Artroskopowa Meniskektomia

artroskopowa meniskektomia to zabieg polegający na usunięciu części lub całości łąkotki ze stawu piszczelowo – udowego kolana za pomocą operacji artroskopowej (dziurki od klucza)., Procedura może być całkowita meniskektomii, gdzie łąkotki i obręczy łąkotki jest usunięty lub częściowy, gdzie tylko odcinek łąkotki jest usunięty. Może się to różnić od niewielkiego przycinania postrzępionej krawędzi do wszystkiego, co nie wymaga usunięcia obręczy. Jest to minimalnie inwazyjna procedura często przeprowadzana ambulatoryjnie w klinice jednodniowej i jest wykonywana, gdy łza łąkotki jest zbyt duża, aby mogła zostać skorygowana przez chirurgiczną naprawę łąkotki., Tam, gdzie terapia nieoperacyjna zapewnia pewien stopień złagodzenia objawów w dłuższej perspektywie, korzyści te mogą stać się coraz bardziej nieskuteczne, ponieważ dotknięta łąkotka degeneruje się w czasie. W takich przypadkach częściowa artroskopowa meniscektomia może być bardziej skuteczna w poprawie jakości życia pacjenta.

Anatomia kliniczna

łąkotki stawu kolanowego są strukturami półksiężycowymi, które zwiększają zbieżność stawu piszczelowo-udowego, jednocześnie rozpraszając tarcie i masę ciała., Istnieje różnica między łąkotką przyśrodkową a boczną:

• łąkotka przyśrodkowa jest większa i ma kształt typu C. Łączy się z więzadłem pobocznym przyśrodkowym
• mniejsza łąkotka boczna ma kształt O. Jest bardziej ruchliwy niż łąkotka przyśrodkowa i łączy się z mięśniem podkolanowym.,

Posterior View of Knee

Menisci from Above

Epidemiology/ Etiology

Majewski reports that injuries to the menisci are the second most common injury to the knee, with an incidence of 12% to 14% and a prevalence of 61 cases per 100,000 persons ., Piłka nożna i rugby, a następnie narciarstwo, są sportami ze zwiększonym ryzykiem ostrych urazów łąkotki. Wśród urazów kolana sugeruje, że najbardziej dotyczą więzadła krzyżowego przedniego( ACL), łąkotki przyśrodkowej i bocznej. Zauważył również, że 85% pacjentów z urazami łąkotki i ACL wymaga leczenia artroskopowego .,

etiologia

w przypadku zwyrodnieniowych łez łąkotkowych istnieją mocne dowody na to, że wiek (powyżej 60 lat), Płeć (Mężczyzna), związane z pracą klęczenie i kucanie oraz konsekwentne wchodzenie po schodach powyżej 30 lotów są czynnikami ryzyka wystąpienia łez łąkotkowych. Istnieją również mocne dowody na to, że siedzenie dłużej niż 2 godziny dziennie może zmniejszyć ryzyko degeneracyjnych łez łąkotki . Barbara i inni sugerują, że oczekiwanie ponad 12 miesięcy między urazem ACL a operacją rekonstrukcyjną jest czynnikiem ryzyka rozwoju łzawienia łąkotki przyśrodkowej .,

Prezentacja kliniczna

• tkliwość i wysięk linii stawowej
• skargi na „klikanie”, „blokowanie” i „ustępowanie” są powszechne
• funkcjonalnie niestabilne kolano
• objawy są często bardziej nasilone przez zginanie i obciążanie kolana, a czynności takie jak kucanie i klęczenie są słabo tolerowane z powodu sztywności i bólu

diagnostyka różnicowa

linia Stawowa tkliwość może stanowić fałszywie dodatni, jak inne diagnozy ” może być; choroba zwyrodnieniowa stawów, wady osteochondralne, uszkodzenia więzadła pobocznego lub złamania., Wysięk może również wystąpić, gdy występują problemy z więzadeł krzyżowych, kości lub chrząstki stawowej.

patologie, takie jak rzepki chondromalacji, złamania i zespół Sindinga Larsena Johanssona mogą mieć te same objawy zwiększonego bólu przy zgięciu kolana, obciążeniu kolana, kucaniu i klęczeniu.

uczucie ustąpienia nie jest unikalne w przypadku uszkodzenia łąkotki, ale także u pacjentów uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Uczucie niestabilności i blokowania jest również wspólne z osteochondritis dessecans.,

procedury diagnostyczne

• tkliwość linii stawowej została zgłoszona jako najlepszy test wspólny dla urazu łąkotki
• test Mcmurraya jest pozytywny, jeśli słyszalny pop lub zatrzask jest słyszalny na linii stawowej podczas zginania i obracania kolana pacjenta.
• Test Appleya wykonuje się z pacjentem podatnym, następnie nadmiernie wyginając kolano i obracając płaskowzgórze piszczelowe na kłykciach kości udowej.
• badanie Steinmana wykonuje się u leżącego na plecach pacjenta, doprowadzając kolano do zgięcia i rotacji.
• badanie Ege wykonuje się przy kucaniu pacjenta., Pozytywny wynik to słyszalne i wyczuwalne kliknięcie słyszane / odczuwane na obszarze łez łąkotki. Stopy pacjenta są zwrócone na zewnątrz, aby wykryć łzy łąkotki przyśrodkowej, i odwrócone do wewnątrz, aby wykryć łzy łąkotki bocznej.
• MRI: odgrywa kluczową rolę u pacjentów z urazami kombinowanymi i oceną powierzchni łąkotki., Nieprawidłowe wyniki są klasyfikowane od I do IV:

stopień i: dyskretne zwyrodnienie Centralne – uszkodzenie śródmiąższowe o zwiększonym sygnale bez połączenia z powierzchnią stawową

stopień II: rozległe zwyrodnienie Centralne-większy obszar śródmiąższowy o zwiększonym natężeniu sygnału, ponownie bez połączenia z powierzchnią stawową. Może być pozioma lub liniowa w orientacji

stopień III: łza Łąkotkowa – zwiększone natężenie sygnału wewnątrz łąkotkowego z zakłóceniem konturu powierzchni stawowej., Może być związane z wyparciem fragmentów łąkotki lub powierzchownym tworzeniem stopni

stopień IV: złożone rozdarcie łąkotki – wielokrotne zakłócenie powierzchni łąkotki

obecność łez w obszarze Czerwonym w porównaniu z białymi obszarami łąkotki jest kluczowa, ponieważ długoterminowe pozytywne rokowanie dla naprawy łez jest dobre tylko w unaczynionych obszarach czerwonych.,Niscal Evaluation Tool (WOMET)

Numeric Rating Scale for pain (NRS)

Visual Analogue Scale for pain (VAS)

Knee outcome survey (KOS)

knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS)

International Knee Documentation Committee (IKDC)

Tegner Lysholm knee score score

Medical Management

wskazania do zabiegu chirurgicznego

decyzja ta opiera się na kilku czynnikach, takich jak wiek, współistniejące choroby, zgodność, charakterystyka Rozdarcia (lokalizacja Rozdarcia, wiek i wzór rozdarcia) oraz to, czy rozdarcie jest stabilne czy niestabilne., W przypadku, gdy łza jest uważana za niestabilną, konieczna jest operacja.

łzy zwyrodnieniowe lub nie-zwyrodnieniowe, które są bezobjawowe lub stabilne, leczone są nie chirurgicznie. leczone chirurgicznie w przypadkach objawowych. Następnie należy ustalić, czy naprawa łąkotki lub meniskektomia jest odpowiednia. Gdzie żaden z normalnych zabiegów chirurgicznych są odpowiednie całkowita meniscectomy jest opcja., Czynniki brane pod uwagę to:

• ocena kliniczna
• zmiany pokrewne
• dokładny rodzaj, lokalizacja i zakres łez łąkotki

jeśli naprawa łąkotki jest wykonywana z jednoczesną rekonstrukcją ACL, wskaźnik sukcesu był zwiększony w kilku badaniach Tenuta JJ et al., stwierdzono również, że szerokość obręczy jest ważnym czynnikiem, ponieważ brak naprawy o szerokości większej niż 4 mm wyleczone

Małe, zwyrodnieniowe łzy łąkotki są często traktowane zachowawczo z odpoczynku, NLPZ, zmniejszenie obciążenia stawu poprzez modyfikację aktywności i leczenie fizykoterapii. W przypadku podejścia niechirurgicznego istotne jest osiągnięcie dobrego poziomu siły i utrzymanie w dotkniętej nodze oraz unikanie czynności wymagających obracania lub nagłych zmian kierunku., Jeśli łza jest duża, w niskiej unaczynionej okolicy lub jeśli konserwatywne zarządzanie nie złagodzi związanego z tym bólu i dysfunkcji stawów następnie operacja jest kolejnym krokiem .

zabieg chirurgiczny

w przedniej części kolana poniżej rzepki wykonuje się dwa małe nacięcia. Kamera jest wprowadzana przez jedno z nacięć, dzięki czemu chirurg może zobaczyć wnętrze stawu kolanowego na monitorze. Drugie nacięcie służy do umieszczenia narzędzia w stawie, które będzie zacisnąć i usunąć rozdarty kawałek chrząstki., Podczas gdy kamera jest wewnątrz stawu chirurg wykorzystuje tę możliwość, aby zbadać resztę kolana, aby upewnić się, że jest inaczej zdrowe.

Zarządzanie fizykoterapią

nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna (NMES) powoduje skurcz mięśni poprzez zastosowanie prądu przezskórnego do końcowych gałęzi motoneuronu. U osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, NME może zwiększyć siłę mięśnia czworogłowego i poprawić wydajność funkcjonalną, i stwierdzono, że jest tak samo skuteczny jak terapia wysiłkowa. NMES ma również korzystny wpływ na masę mięśniową., Inne korzyści terapii to zmniejszenie pooperacyjnego zaniku mięśni z prehabilitacją wysiłkową (LOE 3B)

przedoperacyjne czynniki ryzyka

meniscektomia jest bezpiecznym zabiegiem nawet u starszych pacjentów. Jednakże, niezależnie od wieku, pacjenci ze zwiększoną współwystępowością oraz osoby z paleniem w przeszłości są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i/lub readmisji po zabiegu., (LOE 4)

pooperacyjna

Po meniscektomii protokół rehabilitacji może być agresywny, ponieważ struktury anatomiczne stawu kolanowego nie powinny być nadmiernie chronione podczas fazy gojenia. Leczenie rehabilitacyjne składa się z terapii lodowo-ultradźwiękowej, masażu tarciowego, mobilizacji stawów, podnoszenia łydek, stepów, ćwiczeń prostowników i jazdy na rowerze. (LOE 5) leczenie pod wodą nie może rozpocząć się, dopóki rany nie zostaną prawidłowo zamknięte, aby zapobiec zwiększonemu ryzyku zakażenia.,

w pierwszym tygodniu po zabiegu leczenie rehabilitacyjne polega na postępującym obciążeniu kulami. Wczesne cele po zabiegu to: kontrola bólu i obrzęku, maksymalny zakres ruchu kolana (ROM) i chodzenie z pełnym obciążeniem. Nie ma ograniczenia obciążenia, a obciążenie jest tolerowane przez pacjenta.

w ciągu kolejnych 3 tygodni celem jest normalizacja chodu i zwiększenie ROM kolanowego, pod wpływem tolerancji pacjenta. Około trzeciego tygodnia wykonywane są intensywne ćwiczenia wzmacniające mięśnie, proprioceptywne i równowagi.,

powrót do sportu / aktywności jest zalecany tylko wtedy, gdy siła mięśni mięśnia czworogłowego wynosi co najmniej 80% kończyny przeciwnej. Sport na poziomie konkurencyjnym nie jest jednak zalecany, dopóki siła mięśni w dotkniętej kończyny nie wyniesie co najmniej 90%.,

pacjenci zazwyczaj wracają do pracy po 1-2 tygodniach, do aktywności sportowej po 3-6 tygodniach i do rywalizacji po 5-8 tygodniach (LOE 5)

rehabilitację można podzielić na 3 fazy

• Faza 1: faza ostra (1-10 dni po operacji)
celem jest zmniejszenie stanu zapalnego, przywrócenie zakresu ruchu i reedukacji nerwowo-mięśniowej mięśnia czworogłowego. Zalecane ćwiczenia w pierwszej fazie to: long arc quadricep, short arc quadricep, ścięgna podkolanowe (ćwiczenia z otwartym łańcuchem), kolarstwo i prasy do nóg (ćwiczenia z zamkniętym łańcuchem).,

• Faza 2: Faza podostra (10 dni – 4 tygodnie po operacji)
celem jest przywrócenie siły i wytrzymałości mięśni, przywrócenie pełnego i bezbolesnego ROM, stopniowy powrót do czynności czynnościowych i zminimalizowanie normalnych odchyleń chodu. Bardziej koncentryczne / ekscentryczne ćwiczenia na biodro i kolano powinny być dodane do ćwiczeń otwartego łańcucha od fazy 1. Ćwiczenia z zamkniętym łańcuchem w fazie 2 mogą być oparte na końcowym wyprostowaniu kolana, częściowych przysiadach (nie pełnych), progresjach w górę/w dół, podnoszeniu palców, treningu funkcjonalnym i zwinnym.,

• Faza 3: zaawansowana faza aktywności (4-7 tygodni po operacji)
celem fazy końcowej jest zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni, utrzymanie pełnej sprawności i powrót do sportu lub pełnej aktywności funkcjonalnej. Ta faza opiera się na progresji do dynamicznej pozycji pojedynczej nogi, plyometrics, bieganie i trening specyficzny sport.

przegląd rehabilitacji

• Kontroluj ból, obrzęk i stan zapalny za pomocą: krioterapii, leków przeciwbólowych, NLPZ. (LOE 4) w miarę postępu rehabilitacji może być konieczne dalsze stosowanie metod kontroli bólu resztkowego i obrzęku., (LOE 1a)
• Przywróć zakres ruchu za pomocą ćwiczeń w granicach określonych przez chirurga (LOE 4) jeśli wykonano naprawę łąkotki, ekstremalne zgięcie i rotacja powinny być ograniczone do czasu zagojenia się rany łąkotki(8 do 12 tygodni).
• Przywróć funkcjonowanie mięśni za pomocą ukierunkowanych ćwiczeń wzmacniających mięśnie czworogłowe, ścięgna ścięgniste, biodra. Przykłady: (LOE 4, LOE 3A) wzmocnienie wokół kolana jest kluczowe, ale konieczne jest również przywrócenie proksymalnej stabilności i siły, jeśli obciążenie zostało ograniczone przed lub pooperacyjnie.,
• elastyczność powinna być również uwzględniona w programie reahbilitation
• Optymalizacja koordynacji nerwowo-mięśniowej i reedukacji proprioceptywnej.,t dyskomfort
• pasywne i aktywne ćwiczenia ROM rozpoczynają się natychmiast po operacji w połączeniu z ćwiczeniami wzmacniającymi mięsień czworogłowy
• powrót do pełnego ADLs zwykle po 4-6 tygodniach, pod warunkiem przywrócenia pełnego ROM
• sportowcy mogą powrócić do pełnych zajęć sportowych, gdy normalna siła mięśni czworogłowych odzyskała się, a aktywny ROM jest pełny i bezbolesny
• EMG-B (electromiography-biofeedback) jest skutecznym leczeniem w poprawie siły mięśni czworogłowych po operacji artroskopowej meniscektomii (ang. Loe 3A)

key evidence

Raine sivhonen et al.,, „a protocol for a randomizated, placebo surgery controlled trial on the efficiency of artroskopic partial meniscectomy for patients with degenerative meniscus injury with a new” RCT within-a-cohort ” study design.”, CMAJ, 2014 Oct 7; 186(14): 1057-1064.

Brindle T, Nyland J, Johnson DL. Menisk: przegląd podstawowych zasad z zastosowaniem do chirurgii i rehabilitacji. J Athl Train. 2001;36(2):160-169.

, „Skuteczność pooperacyjnego leczenia fizykoterapii u pacjentów poddanych artroskopowej częściowej meniscektomii: przegląd systematyczny z metaanalizą.”journal of orthopaedic & (LOE 1A)

van de Graaf, Victor A., et al. „Artroskopowa częściowa meniscektomia lub leczenie zachowawcze nieoczyszczających łez łąkotkowych: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych.”Artroskopia 32.9 (2016): 1855-1865., (LOE 1A)

rehabilitacja polega na przywróceniu funkcji pacjenta w oparciu o indywidualne potrzeby., Ważne jest, aby wziąć pod uwagę:

• rodzaj zabiegu chirurgicznego
• protokół pooperacyjny określony przez chirurga
• który łąkotek został naprawiony
• rodzaj łezki łąkotkowej
• stan przedoperacyjny kolana (w tym czas między urazem a zabiegiem)
• zmniejszony zakres ruchu lub Siły
• wiek pacjenta
• obecność współistniejącej patologii kolana (szczególnie wiotkość więzadeł lub zwyrodnienie chrząstki stawowej)
• oczekiwania i motywacje funkcjonalne i/lub sportowe pacjenta

1. 1.0 1.1 1.,2 1.3 McKeon B, Bono J, Richmond J, editors. Artroskopia kolana. [2009-09-09 19:09]
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. fizjoterapia i rehabilitacja po operacji tkanek miękkich kolana. Uraz Ortopedyczny. 2010;24(2):129-138.
3. Ból kolana i zaburzenia ruchowe: zmiany w chrząstce łąkotkowej i stawowej. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(9):597
4. Baker BE, Peckham AC, Pupparo F, Sanborn JC. Przegląd urazów łąkotki i związanych z nimi sportów. Am J Sports Med
5. Hede a, Jensen DB, Blyme P, Sonne-Holm S., Epidemiologia zmian łąkotkowych w kolanie. 1215 otwartych operacji w Kopenhadze w latach 1982-84. Acta Orthop Scand. 1990.
6. Majewski m, Habelt S, Klaus Steinbruck. Epidemiologia atletycznych urazów kolana: badanie 10-letnie. Kolano. 2006;13(3):184–188.
7. Martel-Pelletier J, Pelletier JP, Abram F, Raynauld JP, Cicuttini F, Jones G, Meniscal tear as an osteoarthritis risk factor in a large non-osteoarthritic cohort: a cross-sectional study
8. Barbara A. M. Snoeker, 1, Eric W. P. Bakker, 1, Cornelia A. T., Kegel, 2, Cees Lucas, 1,Risk Factors for Meniscal Tears: A Systematic Review Including Meta-analysis, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013 Volume:43 Issue:6 Pages:352-367,
9. Church s, Keating J, Reconstruction of the anterior cruciate ligament: timing of surgery and the Occupation of meniscal tears and degenerative change, J Bone Joint Surg br. 2005 grudzień; 87(12): 1639-1642.
10. Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. Metaanaliza badająca kliniczne narzędzia testowe do oceny uszkodzenia łąkotki. Clin Rehabil.2008;22:143-161.,
11. Konan s, Rayan F, Sami F, Haddad, czy fizyczne testy diagnostyczne dokładnie wykrywają łzy łąkotki? Chirurgia Stawu Kolanowego Traumatol Artrosc. 2009 Jul; 17 (7): 806-811
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 Teller P, Konig H, Weber u, Hertel P. Atlas ortopedii i traumatologii stawu kolanowego. Warszawa: Springer, 2003.
13. CRTechnologies. Steinman i Sign Test (CR). Dostępne od: http://www.youtube.com/watch?v=31mbTI4CsUI
14. CRTechnologies. Test Ege (CR). Dostępny od: http://www.youtube.com/watch?v=BVXDEAYPYCg
15. Karen K. Briggs, Mininder S. Kocher, William G., Rodkey J, Steadman R, Reliability, validity, and responsiveness of the lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee, J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr; 88(4): 698-705
16. Sherif A. Ghazaly, AMR A. Abdul Rahman, Ahmed H. Yusry, Mahmoud M. Fathalla, artroskopowa częściowa meniscectomy jest lepsza od rehabilitacji fizycznej w leczeniu objawowych niestabilnych łez łąkotkowych, International Orthopaedics, 2015, Tom 39, numer 4, strona 769
17. Simon C et al. Leczenie łez łąkotkowych: podejście oparte na dowodach., World Journal of Orthopedics. Juli 2014. 5 (3): 233-241
18. DeHaven Ke. Czynniki decyzyjne w leczeniu zmian łąkotki. Ortopedia kliniczna & powiązane badania 1990; (252) 49-54
19. Jensen NC, Riis J, Robersten K, et al. Artroskopowa naprawa pękniętej łąkotki: od jednego do 6,3 roku. Artroskopia 1994; 10 (2): 211-214
20. Tenuta JJ, Arciera RA. Artroskopowa ocena napraw łąkotki. Czynniki wpływające na gojenie. Am J Sports Med 1994; 22 (6): 797-802
21. Cannon WD, Jr., Vittori JM., Częstość gojenia w artroskopowych naprawach łąkotek w więzadle krzyżowym przednim-rekonstruowane kolana a kolana stabilne. Am J Sports Med 1992; 20 (2) 176-181.
22. Walter RP, Dhadwal AS, Schranz P, Mandalia V. wynik całościowej naprawy łąkotki w stosunku do wcześniejszej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Kolano 21 (6), 1156-1159. 2014 wrz 23
23. Konan S, Rayan F, Haddad FS., Czy fizyczne testy diagnostyczne dokładnie wykrywają łzy łąkotki?, Knee Surg Sports Traumatol Arthosco,Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 2009 Jul;17(7): 806-11
24. Tenuta JJ, Arciera RA. Artroskopowa ocena napraw łąkotki. Czynniki wpływające na gojenie. Am J Sports Med 1994; 22 (6): 797-802
25. MESSNER K, GAO J. łąkotki stawu kolanowego. Cechy anatomiczne i funkcjonalne oraz uzasadnienie leczenia klinicznego. Journal of Anatomy. 1998; 193 (Pt 2):161-178.
26. „Wpływ przedoperacyjnej nerwowo-mięśniowej stymulacji elektrycznej na siłę mięśnia czworogłowego i regenerację czynnościową w całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Badanie pilotażowe ” BMC Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe 2010 11: 119
27. 27.,0 27.1 Frizziero a, Ferrari R, Giannotti E, Ferroni C, Poli P, Masiero S. łza łąkotki: stan techniki protokołów rehabilitacyjnych związanych z zabiegami chirurgicznymi. Mięśnie, więzadła i ścięgna. 2012;2(4):295-301.
28. 28.0 28.1 Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Programy i interwencje prowadzone przez fizjoterapeutów w zakresie rehabilitacji więzadła krzyżowego przedniego, więzadła pobocznego przyśrodkowego i urazów łąkotki kolana u dorosłych. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2):CD001354.
29. MegaElectronicsLtd., Rehabilitacja Biofeedback po rekonstrukcji ACL (eMotion Biofeedback). Dostępne od:http://www.youtube.com/watch?v=MQYo8B8wKWc
30. Kohn D, Aagaard H, Verdonk R, Dienst M, Seil R. pooperacyjna kontrola i rehabilitacja po wymianie łąkotki. Scand J Med Sci Sports. 1999;9(3):177-80.fckLR