podczas kodowania i składania wniosków o świadczenie usług medycznych w świecie Fee for Service (FFS), dane o roszczeniach są wykorzystywane do ustalenia, czy usługa spełnia kryteria konieczności medycznej, a jeśli tak, to ile pieniędzy płatnik pozwoli na rozliczanie usług., Kod CPT® opisujący konkretną procedurę lub wykonaną usługę określa kwotę płatności, a kod diagnozy (ICD-10-CM) zapewnia wsparcie dla konieczności medycznej-tj. jeśli jakakolwiek płatność ma być w ogóle wydana. Ponieważ nowe metody płatności przenoszą ryzyko z płatnika na dostawcę, podejście to może ulec zmianie.
Program płatności jakościowych (QPP) wprowadza dostosowanie ryzyka do płatności dla lekarzy za pomocą metody, która od dawna jest używana do innych celów: Hierarchical Condition Categories (HCC) po raz pierwszy ustanowiony w 2004 roku., Przykłady wykorzystania przez QPP HCC przy ustalaniu płatności za usługi profesjonalne obejmują:
- Obliczanie kompleksowej premii dla pacjenta w ramach systemu płatności motywacyjnych opartych na zasługach (MIPS) oraz w ramach niektórych alternatywnych modeli płatności (APMs)
- zastosowanie korekty ryzyka do środków w komponencie kosztowym programu MIPS.,
aby zapewnić, że dane, które Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) wykorzystuje do pomiaru indywidualnego kwalifikującego się lekarza (EC) lub wyników Grupy w ramach QPP, przedstawiają pełny i kompletny obraz beneficjentów, którzy otrzymali opiekę, dokumentację i kodowanie, muszą zawierać elementy, które przyczyniają się do punktacji HCC. W tym aktualnym temacie przedstawiamy wprowadzenie do systemu HCC.
z około 70 000 kodów ICD-10-CM, około 9 500 map do 79 kategorii HCC., Diagnozy muszą być udokumentowane przez lekarzy, którzy zapewniają opiekę. Do każdej kategorii HCC przypisany jest współczynnik korekty ryzyka. Dodatkowo, czynniki ryzyka są przypisane do płci, wieku, sytuacji życiowej i kwalifikowalności Medicaid. Czynniki ryzyka służą do skalowania płatności w celu odzwierciedlenia ryzyka związanego z pacjentem. CMS wykorzystuje HCCs do ryzyka dostosowania płatności dokonywanych na rzecz planów Medicare Advantage (MA) i opieki zapewnianej w ramach niektórych projektów demonstracyjnych., Zazwyczaj plany MA otrzymują skapitalizowaną kwotę pieniędzy z CMS, której używają do płacenia roszczeń za opiekę, którą otrzymują ich ubezpieczający. Wynik HCC jest stosowany prospektywnie do stopy kapitalizacji, wykorzystując informacje diagnostyczne z poprzedniego okresu do prognozowania kosztów planu na przyszły okres. Uwaga: MA plany zazwyczaj oferują płatności lekarza po stawkach Medicare FFS.
pacjenci zdrowsi niż przeciętni uzyskają wynik HCC poniżej 1.000, a pacjenci mniej zdrowi niż przeciętni uzyskają wynik powyżej 1.000., Poniższe przykłady ilustrują działanie systemu; konkretne zagadnienia mogą mieć wpływ na ostateczne dane liczbowe.
przykład 1:
Załóżmy, że kurs kapitowany otrzymywany przez plan CMS wynosi 500 usd na członka miesięcznie. Oznacza to punkt wyjścia, a wskaźnik ten można dostosować na podstawie wyników HCC.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
lekarze i koderzy medyczni są przyzwyczajeni do bardzo dokładnego wyboru kodu CPT. Muszą zachować taką samą ostrożność przy wyborze kodów ICD-10-CM, które zgłaszają. Koderzy szpitalni są bardziej przyzwyczajeni do skupienia się na kodach ICD-10-CM zawartych w dokumentacji pacjenta, ponieważ kody te przyczyniają się do przypisania Medicare Severity-Diagnosis Related Group (MS-DRG) używanego do określania płatności szpitalnych., Podobnie jak te złożone płatności szpitalne wpływ diagnozy, mogą one również pomóc lekarzom udokumentować potrzebę wyższych profesjonalnych płatności FFS.
pierwszym krokiem jest solidne zrozumienie, w jaki sposób należy stosować kody ICD-10-CM. Zacznij od zapoznania się z oficjalnymi wytycznymi ICD-10-CM dotyczącymi kodowania i raportowania na rok 2019. HCC wymaga silnego fundamentu w kodowaniu ICD-10-CM. Programiści chcący poszerzyć swoją wiedzę na temat HCCs mogą to zrobić poprzez kursy i materiały od organizacji oferujących certyfikaty kodowania lub innych miejsc.,
ponieważ QPP wpływa na płatności za profesjonalne usługi w ramach MIPS, warto poświęcić trochę czasu, aby uzyskać pewien stopień znajomości HCCs. Nie wszystkie kody ICD-10-CM odnoszą się do HCC, ale powinieneś dowiedzieć się, które Warunki tak robią, aby mieć pewność, że przechwytywasz pełne informacje w tych przypadkach. Takie informacje są dostępne na stronie CMS pod adresem https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html przeglądając pliki i dokumenty na tej stronie, zauważysz, że wiele nieokreślonych kodów ICD-10-CM nie mapuje., Jest to kolejny powód, dla którego powinieneś mieć pewność, że dokumentacja i późniejszy wybór kodu są jak najbardziej szczegółowe.
ten dodatkowy poziom szczegółowości może nie zmienić płatności otrzymanej za każdy indywidualny przypadek, ale może pomóc ci uzyskać lepsze wyniki w komponencie kosztów MIPS, który będzie miał większą wagę i będzie miał zastosowanie do większej liczby ECs w nadchodzących latach. Może to być istotna kwestia podczas negocjacji z prywatnymi planami, ponieważ może to stworzyć pełniejszy i dokładniejszy obraz pacjentów, którymi się opiekujesz, oraz kosztów zasobów wymaganych do zapewnienia tej opieki., Może to również pomóc ci zdobyć dobrą wolę ze swoim szpitalem pod względem ich zadań DRG.
Dodaj komentarz