Całkowita artroplastyka barku

definicja/opis

kompleks barkowy, składający się z obojczyka, łopatki i poświęcił stabilność dla mobilności, co czyni go podatnym na obrażenia,dysfunkcje i niestabilność. Najczęstszym wskazaniem do artroplastyki jest ból, który nie zareagował dobrze na leczenie zachowawcze lub ciężkie złamanie., W zależności od mechanizmu dysfunkcji lub urazu artroplastyka barku może być częściowa lub całkowita wymiana.

Epidemiologia/etiologia

pierwszy zapis artroplastyki barku został wykonany w 1894 roku przez francuskiego chirurga Jeana Peana. Oryginalny implant składał się z platynowego i gumowego implantu stawu ramiennego. Charles Neer przypisuje się postęp nowoczesnej całkowitej artroplastyki barkowej (TSA), opracowując bardziej nowoczesne protezy do zabiegów chirurgicznych począwszy od 1950 roku.,

każdego roku wykonuje się około 23 000 operacji wymiany barku w porównaniu do 400 000 operacji wymiany stawu kolanowego i 343 000 operacji wymiany stawu biodrowego. Jest to w dużej mierze spowodowane względną złożonością anatomii i biomechaniki stawu barkowego. Ze względu na złożoność regionu, istnieje wiele różnic w protez i procedur chirurgicznych, które są wykonywane w zależności od tkanek, które są zaangażowane. Od początkowego projektu Neera w 1951 roku zaprojektowano ponad 70 różnych systemów barkowych do rekonstrukcji stawu barkowego., Najwcześniejsze procedury wymiany ramienia ograniczały się do leczenia złamań bliższych kości ramiennej, ale obecne implikacje dla artroplastyki barku obejmują: pierwotne zapalenie kości i stawów, pourazowe zapalenie stawów, zapalenie stawów, martwicę kości ramiennej głowy i szyi, pseudoprezję spowodowaną niedoborem mankietu rotatora i poprzednią nieudaną artroplastykę barku. Zrozumienie różnych opcji protetycznych i wskazań dla każdego upośledzenia jest ważne dla wszystkich praktyków w kontinuum opieki zdrowotnej., Algorytmy zostały opracowane tak, aby każdy pacjent był dopasowany do właściwej procedury i wyposażony w odpowiednią opcję protetyczną. Poniżej znajdują się przykłady z Wiater i Fabing szczegółowo metody wyboru właściwej procedury.

Zarządzanie Medyczne

Istnieją 3 główne kategorie operacji rekonstrukcji barku: Hemiartroplastyka, całkowita artroplastyka barku (TSA) i reverse Total shoulder arthroplasty (rtsa).,

Hemiarthroplastyka

Hemiarthroplastyka polega na zastąpieniu powierzchni stawowej kości ramiennej elementem trzonkowym połączonym z protezowym elementem głowy kości ramiennej. Hemiartroplastyka jest wskazana, gdy albo sama kość ramienna jest wmieszana, albo glenoid nie nadaje się do podtrzymania protetyki. Wskazania obejmują: stany artretyczne obejmujące zarówno głowę kości ramiennej, jak i martwicę kości bez udziału glenoidu, jednak najczęstszym wskazaniem do tego zabiegu są Ciężkie złamania bliższej kości ramiennej., Opcjonalną techniką jest resurfacing hemiartroplastyka, która nie wymaga elementu macierzystego włożonego do długiego trzonu kości ramiennej, a głowa ramienna jest po prostu resurfacing z elementem protetycznym. Zabieg ten okazał się skuteczny w radzeniu sobie z artretycznymi warunkami barku i jest korzystny dla młodych, wysportowanych pacjentów z obawami o rozluźnienie elementów protetycznych.,

całkowita artroplastyka barkowa

całkowita artroplastyka barkowa, lub TSA, jest procedurą stosowaną w celu zastąpienia chorego lub uszkodzonego stawu kulkowego i gniazdowego barku protezą wykonaną z polietylenu i elementów metalowych. W TSA, obecne składniki glenoid są albo pegged lub keeled polietylenu o wysokiej masie cząsteczkowej cementu. Stają się one utrwalone, umożliwiając wrastanie Kości przez wylewne końce komponentu. W przypadku niektórych ramion o gorszej jakości kości stosuje się metalowy podkład w celu zwiększenia trwałości i utrwalenia elementu polietylenowego., Kontrowersje nadal istnieją co do skutków naprężeń metalowy podkład może potencjalnie powodować na stawie.

element kości ramiennej składa się ze Sztucznej metalowej głowy kości ramiennej przymocowanej do metafizycznej łodygi, która jest w pełni cementowana, proksymalnie cementowana, z wciskanego dopasowania do trzonu kości ramiennej. Harris i in. Nie znaleziono różnicy w porównaniu micromotion między technikami całkowicie i proksymalnie cementowanymi.,

wskazania do stosowania TSA obejmują: chorobę zwyrodnieniową stawów, zapalenie stawów, martwicę kości z udziałem glenoidu oraz pourazową chorobę zwyrodnieniową stawów. Pacjent musi mieć również nienaruszony kompleks mankietu rotatora, w przeciwnym razie inne techniki protetyczne byłyby zaangażowane. Badanie prospektywne przeprowadzone przez Barretta i wsp. stwierdzono, że u 47 lub 50 pacjentów leczonych TSA wystąpiło znaczne zmniejszenie bólu i zwiększenie zakresu ruchu w porównaniu z pomiarami przedoperacyjnymi. 2004 badanie Collinsa et al., w porównaniu z konwencjonalną TSA z Hemiartroplastyką i chociaż w obu grupach stwierdzono znaczące zmniejszenie bólu po pomiarach przed leczeniem, Grupa TSA wykazała większy wzrost ROM.

istnieje kilka wariantów procedury TSA. Resurfacing total bark artroplastyka polega na zastąpieniu uszkodzonej powierzchni kostnej głowy kości ramiennej i nie wymaga elementu łodygowego włożonego w długą oś kości ramiennej. Ponieważ nie ma macierzystego składnika humeralnego, technika ta staje się popularną opcją., Levy i Copeland porównali cementless resurfacing TSA ze standardowymi protezami macierzystymi i znaleźli porównywalne wyniki. Alternatywą dla aktywnego osobnika jest TSA z biologicznym regeneracją Glenoidów. Procedura ta obejmuje komponent ramienny TSA w połączeniu z resurfacing glenoid przy użyciu formy tkanki biologicznej (powięź lata, przednia torebka barkowa, ścięgno Achillesa, łąkotki) i badania wykazały porównywalne wyniki do konwencjonalnych TSA.,

porównanie opublikowanych badań pokazuje, że TSA jest lepszym leczeniem niż hemiartroplastyka u pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawów. Metaanaliza Radnay et al. stwierdzono znacznie większą ulgę w bólu, uniesienie do przodu, zwiększenie uniesienia do przodu, zwiększenie rotacji zewnętrznej i zadowolenie Pacjenta z TSA w porównaniu z hemiartroplastyką u łącznie 1952 pacjentów.,

Reverse Total Shoulder Arthroplasty (rTSA)

reverse total shoulder arthroplasty (rTSA) odnosi się do podobnej procedury, w której piłka protetyczna i gniazdo, które tworzą staw, są odwrócone w celu leczenia niektórych złożonych problemów barkowych. rTSA obejmuje komponent łodygowo-ramienny zawierający polietylenową kość ramienną zastępującą główkę ramienną oraz wysoce polerowaną metalową kulę znaną jako glenosphere zastępującą gniazdo lub glenoid. Można o tym myśleć jako o przełączaniu elementów „ball and socket”., Pozwala to na lepsze zamocowanie części protetycznych i zwiększoną stabilność stawu. RTSA jest obecnie wskazany u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów lub złożonymi złamaniami kości ramiennej, w połączeniu z niedoborem kompleksu mankietu rotatora. Matsen i in. stwierdza również, że rTSA należy rozważyć u pacjentów, u których problemów z barkiem nie można opanować przy użyciu konwencjonalnego TSA. Kilka cech sprawia, że rTSA jest bardziej kompatybilny dla niektórych populacji pacjentów., Głęboka wklęsłość części stawowej kości ramiennej, a także prostota części stawowej, pozwalają na lepsze utrwalenie protezy i mniej problemów z poluzowaniem części. Kompensacja dysfunkcji mankietu rotatora odbywa się za pomocą rTSA, który zazwyczaj pozostaje niezarządzany w konwencjonalnym TSA. Przeprowadzono kilka długoterminowych badań nad procedurą z pozytywnymi wynikami. Wczesne badania wykazały zarówno wysokie powikłania, jak i wskaźniki rewizji, odpowiednio 50% i 60%, jednak retrospektywne badanie z 2007 r. przez Wall et al. stwierdzono tylko 19% powikłań., Autorzy tego badania sugerują również, że rTSA może być stosowany u większej populacji pacjentów otrzymujących wymianę ramienia, a nie tylko tych z artropatią rotatora mankietu. Wczesne dowody sugerują, że RTSA jest realną opcją dla niektórych populacji pacjentów i wymaga większej liczby badań w porównaniu z TSA i Hemiartroplastyką.

powikłania

• poluzowanie komponentu – objawowe poluzowanie komponentu glenoidowego i ramiennego stanowi jedną trzecią powikłań po TSA.,
• poluzowanie Glenoidów-uważa się, że najbardziej poluzowanie jest wynikiem aseptycznego poluzowania cementu, podczas gdy nowe innowacje implantów, takich jak press-fit, plasma sprayed i implantów wrastających tkanki są obiecującymi alternatywami, które mogą okazać się bardziej stabilne niż tradycyjne implanty cementowane.
• poluzowanie kości ramiennej – chociaż poluzowanie kości ramiennej stanowi większość powikłań poluzowania, linie promieniotwórcze 2 mm lub więcej zaobserwowano w części kości ramiennej, a większość przypadków dotyczy implantów nie cementowanych.,
• niestabilność Glenohumeral – druga wiodąca przyczyna powikłań w TSA
• niestabilność przednia – często związana z malrotacją części kości ramiennej, dysfunkcją przedniego mięśnia naramiennego lub zakłóceniem zszywanego ścięgna subscapularis. Najczęściej jest to wynikiem złej techniki operacyjnej, złej jakości tkanek, niewłaściwej fizykoterapii lub stosowania ponadgabarytowych składników.,
• niestabilność Superior-postępująca migracja superior może być spowodowana nieudaną naprawą mankietu rotatora lub całkowitym rozdarciem wsunięcia mankietu rotatora, ale w badaniu 29 TSA, które miały proksymalną migrację kości ramiennej, tylko siedem miało rozdarcie mankietu rotatora. Sugeruje to, że przyczyną jest bardziej prawdopodobna nierównowaga mięśni z silnym naramiennikiem i słabym, słabo zrehabilitowanym mankietem rotatora. Stwierdzenie to pomaga podkreślić znaczenie wzmocnienia mankietu rotatora u pacjenta po TSA.,
• niestabilność tylna-nadmierna retrowersja części glenoidalnej lub części ramiennej może powodować niestabilność w kierunku tylnym. Asymetryczne zużycie tylnej części glenoidy wskazuje na długotrwałe OA i może prowadzić do nadmiernej retrowersji składnika glenoidy.
• niestabilność Dolna-często związana z TSA w przypadku bliższego złamania kości ramiennej, niestabilność dolna może być również widoczna u pacjentów, którzy mieli TSA w leczeniu rewizji protetycznej, przewlekłego złamania, wcześniejszej osteosyntezy lub nieskomplikowanego RZS lub OA., Przywrócenie długości kości ramiennej i odpowiednie napięcie mięśnia naramiennego zmieni niestabilność.
• łzy rotatora-trzecie najczęstsze powikłanie TSA. Stosowano zarówno leczenie operacyjne, jak i pozabiegowe, chociaż korzyści z leczenia operacyjnego są niejasne.
• złamania-złamania okołooperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne mogą opóźnić rehabilitację pooperacyjną.,
• infekcja-rzadkie, ale potencjalnie niszczycielskie powikłanie, w większości przypadków są związane z czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca, RZS, toczeń rumieniowaty układowy i wcześniejsze operacje na ramieniu.
• uraz nerwowy-Neuropraksja jest najczęstsza i może być leczona leczeniem nieoperacyjnym, często przynosząc dobre wyniki.
• powikłania protetyczne-sporadycznie mogą wystąpić powikłania implantu, takie jak dysocjacja polietylenowej wkładki glenoidowej z metalowego podłoża lub złamanie wkładki stępkowej.,
• dysfunkcja mięśnia naramiennego – wcześniejsze procedury usunęły mięsień naramienny z jego pochodzenia. Dzisiejsze bardziej powszechne podejście deltopektoralne nie zakłóca przywiązania mięśnia naramiennego, co skutkuje mniejszą atrofią i powikłaniami denerowania.

pooperacyjna Prezentacja/środki ostrożności

konwencjonalna całkowita artroplastyka barku

pacjenci będą mieli immobilizer barkowy w ciągu dnia przez pierwszy tydzień i w nocy przez pierwszy miesiąc, po zastosowaniu odstępu deltopektoralnego. Cztery tygodnie po operacji, pacjenci będą w temblaku barkowym., W przypadku niektórych podejść, w których mięsień naramienny jest usuwany z jego zamocowania, środki ostrożności będą się różnić w zależności od tego, która część mięśnia naramiennego została wycięta, a także ogólnej jakości tkanki miękkiej.

odwrotna całkowita artroplastyka barku

w pierwszych dniach po rTSA zgięcie / uniesienie w płaszczyźnie łopatkowej może być wykonywane biernie do 900, ale czyste uprowadzenie jest przeciwwskazane, ponieważ powoduje obciążenie przednich struktur barku. Nie zaleca się również rotacji wewnętrznej przez pierwsze 6 tygodni po operacji, aby zapobiec zwichnięciu., Podobnie jak tradycyjny TSA, pacjent rTSA będzie w temblaku uprowadzenia/immobilizer przez 3-4 tygodnie po zabiegu. Zarówno w tradycyjnej i odwrotnej TSA, pooperacyjne środki ostrożności i postęp terapii będą podyktowane przez chirurga w zależności od jakości kości i tkanek miękkich, jak również wszelkie względy z powodu powikłań wokół operacji.

Postępowanie w fizykoterapii

całkowite wyleczenie po całkowitej artroplastyce barku może potrwać do 1 do 2 lat. Do tej pory istnieją ograniczone dowody szczegółowo opisujące wszelkie programy rehabilitacji pooperacyjnej., Te, które są dostępne, zwykle składają się z progresji od pasywnego do aktywnego zakresu ruchu, później obejmującej progresywne rozciąganie i wzmacnianie.

postęp pacjenta przez fazy rehabilitacji musi być stale modyfikowany w oparciu o ich podstawową patologię i prezentację kliniczną. Wiele protokołów przedstawi ram czasowych między fazami, które powinny być używane tylko jako wytyczne dla pacjenta., Fizjoterapeuta powinien stale współpracować z chirurgiem odsyłającym w opracowywaniu specyficznego protokołu rehabilitacji każdego pacjenta, z naciskiem na spełnienie pewnych upośledzeń i kryteriów funkcjonalnych przed przejściem do następnego etapu. Edukacja pacjenta przed i po operacji jest niezbędna, ponieważ pacjenci muszą wiedzieć, aby oczekiwać różnych poziomów funkcji pooperacyjnych w zależności od wielu czynników, takich jak rodzaj implantu chirurgicznego, stan pozostałego mankietu rotatora i zapasów kostnych głowy glenoidu i kości ramiennej.,

do oceny pacjenta w trakcie rehabilitacji można wykorzystać liczne metody leczenia. Niektóre z częściej stosowanych miar to stały wynik, prosty test barku i zakresy ruchu. Można je wykorzystać do oceny stanu pacjenta i postępu w różnych fazach rehabilitacji. Poniżej przedstawiono zarys Wilcox et al. szczegółowy 4-fazowy program rehabilitacji pooperacyjnej po całkowitej artroplastyce barku.

kliknij na miniaturkę, aby przejrzeć protokół Wilcox.,

Rewersowa artroplastyka barkowa jest techniką, która zyskuje dużą popularność i wymaga nieco innego protokołu rehabilitacji pooperacyjnej z własnymi środkami ostrożności. Boudreau et al. podkreśla 3 Kluczowe pojęcia, o których należy pamiętać przy opracowywaniu protokołu rehabilitacji pooperacyjnej: ochrona stawów, funkcja naramienna oraz ustalenie odpowiednich oczekiwań funkcjonalnych i ROM., W przypadku rTSA istnieje większe prawdopodobieństwo niestabilności, dlatego pacjent musi unikać umieszczania ramienia chirurgicznego w wewnętrznej rotacji i przywodzenia z przedłużeniem przez co najmniej pierwsze 12 tygodni. Mięsień naramienny stanie się głównym poruszającym w uniesieniu barku, a jego siła i Rekrutacja mają kluczowe znaczenie dla ewentualnego funkcjonowania zaangażowanej kończyny. Wreszcie, functional return i ROM będą się różnić w każdym przypadku w zależności od wielu zmiennych przed / po zabiegu chirurgicznym i oczekiwanie poziomu functional return musi być omówione z każdym pacjentem. Boudreau et al., oferuje obszerny protokół wraz z ich artykuł, który można uzyskać poprzez Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.

oczekiwane wyniki

wiele czynników ma wpływ na wyniki pacjenta pooperacyjnego; są to stan zdrowia przedoperacyjnego, funkcja barku przedoperacyjnego, wiek, płeć i środowisko społeczne. Długowieczność protezy, Siła, ROM, badania pacjentów i raporty pacjenta bólu w porównaniu do środków przedoperacyjnych są powszechnie stosowane jako miary wyników podczas badań są wykonywane., W niektórych badaniach wykorzystuje się prosty test barku (SST) do śledzenia postępów pacjenta. Ponieważ nie ma powszechnie akceptowanej funkcjonalnej miary wyniku dla TSA, utrudnia to porównywanie wyników w różnych badaniach. Etiologiczna przyczyna TSA wydaje się być największym wskaźnikiem dla prognostycznych wskaźników sukcesu pooperacyjnego.

• choroba zwyrodnieniowa stawów: TSA jest najbardziej udaną opcją łagodzenia bólu i przywracania funkcji u pacjentów z OA, którzy nie powiodło się leczenie zachowawcze., Ma również największe wskaźniki sukcesu, a większość serii zgłasza 90% -95% pacjentów, którzy ostatecznie będą bezbolesni po operacji. Większość z tych pacjentów powinna oczekiwać osiągnięcia akceptowalnego czynnościowego ROM, zdefiniowanego jako 140° zgięcia do przodu.

• reumatoidalne zapalenie stawów: chociaż pacjenci z RZS mogą mieć bardziej skomplikowane procedury chirurgiczne, pacjenci z zaawansowanym RZS mogą znacznie skorzystać z TSA., Badanie przeprowadzone przez Stewarta i Kelly ' ego wykazało, że TSA zapewniało niezawodne długotrwałe łagodzenie bólu z ROM i poprawą funkcjonalną, chociaż wyniki były głównie skupione na wynikach chirurgicznych, takich jak poluzowanie komponentów. Nie należy spodziewać się porównywalnego zwiększenia ROM u pacjentów z RZS w porównaniu z OA, a rehabilitacja powinna skupiać się na wykonywaniu czynności czynnościowych poniżej 90°, ponieważ mogą one nie osiągnąć pełnego ruchu nad głową.,

• rotator Cuff Artropathy: ROM i funkcjonalne wyniki pacjentów z artropatią Rozdarcia mankietu po TSA są również zazwyczaj mniejsze niż pacjenci poddawani TSA dla choroby zwyrodnieniowej stawów. U większości z tych pacjentów zgięcie do przodu nie jest większe niż 90°. Ogólnie ból jest nadal osiągnięty, ale z wysokim wskaźnikiem poluzowania składników. W kilku badaniach zalecono, że pacjenci ci będą lepiej przystosowani do odwrotnej całkowitej artroplastyki barku z utratą funkcji mankietu rotatora.,

• bliższe złamania kości ramiennej: ze względu na zmienność złamań kości ramiennej trudno jest ustalić wyjściowy wynik czynnościowy dla tej podgrupy pacjentów. Różne badania wykazały, że zgięcie do przodu wynosiło między 92° A 102° pooperacyjnie, ze znacznym zmniejszeniem bólu. Ważne jest, aby również wziąć pod uwagę podstawowy typ złamania, ponieważ może to dyktować następujący przebieg odwyku.,

kluczowe badania

Cochrane Review: Surgery for bark osteoarthritis (2010)

Cochrane Review: Surgery interventions for the reumatoidal shoulder (2010)

Resources

American Academy of Orthopaedic Surgeons

Medline Plus – Wymiana ramienia

Dolna linia kliniczna

całkowite ramię artroplastyka stała się realną opcją dla pacjentów z zaawansowaną dysfunkcją barku z powodu różnych etiologii., Ta procedura, wraz z nowszą odwrotną całkowitą artroplastyką barku, może pomóc złagodzić ból i zwiększyć funkcję u pacjentów, gdy jest to wskazane. Pooperacyjna rehabilitacja tych pacjentów jest kluczem do uzyskania udanych wyników. Obecnie istnieją ograniczone dowody i wytyczne dotyczące rehabilitacji pooperacyjnej, dlatego każdy pacjent powinien być oceniany indywidualnie w ścisłej współpracy z innymi świadczeniodawcami.