dyskusja
głównym wynikiem tej retrospektywnej analizy jest bezprecedensowa obserwacja częstych chorób kości w nerkowych kamiczkach z MSK i skojarzonym PSRF. Najczęstsze przyczyny osteopenii-osteoporozy zostały wykluczone w tej serii pacjentów z MSK, a wszystkie kobiety regularnie miesiączkowały. Osteopenia i osteoporoza były często opisywane u pacjentów z idiopatycznym i hiperkalciurowym kamieniem nerkowym., Chociaż u pacjentów z idiopatycznym i hiperkalciurowym kamieniem nerkowym osteopenia i osteoporoza są ogólnie uważane za przyczynę wieloczynnikową i częściowo jatrogenną, ponieważ wielu z nich prawdopodobnie przyjęło dietę o niskiej zawartości wapnia (2), ujemny bilans wapnia w wyniku ograniczonego spożycia wapnia nie wydaje się odgrywać roli u naszych pacjentów z MSK, jednak ponieważ wszyscy zgłaszali brak ograniczeń żywieniowych, a kwestionariusz dietetyczny nie ujawnił żadnego zmniejszenia spożycia., W idiopatycznych nerkowych formatorach wapniowych ujemny bilans wapnia w wyniku hiperkalciurii nerkowej może być również zaangażowany w patogenezę osteopenii-osteoporozy, chociaż sugerowano również wysoki pierwotny obrót kostny, w którym to przypadku może odgrywać rolę zwiększona synteza cytokin (3).
wszyscy pacjenci z MSK mieli hiperkalciurię, wydalając średnio 333 do 359 mg wapnia w ciągu 24 h, a wapniuria była szczególnie wysoka (> 500 mg/d) w niektórych przypadkach., Jeśli jest pochodzenia nerkowego, to hiperkalciuria może z pewnością przyczynić się do nienormalnie niskiej gęstości kości u pacjentów z MSK. Nie zbadaliśmy pochodzenia hiperkalciurii u naszych pacjentów z MSK. Istnieje możliwość, że było to spowodowane nerkową wadą obsługi wapnia, która może być jedną z wielu nerkowych zaburzeń obsługi elektrolitów i wody opisanych w MSK (1,4). Z drugiej strony, stwierdzono, że wydalanie wapnia u pacjentów z MSK jest mało prawdopodobne, aby wzrosło bezpośrednio przez derangement, który wpływa głównie na kanały zbierające (5)., Stwierdzono również, że u niektórych pacjentów z MSK występuje hiperkalciuria absorpcyjna (6), ale stanowią oni mniejszość (7).
(8) zasugerował, że wadliwe zakwaszenie moczu może odgrywać ważną rolę w mechanizmie hiperkalciurii u pacjentów z MSK i Higashihara et al. (9) wykazały w małym badaniu, że korygowanie kwasicy z wodorowęglanem zmniejsza wapniurię u pacjentów z MSK., Biorąc te pojęcia razem, może być tak, że hiperkalciuria u pacjentów z MSK odzwierciedla nienormalnie wysoki obrót kostny w wyniku Innej Wady kanalików: zakłócone zakwaszenie obserwowane u wielu pacjentów z MSK.
chociaż nigdy nie sugerowano, że idRTA powoduje demineralizację kości u pacjentów z kamieniami nerkowymi w wyniku buforowania Kości przez kwasy, uważamy, że taki mechanizm należy rozważyć u pacjentów z MSK w świetle następujących wyników. Weger et al., (10) stwierdzono 44% występowania idRTA u mężczyzn i 20% występowania u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, które w przeciwnym razie otrzymałyby diagnozę pierwotnej osteoporozy. Jedno z badań wykazało, że w grupie dzieci z tylnymi zastawkami cewki moczowej z dRTA lub bez dRTA osoby z idRTA były krótsze niż dzieci bez wad zakwaszenia, ale nie tak niskie jak dzieci z klasyczną, pełną dRTA (11)., To, że jawne dRTA powoduje opóźnienie wzrostu, krzywicę, hiperkalciurię i nefrokalcynozę w wyniku przewlekłej ogólnoustrojowej kwasicy metabolicznej jest powszechnie znane, ale obserwacja, że dzieci z idRTA są również krótsze niż osoby kontrolne (11), potwierdza twierdzenie Wegera (10), że taka niekompletna dRTA może wpływać na metabolizm kości. Raporty przypadków z udziałem dzieci opisały związek między MSK, opóźnieniem wzrostu i jawnym lub niepełnym dRTA (12,13).,
niekompletne dRTA zazwyczaj nie powoduje jawnej kwasicy ogólnoustrojowej, ale może powodować powtarzające się dodatnie obciążenia kwasami w okresach zwiększonego spożycia białka lub stres kataboliczny wyzwalający uwalnianie alkaliów z kości, a tym samym prowadzący do większej reabsorpcji kości (14); w rzeczywistości zwiększona aktywacja osteoblastów i osteoklastów została opisana w idRTA (15), a czujnik protonu sprzężonego z białkiem G OGR1 okazał się ostatnio działać jako receptor wykrywający h+W osteoblastach (16)., I odwrotnie, nawet normalne osoby z prawidłową aktywnością zakwaszającą nerki wykazały ścisłą stechiometrię między dodatnim bilansem H+ i ujemnym bilansem wapnia podczas przyjmowania nadmiernych obciążeń kwasowych (17), co skłoniło pogląd, że przychodzące H+ miareczkuje węglany kości, chroniąc w ten sposób stężenie wodorowęglanów w surowicy kosztem powolnego rozpuszczania kości.
niepełne i jawne dRTA są podobno bardzo częste u pacjentów z MSK (33 do 40%) (8,18–20), chociaż niektórzy stwierdzili tylko 2,9% występowania jawnej postaci (21). Według Daudon et al., (22), który przeanalizował dużą serię kamieni od pacjentów z MSK, ich skład i morfologia głównie karbapatytu i bruszytu potwierdzają również pogląd, że wady zakwaszenia kanalików dystalnych są bardzo powszechne w MSK.
żaden z naszych pacjentów nie miał jawnego dRTA, a my niestety nie mamy bezpośredniego dowodu, że nasi pacjenci z MSK mieli idRTA, ponieważ nie przeprowadzono badań zakwaszenia. Skojarzenie hipokitraturii i porannego pH moczu >5, 5 W >78% tych pacjentów wskazuje jednak zdecydowanie na taką możliwość., Sama hipokitraturia została również zasugerowana jako surogat do badania chlorku amonu w diagnostyce idRTA (23). Związki między wapniurią, cytraturią i BMD na początku leczenia oraz wpływ leczenia cytrynianem potasu-zmniejszenie wapniurii, zwiększenie cytraturii i poprawa BMD-potwierdzają przekonanie, że hiperkalciuria jest przynajmniej częściowo związana z wadą zakwaszenia i jest pochodzenia kostnego w MSK. Tak więc subtelna kwasica wydaje się być czynnikiem sprawczym osteopenii-osteoporozy u pacjentów z MSK.,
leczenie cytrynianem potasu jest równoznaczne z podawaniem wodorowęglanu, ponieważ cytrynian jest metabolizowany do postaci wodorowęglanu w wątrobie, co powoduje ogólnoustrojową alkalinizację, która, jak wykazano, poprawia wzrost u dzieci z dRTA (24). U kobiet po menopauzie, pomimo braku widocznej wady zakwaszenia, podanie cytrynianu potasu w mniej więcej takiej samej dawce, jaką stosowaliśmy, spowodowało znaczne zwiększenie stężenia cytrynianu w moczu z równoczesnym znaczącym zmniejszeniem markerów wchłaniania wapnia i kości w moczu, wraz z poprawą masy kostnej (25)., U pacjentów z idiopatyczną kamicą wapniową leczenie cytrynianem potasu może odwrócić utratę kości (26,27).
jeśli chodzi o przyczynę wady zakwaszenia kanalików dystalnych, może ona być pierwotna lub wtórna do kamicy nerkowej u pacjentów z MSK. Niezależnie od tego, czy subtelna kwasica obserwowana w MSK jest pierwotna, nasze dane sugerują, że po ustaleniu ma silny i bardzo rozpowszechniony wpływ na mineralizację kości i profil ryzyka kamicy moczowej.,
badanie to ma szereg ograniczeń, w tym retrospektywną konstrukcję i zastosowanie nierandomalnie wybranej grupy kontrolnej, niekompletny zestaw danych (w odniesieniu do danych DEXA dla 25 do 30% badanych pacjentów) oraz brak dokładnego rozpoznania klasyfikacji idRTA i hiperkalciurii. Stosowaliśmy ten sam protokół diagnostyczny i terapeutyczny dla wszystkich pacjentów z MSK, więc jesteśmy przekonani, że nie wprowadzono żadnych uprzedzeń. Ponadto obie grupy są bardzo podobne w odniesieniu do cech demograficznych i biochemicznych., Nie sądzimy, aby nasze dane dotyczące częstości występowania zmniejszonej BMD u pacjentów z MSK mogły być stronnicze przez fakt, że tylko 70-75% z nich miało wyjściową ocenę densytometryczną, ponieważ jedynym powodem, dla którego inni nie byli oceniani, były problemy logistyczne. Wysoka częstość występowania kobiet wśród naszych grup przypadków, co nie było wcześniej obserwowane w innych badaniach pacjentów z MSK, może sugerować uprzedzenia selekcyjne., Chociaż nie mamy wyjaśnienia dla takiej obserwacji, ponieważ żaden z nich nie był w okresie menopauzy i stosował diety niskowapniowe (w tym wegetariańskie), jesteśmy przekonani, że ten przekrzywiony skład płci nie wprowadził żadnego uprzedzenia w określaniu częstości występowania chorób kości u pacjentów z MSK. Wreszcie, biologiczna zgodność danych potwierdza naszą ideę, że odzwierciedlają one rzeczywiste zaburzenie patofizjologiczne w chorobie MSK.
aktywność choroby kamieni u pacjentów wyraźnie poprawiła się równolegle z rosnącym pH cytraturii i moczu oraz spadającym wapniurią (A. F. and G. G. et al.,, rękopis w przygotowaniu). Chociaż mogliśmy oczekiwać, że leczenie cytrynianem potasu będzie bardzo skuteczne w zmniejszaniu liczby nawrotów kamienia u pacjentów z MSK, bezprecedensową dobrą wiadomością jest to, że ma on również bardzo ważny wpływ na BMD u tych pacjentów, którzy—według naszych danych—są narażeni na zwiększone ryzyko złamań.
Dodaj komentarz