Streszczenie
Aim. Dysplazja włóknista jest rzadką chorobą kości spowodowaną mutacją missense prowadzącą do nieprawidłowej proliferacji fibroblastów i osteoblastów oraz zwiększonej resorpcji kości. FD może występować w postaci monostotycznej lub poliostotycznej. Około 3% FD może być związane z zespołem McCune ' a-Albrighta (MAS). Ponieważ FD jest chorobą rzadką, w literaturze dostępne są ograniczone dane dotyczące charakterystyki choroby i odpowiedzi na leczenie. Metody., Przedstawiamy nasze pięć przypadków FD o ogólnych właściwościach i ich odpowiedzi na leczenie. Wyniki. Dwóch z naszych pacjentów miało poliostatykę, a trzech monostatyczną FD. Jeden z pacjentów miał MAS. Jeden z naszych pacjentów miał operację złamań kości udowej, asymetrii twarzy i stwierdzenia ucisku. Czterem pacjentom podawano pamidronian; jednemu podawano kwas zoledronowy w leczeniu bisfosfonianami. Ból kości ustępował u wszystkich pacjentów leczonych. Wniosek., Podczas leczenia obserwowano zmniejszenie markerów obrotu kostnego w pewnym stopniu, ale nie zaobserwowano poprawy radiologicznej.
1. Wprowadzenie
dysplazja włóknista (FD) jest łagodną chorobą kości, która ma genetyczne niehermetyczne pochodzenie. FD występuje w wyniku mutacji missense w genie kodującym podjednostkę α stymulującego białka G, Gs, w locus kompleksu GNAS na chromosomie 20q13. W wyniku tych mutacji GNAS, nieprawidłowa proliferacja i różnicowanie komórek zrębowych szpiku kostnego prowadzi do powstania fusiform fibroblastopodobnych komórek., Komórki te tworzą słabo zróżnicowane osteoblasty . Nieprawidłowa kość w włóknistym stromie powoduje zwiększoną resorpcję kości z nadpobudliwością komórek osteoklastycznych .
FD jest rzadką chorobą kości prowadzącą do bólu kości, deformacji i złamań. Często zdarza się, że FD może być cichą chorobą. FD został po raz pierwszy opisany przez Lichtensteina w 1938 roku . Szacuje się, że częstość występowania może wynosić około 1/30 000 . Dotyczy to zarówno mężczyzn, jak i kobiet . Jest to łagodna, powoli postępująca choroba, a szczególnie dotyczy szkieletu czaszkowo-twarzowego, kości długich i costa ., FD może występować w postaci monostotycznej z jednym miejscem kostnym lub w postaci poliostotycznej z wieloma miejscami kostnymi. Formy monostotyczne stanowią 70-80% FD, reszta FD składa się głównie z form poliostotycznych .
wielu pacjentów ma ograniczone zaangażowanie kości bez objawów lub bólu kości, ale choroba może powodować znaczne upośledzenia, takie jak deformacja kości i uciski neurologiczne . U niektórych pacjentów występują zaburzenia endokrynologiczne i przebarwienia skóry, tzw. zespół McCune ' a-Albrighta (MAS) .
nie ma spontanicznego rozwiązywania FD. Nie wszyscy pacjenci wymagają leczenia., Operacja może być wskazana, jeśli deformacja kości jest duża i powoduje kompresję sąsiednich tkanek. Bisfosfoniany są często stosowane jako leczenie, ponieważ mogą zmniejszać zwiększoną resorpcję kości . Ze względu na fakt, że FD jest chorobą rzadką, dostępnych jest kilka opublikowanych danych. W niniejszym dokumencie przedstawiamy nasze pięć przypadków FD z właściwościami klinicznymi i wynikami leczenia.
2. Materiały i metody
zidentyfikowaliśmy pięciu pacjentów z FD na naszym oddziale Endokrynologii, Ege University Hospital, Turcja. Podczas prezentacji zebraliśmy dane dotyczące płci, wieku, objawów i wyników., Zbadaliśmy zdjęcia radiograficzne naszych pacjentów z FD. Ponadto zebraliśmy dane dotyczące leczenia i odpowiedzi na leczenie jako złagodzenie objawów i jako wyniki biochemiczne. Biochemicznie oznaczano fosfatazę alkaliczną w surowicy (ALP), osteokalcynę w surowicy (OC) i deoksypirydynolinę (DPD) w moczu jako markery obrotu kostnego. W odniesieniu do kości zarejestrowano stężenie wapnia w surowicy (Ca), fosforu w surowicy (P) i paratormonów w surowicy (PTH). Wszystkie dane zostały zebrane retrospektywnie. Całkowite stężenie ALP w surowicy mierzono za pomocą Roche Hitachi 797, Tokyo, a prawidłowy zakres odniesienia wynosił 40-129 J./L., OC i DPD w surowicy oznaczono za pomocą produktu Immulite 2000, UK. Normalny zakres odniesienia dla OC wynosił 2-15 ng/mL, a dla DPD 2,3–5,4 nmol / L. stężenia w osoczu nienaruszonego parathormonu (PTH) mierzono za pomocą testu immunologicznego elektrochemiluminescencyjnego drugiej generacji. Przedstawiamy charakterystykę naszych pacjentów.
2.1. Pacjent 1
trzydziestoletnia pacjentka została przyjęta na oddział ratunkowy, gdy miała dwa i pół roku. Złamanie prawej kości udowej zdiagnozowano w szpitalu. Nawracające złamania występowały w lewej kości udowej, piszczelowej i ramiennej., Biopsja kości udowej, która została wykonana 7 lat temu, ujawniła diagnozę FD. Podczas obserwacji pacjenta rozwinęła się deformacja kości twarzy. Tomografia komputerowa szczękowo-twarzowa (ct) ujawniła deformacje kości zwieracza. Deformacje te polegały na zatok szczękowych i sięgały do kości jarzmowej. Zaangażowane były również Zatoki etmoidalne i kości żuchwy. Na kościach żuchwy zaobserwowano wygląd szkła szlifowanego. Po prawej stronie czaszki zwężało się na poziomie pterygopalatine fossa i foramen rotundum., Stwierdzono występowanie egzoftalowego wyglądu na prawej orbicie (ryc. 1 (c)). W prawej kości biodrowej obserwowano lityczne zmiany rozszerzające. Zginanie obserwowano przy prawej kości udowej. Również wzdłuż kości udowej występowały zmiany zgodne z FD. Scyntygrafia kości wykazała wzrost aktywności osteoblastycznej w miejscach szczękowo-twarzowych, prawej i lewej kości ramiennej, prawej i lewej kości udowej i piszczelowej, niedokrwiennej oraz 2. i 4.kości kostnej. W wyniku zaangażowania czaszkowo-twarzowego miała deformację twarzy i ból kości, więc operacja została wykonana przez neurochirurga., Pamidronian podawano dożylnie w dawce 60 mg przez kolejne 3 dni, łącznie 180 mg. Markery obrotu kostnego po leczeniu bisfosfonianami przedstawiono w tabeli 1. Ból kości ustąpił po leczeniu. Nie stwierdzono nowych złamań i progresji zmian kostnych w okresie obserwacji trwającym 7 lat.
2.2. Pacjent 2
30-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala, Oddziału Chirurgii Plastycznej, ze skargą na ból kości w żuchwie. Tomografia czaszkowa wykazała, że zmiany w żuchwie są zgodne z dysplazją włóknistą (nie wykazano). FD zdiagnozowano 9 lat temu., Pamidronian podawano dożylnie w dawce 180 mg. Markery obrotu kostnego przed i po leczeniu bisfosfonianami przedstawiono w tabeli 1. Nie miał żadnej operacji. Ból kości zmniejszył się po leczeniu.
2.3. Pacjent 3
53-letnia pacjentka cztery lata temu miała dolegliwości bólowe głowy. Podczas tomografii czaszkowej stwierdzono lityczne i sklerotyczne zmiany kostne w prawej kości czołowej. Zmiany te były zgodne z dysplazją włóknistą (ryc. 2). Według scyntygrafii kości zwiększono aktywność czaszki., FD zdiagnozowano klinicznie przy pomocy metod obrazowania. Operacja nie została wykonana. Tylko leczenie zalecano jako kwas zoledronowy w dawce 5 mg dożylnie. Po leczeniu kwasem zoledronowym dolegliwości pacjenta ustąpiły. Zmiany wskaźników obrotu kostnego w czasie leczenia przedstawiono w tabeli 1.
2.4., Pacjentka 4
czterdziestotrzyletnia pacjentka została przyjęta do szpitala, na oddziale uszu, nosa i gardła, ze skargą na ból kości i deformację twarzy trzy lata temu. CT czaszki wykazały ekspansję i deformację wskazującą na FD w miejscach kości zwieracza, lewej zatoki szczękowej, kości jarzmowej i kości żuchwy(Rysunek 3 (a)). W wyniku tych zmian nastąpiło zwężenie w dolnej szczelinie oczodołu i Fosie pterygopalatine. Nie było napowietrzania lewej zatoki szczękowej i zatoki klinowej(ryc. 3(A))., Zwiększoną aktywność szczęki i żuchwy zaobserwowano w scyntygrafii kości wskazanej na FD (ryc. 3 (b)). Pamidronian w dawce całkowitej 180 mg podawano dożylnie. Ból kości ustąpił po leczeniu, a zmiany wskaźników obrotu kostnego przedstawiono w tabeli 1. Zmiany kostne obserwowane w tomografii komputerowej były stabilne podczas obserwacji.,
(a)
(b)
(a)
(b)
2.5. Pacjent 5
41-letni pacjent ma diagnozę FD od 20 lat. FD zdiagnozowano na podstawie zmiany szczękowej w tomografii czaszki. Od 20 lat choruje na akromegalię., Operacja przysadki nie mogła być wykonana z powodu zmiany szczękowej i zatoki klinowej. W lewej kości skroniowej, klinowej, szczękowej i żuchwowej stwierdzono FD powodujące ekspansję i zmiany gęstości. Wystąpił skurcz wyższych i niższych szczelin oczodołu(Rysunek 4 (a)). W leczeniu akromegalii stosował oktreotyd i agonistę dopaminy. Radioterapia akromegalii została przeprowadzona 3 lata temu. Scyntygrafia kości wykazała zwiększoną aktywność lewej szczęki i żuchwy, mostka oraz 1., 5.i 6. costae (ryc. 4(b))., Zmiany wskaźników obrotu kostnego po podaniu pamidronianu w dawce 180 mg przedstawiono w tabeli 1. Razem z akromegalią uważano, że ma nietypową postać MAS, ponieważ nie ma u niego plamek café-au-lait.
(a)
(b)
(a)
(b)
w literaturze pojawiła się seria przypadków przedstawiająca jako nietypowe MAS . Zespół McCune ' a-Albrighta (MAS) jest rzadką chorobą, która charakteryzuje się trzema cechami: dysplazją włóknistą (Zwykle poliostatyczną), plamkami café-au-lait i nadczynnością endokrynologiczną . Endokrynopatie często obejmują przedwczesność seksualną, nadczynność tarczycy, hiperkortyzolizm, nadmiar GH i hiperprolaktynemia. Jeden lub dwa klasyczne objawy MAS były obecne w atypowych MAS. Analiza mutacji GNAS była obecna u<50% pacjentów z klasyczną triadą MAS., W związku z tym zastosowanie analizy mutacji u tych pacjentów jest ograniczone, a rozpoznanie atypowych MAS pozostaje trudne . U naszego pacjenta nie wykryto mutacji GNAS.
3. Wyniki
zidentyfikowaliśmy łącznie 5 pacjentów ( F; M). Średni wiek naszych pacjentów wynosił 39,6 (30-53 lat) lat. Charakterystykę kliniczną naszych pacjentów przedstawiono w tabeli 2. FD zdiagnozowano histopatologicznie u naszych dwóch pacjentów (P1 i P5). Zdiagnozowano go radiologicznie u innych trzech pacjentów (P2, P3 i P4)., Mieliśmy dwa przypadki z dysplazją włóknistą poliostotyczną (PFD) i trzy przypadki z dysplazją włóknistą monostotyczną (MFD) (Tabela 1). Jeden z pacjentów z PFD miał nietypową postać MAS (P5). Pacjent ten miał zajęcie twarzoczaszki, w tym Kości skroniowe, szczękowe, żuchwowe i sfenoidalne oraz zajęcie costa. Rozpoznanie FD potwierdzono biopsją szczękową. U drugiego pacjenta z PFD (P1) występowały również deformacje twarzoczaszki. Miała operację rekonstrukcji czaszki w celu złagodzenia ucisku neurologicznego.,>Emergency
leczenie bisfosfonianami było preferowane w pięciu przypadkach z powodu bólu kości i ucisku. Trzy dawki pamidronianu 60 mg dożylnie (całkowita dawka 180 mg) podano w czterech przypadkach, a kwas zoledronowy 5 mg dożylnie podano w jednym przypadku (Tabela 1). P1 podawano 180 mg pamidronianu dwa razy. Jeśli chodzi o markery obrotu kostnego, poziom DPD zmniejszył się o 54,2%, 15,5%, 3,5% i 35.,0% odpowiednio w P1, P2, P4 i P5 podczas leczenia pamidronianem. W międzyczasie obserwowano zmniejszenie stężenia DPD o 26,6% w P3 podczas leczenia kwasem zoledronowym (rycina 5). Wszystkim naszym pacjentom podawano zamiennik wapnia i witaminy D, aby zapobiec wtórnej nadczynności przytarczyc. Dolegliwości bólowe były mniejsze podczas leczenia bisfosfonianami, jednak nie obserwowano zmian radiologicznych. Markery kości pacjentów przed i po leczeniu przedstawiono w tabeli 2.,
4., Dyskusja
FD jest rzadką łagodną chorobą kości. Ponieważ może to być bezobjawowe, FD może również powodować ból kości, deformację i objawy kompresji. Gdy dysplazja włóknista jest objawowa, leczenie medyczne i (lub) chirurgiczne może być opcją leczenia. Wszyscy nasi pacjenci byli objawowi i bisfosfoniany jako leczenie były przepisywane dla wszystkich naszych pacjentów z FD.
silne środki przeciwrezorpcyjne, bisfosfoniany, zostały po raz pierwszy stosowane w latach 90 . W badaniu zastawów i in., w 1994 r. zaobserwowano szybką poprawę wyglądu radiologicznego i markerów obrotu kostnego po leczeniu. Ponadto stwierdzono złagodzenie bólu kości po podaniu pamidronianu w dawce 180 mg (60 mg/dobę, kolejne 3 dni) dożylnie co 6 miesięcy . Stwierdzono, że głównym efektem leczenia bisfosfonianami było zmniejszenie bólu kości. W naszych przypadkach wszyscy pacjenci mieli ulgę w bólu kości. W badaniu Parisi i collaboration siedmiu pacjentów otrzymywało pamidronian średnio przez 6,9 roku (3,7–10,9 roku) ., Stwierdzono istotne zmniejszenie stężenia ALP w surowicy i bólu kości. Stężenie CTX-1 zmniejszyło się o 56% w porównaniu do początku leczenia. W naszych przypadkach najdłuższy okres obserwacji wynosił 24 miesiące z pacjentem 1. U innych pacjentów średni okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. W tym okresie, pomimo zmniejszenia bólu kości, nie obserwowano poprawy wyglądu radiologicznego. Jeśli chodzi o markery obrotu kostnego, stężenie DPD zmniejszyło się podczas leczenia pamidronianem i kwasem zoledronowym., Ze względu na niewielką liczbę naszych przypadków nie możemy porównać skuteczności dwóch różnych zabiegów bisfosfonianów.
u naszych pacjentów przyjmujących pamidronian i kwas zoledronowy nie wystąpiły żadne poważne działania niepożądane. W literaturze kwasu zoledronowego (4 mg co 6 miesięcy) podawano 9 pacjentom po pamidronianie w przypadku nawrotu choroby lub braku odpowiedzi. Podczas gdy stwierdzono zmniejszenie bólu o 60%, stężenie CTX w surowicy zmniejszyło się o 24% podczas leczenia kwasem zoledronowym . W tym badaniu u dwóch pacjentów wystąpiła reakcja ostrej fazy jako efekt uboczny ., Porównanie dwóch metod leczenia bisfosfonianami nie było możliwe ze względu na krótki okres obserwacji i brak randomizowanych badań. Konieczne są długoterminowe badania w celu zebrania wystarczającej ilości danych na temat stosowania kwasu zoledronowego w FD.
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą w literaturze było tylko jedno randomizowane badanie kliniczne dotyczące leczenia FD. Badanie to było 2-letnim randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniem alendronianu podawanego doustnie w FD., Alendronian podawano w dawce 40 mg / dobę pacjentom >o masie ciała 50 kg, 20 mg o masie ciała 30-50 kg i 10 mg o masie ciała 20-30 kg przez okres 24 miesięcy w cyklach 6-miesięcznych. Do badania włączono 40 pacjentów z FD (24 dorosłych i 16 dzieci). Po 18 miesiącach stwierdzono znaczące zmniejszenie markera resorpcji kości telopeptydów NTX w grupie otrzymującej alendronian w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Nie stwierdzono wpływu na marker tworzenia kości osteokalcyna i ból kości. Nie wiadomo, czy zmniejszenie markerów obrotu kostnego odzwierciedla spadek aktywności metabolicznej zmian FD ., Związek pomiędzy zmniejszeniem markerów obrotu kostnego a aktywnością choroby nie jest tak wyraźny jak w przypadku choroby Pageta. Zmniejszenie markerów obrotu kostnego może być spowodowane wpływem bisfosfonianów na niezakłóconą kość. Przyszłe badania, w tym histomorfometria kości, pozwoliłyby na bardziej bezpośrednie badanie wpływu bisfosfonianów na zmiany FD w porównaniu z kośćmi nienaruszonymi. Markery obrotu kostnego mogą nie mieścić się w normalnym zakresie odniesienia, chociaż zapewniona jest poprawa obrazu klinicznego. Należy unikać nadmiernego leczenia bisfosfonianami.,
w grupie 26 pacjentów z FD, 23 pacjentów (89%) otrzymywało bisfosfoniany przez medianę 4 lat (3-276 miesięcy) . Przepisywano różne rodzaje bisfosfonianów. Pod koniec obserwacji większość pacjentów była leczona kwasem zoledronowym. Trzech pacjentów zgłosiło złagodzenie bólu podczas leczenia bisfosfonianami. Regresję radiologiczną obserwowano u 2 z 18 pacjentów, którzy byli poddawani radiologicznie leczeniu bisfosfonianami. U pozostałych 13 pacjentów nie stwierdzono zmian w scenie radiologicznej. U trzech pacjentów stwierdzono progresję .,
jako opcja leczenia, operacja jest wskazana do korekcji deformacji, leczenia złamań i łagodzenia objawów ucisku . Jeden z naszych pacjentów, P1, miał operację nawracających złamań kości udowej i rekonstrukcję twarzoczaszki. Zajęcie miejsca czaszkowo-twarzowego występuje u 25% pacjentów z FD. Zajęcie twarzy może powodować zarówno asymetrię twarzy, jak i kompresję struktur anatomicznych znajdujących się w pobliżu dotkniętej kości . Złamania są obserwowane rzadko po okresie dojrzewania. W naszym P1 do dorosłości miała trzy razy złamania, a potem nie było żadnych złamań.,
5. Wnioski
bisfosfoniany mogą łagodzić ból kości w dysplazji włóknistej; jednak wpływ terapii medycznej na niszczenie szkieletu nie jest jasny. W naszych przypadkach dysplazji włóknistej nie stwierdzono zmian w wynikach badań radiologicznych, chociaż stwierdzono zmniejszenie wskaźników i objawów obrotu kostnego. Leczenie bisfosfonianami zalecamy pacjentom z dysplazją włóknistą z objawami bólu kości zgodnie z naszym doświadczeniem. Pacjenci ci powinni być dokładnie Obserwowani z danymi radiologicznymi i laboratoryjnymi w celu wykrycia długotrwałych powikłań i ciągłości leczenia., W kontrolowanych badaniach klinicznych należy określić, czy bisfosfonian spowalnia postęp choroby.
Disclosure
badanie to zostało zaprezentowane na 36.Kongresie Endokrynologii i chorób metabolicznych w Turcji jako plakat w dniach 21-25 maja 2014 roku.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
Dodaj komentarz