Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio
Powrót do Healio
Najczęściej widzimy zmętnienie tylnej torebki, problem pooperacyjny, z którym wszyscy optometrzy są zaznajomieni.
To powiedziawszy, zmętnienie tylnej torebki (PCO) nie jest jedyną rzeczą, która może zagrozić optyce aparatu IOL-torebki, i jest to naprawdę jedno z niewielu łatwo uleczalnych źródeł kompromisu tutaj., Niestety, większość z tych innych źródeł zredukowanej optyki jest nieznanych praktykom ODs i można je przeoczyć, pomylić z PCO lub po prostu przedstawić źródło zamieszania.
Historia PCO
przede wszystkim, jako wstęp, porozmawiajmy o PCO. W genezie nowoczesnej operacji zaćmy, ponieważ kapsułka była najpierw poddawana recyklingowi w celu wspierania IOL, a nie tylko usuwana, PCO – czyli migracja i proliferacja resztkowego nabłonka soczewki Równikowej nie usuniętego w czasie operacji zaćmy-uznano za prawie uniwersalną, nieuniknioną konsekwencję operacji., Dopiero wprowadzenie jednego z pierwszych nowoczesnych rozwiązań IOL, kwadratowej krawędzi Acrysof MA60BM (Alcon), wyraźnie obniżyło stopy PCO. Ostatecznie spadek ten został prawidłowo przypisany niezamierzonej korzyści soczewki nowy squared-edge design. Ta kwadratowa krawędź” nieco ” szczelniej w kapsułce soczewki i dlatego stanowiła bardziej solidną fizyczną barierę dla migracji nabłonka soczewki i późniejszego rozwoju PCO niż okrągłe krawędzie poprzedniej generacji.,
od tego momentu wszystkie powszechnie stosowane nowoczesne IOL zostały zaprojektowane z kwadratową krawędzią, aby uchwycić tę korzyść (prawdopodobnym kosztem zwiększonych dysfotopii). Chociaż wskaźniki PCO są niższe w przypadku nowoczesnych IOL niż wcześniej, pozostaje najczęstszym późnym powikłaniem operacji zaćmy z do 50% pacjentów wymagających kapsulotomii YAG przez 5 lat pooperacyjnie(Boulton et al.).
ciekawym wariantem na ten temat PCO rozwijającego się późno po operacji są przypadki, w których pozornie pojawia się dzień po operacji., Jak to możliwe, że zaraz po operacji dochodzi do migracji i proliferacji nabłonka soczewki? Odpowiedź, oczywiście, jest to, że nie widzimy PCO w tradycyjnym znaczeniu, a raczej patrzymy na pozostałości zaćmy, która utkwiła na kapsułce. Podczas zabiegu chirurgicznego, po usunięciu materiału soczewki z kapsułki, niektóre zaćma-tylna subkapsularna i tylna polarna w szczególności – może pozostawić pozostałą płytkę nazębną na tylnej torebce. W tym momencie chirurg będzie miał do czynienia z możliwością próby wypolerowania tego resztkowego zmętnienia z kapsułki.,
chociaż łatwo jest powiedzieć, „chirurg poleruje kapsułkę”, rzeczywisty proces jest bardziej aktem równoważenia wysokiego drutu. Jeśli chirurg odniósł sukces w polerowaniu, Optyka aparatu z kapsułką IOL jest nieskazitelna. Jednak, jeśli polerują zbyt agresywnie (próg, który jest unikalny dla każdej kapsułki), mogą pęknąć tylną kapsułkę, a następnie mają do czynienia ze wszystkimi bólami głowy, które idą w parze z tym (zwiększone ryzyko torbielowatego obrzęku plamki żółtej, odwarstwienia siatkówki, infekcji, migracji ciała szklistego i zmniejszona długotrwała stabilność IOL)., Podobnie jak bardziej typowe PCO o późnym początku, early postop PCO jest łatwo leczony laserem YAG, który, jak wiemy, jest bardzo bezpiecznym i skutecznym zabiegiem w przeciwieństwie do agresywnego śródoperacyjnego polerowania kapsułki soczewki. Ogólnie rzecz biorąc, zaleca się odczekać kilka miesięcy, aby umożliwić kapsułce i IOL fibrose. Tak więc, w wielu przypadkach, chirurg będzie wypolerować te resztkowe płytki do pewnego stopnia, ale jeśli płytka nie jest podatna na usunięcie z delikatnym naciskiem, chirurg czasami będzie zadowolony, aby zostawić to bezpiecznie YAG’ed w dół drogi.,
ponownie, jest to dla nas, jako lekarzy okulistów, łatwe do zrozumienia, ale trudniejsze do zaakceptowania dla niewykształconego pacjenta, gdy powiedziano mu dzień lub tydzień po operacji, że będzie potrzebował lasera YAG do usunięcia resztkowej zaćmy. Aby uniknąć tego rozczarowania, zawsze mądrze jest podkreślać pacjentom ze znaczną tylną zaćmą subkapsularną lub zaćmą tylno-polarną, że są oni narażeni na zwiększone ryzyko konieczności lasera YAG kilka miesięcy po operacji. Odkryliśmy, że rozczarowanie tym krokiem jest prawie zawsze możliwe do uniknięcia dzięki odpowiedniej edukacji przedoperacyjnej.,
prążki torebkowe
chociaż PCO jest bardzo powszechne PO Nowoczesnej operacji zaćmy, prawdopodobnie jest to tylko druga najczęstsza nieprawidłowość aparatu kapsułki IOL. Najczęstszym problemem jest prawdopodobnie to, co jest określane jako prążki torebkowe lub linie napięcia torebki, które są po prostu ostrymi liniami biegnącymi przez tylną kapsułkę., Jedna grupa szacuje, że w 1-miesięcznym badaniu pooperacyjnym między 30% a 60% pacjentów ma te prążki torebkowe, z najczęściej stosowanymi nowoczesnymi Iolami, amo Tecnis i Alcon Acrysof (Nagata et al.).
pochodzenie tych zmarszczek jest interesujące, jeśli nie z innego powodu niż ilustruje bardzo intuicyjną mechaniczną przyczynę i skutek operacji zaćmy. Kierunek tych zmarszczek jest zawsze w przybliżeniu równoległy do kierunku haptycznego IOL., Haptyki rozciągną kapsułę w kierunku, w którym biegną; to znaczy, pionowo zorientowane haptyki rozciągną kapsułę pionowo. Jednak w przeciwnym południku nie ma przeciwnego napięcia, więc kapsuła pęka wzdłuż rozciągniętego południka. W przypadku naszych pionowo zorientowanych haptykăłw, skutkuje to nadmiarowä … kapsuĺ ' Ä … ktĂłra gromadzi siÄ ™ w owych pionowych liniach.
, Ale gdy tylko powiedzą: „każde punktowe źródło światła ma linie biegnące w tym kierunku” i podnoszą ramię, aby pokazać orientację tych świateł, wiecie, że pacjent ma torebkowe rozstępy i wiecie również, że rozstępy będą zorientowane prostopadle do ich postrzegania światła. Powodem tego konkretnego objawu jest to, że te rozstępy czasami powodują zjawisko Maddox-Rod, czyli prostopadłe rozpryskiwanie światła w stosunku do rozstępów. W wielu przypadkach objaw ten zanika w ciągu pierwszych kilku miesięcy, ale w przypadkach, w których utrzymuje się, kapsulotomia YAG jest łatwym rozwiązaniem.,
zespół poszerzenia Torebki Torebki
mniej powszechne pooperacyjne nieprawidłowości tylnej kapsułki, która występuje najczęściej we wczesnym okresie pooperacyjnym (chociaż możliwe są również bardzo późne przypadki) i jest czasami pomijane w klinice nazywa zespół poszerzenia torebki torebki (CBDS) lub zespół bloku torebki. Podmiot ten jest terminem parasolowym dla każdego przypadku, w którym płyn – czy to chirurgiczne lepkosprężyste lub wodne-staje się sekwestrowany w przestrzeni między tylną kapsułką a tylną optyką IOL., Chociaż dokładny skład ewentualnej cieczy jest zmienny, uważa się, że zachowana lepkosprężystość w tej przestrzeni jest zdarzeniem siewu.
bardzo często zdarza się, że dzień po operacji zaćmy w tym miejscu pojawia się jakiś płyn. Jednak w ciągu pierwszego tygodnia, prawie we wszystkich przypadkach kapsuła kurczy się wokół IOL, a przestrzeń zapada. W przypadkach, gdy ten płyn znajduje się w zastoju, a przestrzeń nie zapada się, staje się mętna i mętna i może naśladować wygląd i wpływ optyczny typowego PCO. Wskazówka tutaj na egzaminie jest taka, że grubość tego płynu jest wiele razy większa niż PCO., Rozróżnienie tych dwóch podmiotów jest ostatecznie nieistotne poza dążeniem do poprawności w naszej ocenie, ponieważ leczenie, kapsulotomia tylna YAG, a odpowiedź na leczenie jest taka sama jak w przypadku PCO.
drugi wariant CBD występuje, gdy płyn jest stale wprowadzany do tej przestrzeni bez wychodzenia, co powoduje dramatyczną ekspansję przestrzeni. Dokładne źródło tego płynu nie jest jasne, ale podejrzewa się niezrównoważone gradienty osmotyczne, a rezultatem jest często krótkowzroczne przesunięcie, ponieważ IOL jest napędzany przednio, zwiększając jego moc efektywną., Następnie, zmniejszenie nieskorygowanej ostrości i czasami podwyższone IOP wystąpi, ponieważ to przednie przemieszczenie IOL może spowodować przesunięcie tęczówki pod kątem. Ponownie, odpowiedź na kapsulotomię YAG jest ostateczna, chociaż te przypadki są nieco trudniejsze do zdiagnozowania, ponieważ tylna kapsułka jest wbita daleko w przednią ciało szkliste, dając złudzenie całkowicie przezroczystej kapsułki na pobieżnej ocenie IOL. Jednak, jeśli spojrzeć dalej w przedniej części ciała szklistego z bezpośredniego oglądania (tj.,, nie używając soczewki kondensacyjnej) pojawi się zakrzywiona kapsuła tylna, a diagnoza jest jasna.
stulejka Otoczkowa
stulejka Otoczkowa jest kolejną częstą nieprawidłowością w kapsułce soczewki, ale jest to termin, który jest niestety nieznany wielu ODs. Stulejka otoczkowa jest prawdopodobnie spowodowana mechanizmem podobnym do PCO, czyli migracją i proliferacją resztkowych komórek nabłonkowych soczewki, które w tym przypadku powodują skurcz pierścieniowy i zwłóknienie przedniego torebki., Warunek ten ma tendencję do rozwoju miesięcy i lat po ekstrakcji zaćmy i mogą być postrzegane na Rozszerzony egzamin jako bardzo widoczne, nie będąc wizualnie znaczące. Gdy skurcz występuje w strefie nierozcieńczonej źrenicy, jednak rozwijają się objawy wizualne.
leczenie tutaj odbywa się również za pomocą YAG, ale odpowiedź na laser jest zupełnie inna niż w przypadku zastosowania do tylnej kapsułki., Tylna kapsułka rozwija rodzaj rozciągniętego napięcia, ponieważ włóknieje wokół IOL, a to napięcie powoduje peryferyjnie skierowany odrzut kapsułki poza oś wizualną, gdy YAG jest stosowany. Przednia kapsułka jest otwarta centralnie i dlatego nie jest „na rozciąganie” w ten sposób. Tak więc, podczas gdy radialnie zastosowane ujęcia YAG mogą spowodować nieznaczne poszerzenie obszaru phimotycznego, otwory osiągnięte tutaj są na ogół skromniejsze niż w przypadku PCO., To powiedziawszy, dodatkową korzyścią przedniego YAG dla stulejki, pomimo jego ograniczeń, jest to, że może zapobiec dalszemu środkowemu zwężeniu kapsułki.
ponadto zmniejszona skuteczność YAG z przednią stulejką jest odzwierciedlona we wszystkich innych nie-przednich aplikacjach torebki lasera do aparatu z kapsułką IOL. „Odkurzanie” złogów, które mogą być zapalnymi zwapniałymi lub jatrogennymi lub zwłóknionymi nawracającymi przednimi „pseudo-kapsułkami” za pomocą lasera YAG, jest często niepotrzebne, ponieważ rzadko zmniejszają one widzenie., Ponadto, w przypadkach, w których tak się dzieje, YAG jest często tylko częściowo skuteczne w ich usunięciu i jest znacznie bardziej prawdopodobne, że spowoduje wżery IOL niż w przypadku PCO. Jednak pomimo swoich ograniczeń, w przypadku złogów, które powodują znaczne zmniejszenie widzenia, YAG jest często pierwszym krokiem, ponieważ jedynymi innymi opcjami są w pełni chirurgiczne opcje, ale pacjent powinien być starannie wykształcony na temat potencjału niepowodzenia leczenia.
chociaż większość pooperacyjnych nieprawidłowości torebki ma charakter PCO, wiele z nich nie jest, a ich różnicowanie jest niezbędne dla odpowiedniego doradztwa pacjenta w zakresie rokowania, ponieważ odpowiedź na YAG jest zmienna wśród przyczyn. Dla naszych mieszkańców Optometrii, których walka o czasami rozróżnienie tych jednostek prawdopodobnie jest zbliżona do walki wielu ODS społeczności podczas analizowania aparatu IOL-capsule, często podkreślamy znaczenie poświęcenia czasu na ocenę wszystkich składników tego aparatu jako oddzielnych jednostek, którymi są., Przedni capsulorrhexis powinny być wizualizowane, a poruszając się poza tym z szerokim kątem na lampie szczelinowej można napotkać optyczne IOL. Pchnięcie dalej do oka pozwala na bezpośrednią wizualizację tylnej kapsułki; i, oczywiście, aby to wszystko zrobić, musisz rozszerzyć oko, więc nie zapomnij o tym prostym, ale czasami pomijanym, kroku w ocenie kapsułki IOL., Myślenie o tych odrębnych strukturach jako warstwach (a nie wszystkich jednej rzeczy) i próba odróżnienia warstwy, z którą masz do czynienia, może pomóc w prawidłowej diagnozie, edukacji pacjenta i odpowiednim skierowaniu z powrotem do centrum chirurgicznego, a to sprawia, że jako osoba odnosząca się dobrze wygląda!
Zaćma wtórna. W: Yanoff M and Duker JS eds. Ophthalmology, 4th ed. [2010-03-07 14: 34]
Nagata M, i in. Zmarszczki po operacji zaćmy., Prezentowany na: European Society of Cataract and Refractive Surgeons Congress; Londyn; wrzesień. 13-17, 2014.
Przeczytaj więcej o:
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio
Powrót do strony
Dodaj komentarz