Een verhoogde gemiddelde bloeddruk is in verband gebracht met ruptuur, maar er is geen goed bewijs dat de progressie vertraagd wordt bij de behandeling van hypertensie.6 vroege observationele studies suggereerden dat het gebruik van bètablokkers de progressie van AAA zou verminderen, maar verder bewijs heeft hun voordeel in het vertragen van de progressie van grootte niet ondersteund.8 evenzo heeft het gebruik van angiotensin-converting enzyme inhibitors ook geen groeiremming getoond.7 Een lopende Cochrane review is het evalueren van bewijs voor deze medische behandelingen van AAA.9
chirurgische preventie van ruptuur., Er zijn twee chirurgische methoden van AAA reparatie: open reparatie en endovasculaire aneurysma reparatie (EVAR). Beide impliceren gebruik van een prothetische ENT om het aneurysma te verhinderen het vergroten. De EVAR-procedure gaat meestal in de dijbeenslagader, met gebruik van katheters en geleidingsdraden om een transplantaat naar de gewenste locatie te brengen en op zijn plaats te verankeren. Omdat dit een endovasculaire benadering gebruikt, kan regionale eerder dan algemene anesthesie worden gebruikt.
meerdere onderzoekers hebben gekeken naar verschillen in resultaten tussen de twee methoden voor chirurgische AAA-reparatie., Studies hebben een toegenomen postoperatieve mortaliteit van 30 dagen met open herstel aangetoond, evenals significant hogere percentages van postoperatieve cardiale, pulmonale en renale complicaties. Eén gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vond een operatieve mortaliteit van 30 dagen van 1,8% in de EVAR-groep en 4,3% in de open reparatiegroep.Na een mediane zesjarige follow-up van patiënten na EVAR of open herstel, is er echter geen verschil in totale mortaliteit of aneurysma-gerelateerde mortaliteit.,In vergelijking met open herstel is de behoefte aan langdurige bewaking en herinterventie na EVAR groter, waarbij migratie van endoleak en transplantaten de meest voorkomende complicaties zijn. Dit verklaart het verlies van het vroege overlevingsvoordeel bij post-EVAR-patiënten. Twee jaar na de operatie is de complicatie na reparatie met beide technieken niet statistisch anders. De Bruin et al ontdekten dat zes jaar na randomisatie voor hersteltype, de cumulatieve overlevingspercentages 69,9% waren voor patiënten na open herstel en 68,9% met EVAR.,
Studies zijn ook gericht op subgroepen van patiënten met een hoger operatief risico en een kortere levensverwachting, zoals ouderen.Een gepoolde analyse van 13.419 patiënten ≥80 jaar uit zes observationele studies toonde 8,6% onmiddellijke mortaliteit na open herstel en 2,3% na EVAR (risicoverschil 6,2%, 95% BI 5,4-7,0%).Gepoolde analyse van drie langeretermijnstudies toonde een vergelijkbare totale overleving drie jaar na EVAR en open herstel.,Wanneer EVAR niet beschikbaar is, heeft open repair een aanvaardbare overleving op korte en lange termijn bij patiënten van ≥80 jaar met een AAA met een hoog risico op ruptuur.14
Screening. Een Cochrane review evalueerde het effect van echografie screening van asymptomatische AAA op de mortaliteit. Bij 127.891 mannen en 9.342 vrouwen in de leeftijd van 65 tot 79, vonden onderzoekers een significante daling in mortaliteit bij mannen in de leeftijd van 65 tot 79 die werden gescreend (odds ratio 0,6, 95% BI 0,47-0,78) maar geen voordeel voor screening van vrouwen.15 de huidige U. S., De richtlijnen van de Preventive Services Task Force (USPSTF) bevelen eenmalige echografie-geleide (USG) screening voor AAA aan bij mannen in de leeftijd van 65 tot 75 Die enige geschiedenis van tabaksgebruik hebben. Voor mannen in deze leeftijdsgroep die nog nooit gerookt hebben, is de balans tussen voordelen en nadelen van screening te dicht voor de USPSTF om aanbevelingen te doen. Vanwege de lagere prevalentie bij vrouwen adviseert de USPSTF tegen screening van vrouwen op AAA.18
tijdstip van reparatie. Vroege reparatie van kleine AAA ‘ s (4 cm tot 5,5 cm) heeft geen voordeel voor overleving op lange termijn in vergelijking met echografie zonder herstel.Daarom moet AAAs <5,5 cm worden gevolgd met regelmatige echografie om de zes maanden, met verwijzing naar een operatie als de diameter 5,5 cm bereikt of groter wordt >1 cm per jaar. De omvang waarop de operatie moet worden uitgevoerd kan lager zijn bij vrouwen, gezien het feit dat hun risico op breuk hoger is dan mannen., Een doordachte discussie over individuele risico ‘ s zou in elk geval moeten plaatsvinden, maar bij veel patiënten, zelfs ouderen, is reparatie van een grote asymptomatische AAA geïndiceerd. 5
terug naar het geval
onze patiënt moet herhaalde beeldvorming van zijn AAA in zes maanden hebben en daarna regelmatig toezicht om de groei elke zes maanden te controleren. Als de AAA >5,5 cm is of als de AAA groter wordt >1 cm per jaar, moet hij worden beoordeeld op EVAR of open reparatie.,
Bottom Line
de huidige USPSTF richtlijnen bevelen eenmalige echografie-geleide (USG) screening voor AAA aan bij mannen in de leeftijd van 65 tot 75 jaar met een voorgeschiedenis van roken. Als een AAA >3 cm wordt gevonden, moet de patiënt om de zes maanden regelmatig een USG-screening ondergaan. De AAA moet worden gerepareerd als >5,5 cm of symptomatisch is, via een endoscopische of open benadering.
Dr., Best is een hospitalist aan de Universiteit van Washington Medicine in Harborview en associate program director van het internal-medicine residency program aan de Universiteit van Washington, Seattle. Dr. Carpenter is een fellow in de divisie geriatrie aan de Universiteit van Californië in San Franscisco.Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson mm. Pathofysiology and epidemiology of abdominal aorta aneurysms. Nat Rev Cardiol. 2011;8, 92-102.
Geef een reactie