Hiperfosfatemia (Polski)

I. Problem/Stan.

hiperfosfatemia jest częstym stwierdzeniem laboratoryjnym, które wynika z wielu różnych przyczyn. Fosfor znajduje się w kościach, tkankach miękkich i w płynie zewnątrzkomórkowym. Wewnątrzkomórkowo fosfor jest substratem do wytwarzania związków takich jak adenozynotrójfosforan lub ATP. Przeciętny człowiek spożywa około 800 do 1200 mg dziennie, a fosfor jest pozyskiwany głównie z produktów spożywczych, takich jak: czerwone mięso, produkty mleczne, ryby, drób i rośliny strączkowe.

prawidłowe stężenie fosforu w surowicy wynosi od 3,0 do 4.,5 mg na dL, a u normalnego pacjenta jest w dużej mierze wchłaniany w jelitach z diety, a jego wydalanie jest determinowane głównie przez nerki. Zalecana dzienna dawka wynosi 800 mg / dzień, jednak przeciętny Amerykanin zużywa blisko 1000-1400 mg/dzień, a około dwie trzecie tego jest wydalane z moczem, pozostałe w kale. W prawidłowo funkcjonującej nerce, spożycie aż 4000 mg na dobę spowoduje jedynie minimalne zwiększenie stężenia fosforanów w surowicy.

A. Jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?,

stan kliniczny hiperfosfatemii powinien być początkowo podzielony na jedną z następujących kategorii: zwiększone obciążenie fosforem, zmniejszone wydalanie, Zwiększone wchłanianie fosforu przez nerki i pseudohiperofosfatemia.

zwiększone obciążenie fosforem

hiperfosfatemia w wyniku zwiększonego obciążenia fosforem występuje w takich warunkach, jak zespół rozpadu guza, rabdomioliza, kwasica mleczanowa i spożycie produktów o wysokiej zawartości fosforu (występujących w środkach przeczyszczających).,

zmniejszone wydalanie fosforu

hiperfosfatemia może również wynikać z ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, przy czym zmniejszenie szybkości przesączania kłębuszkowego (GFR) zmniejszy fosfor przefiltrowany i wydalany do kanalików nerkowych. W normalnym nefronie około 70-80% przefiltrowanego fosforu jest ponownie wchłaniane do kanalików proksymalnych; pozostały fosfor (20-30%) jest ponownie wchłaniany do kanalików dystalnych. W obecności hiperfosfatemii nerki reagują dość szybko, dzięki czemu utrzymujący się podwyższony poziom fosforu nie jest widoczny bez choroby nerek.,

Zwiększone wchłanianie zwrotne fosforu

Zwiększone wchłanianie zwrotne przez nerki prowadzi do hiperfosfatemii i występuje w stanach takich jak niedoczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, akromegalia, stosowanie bisfosfonianów, toksyczność witaminy D, kalcynoza nowotworowa i inne stany.

Pseudohyperfosfatemia

wreszcie, pseudohyperfosfatemia może być przyczyną fałszywego podwyższenie fosforu, i występuje, gdy próbki krwi są hemolized lub w warunkach takich jak hiperlipidemia, hiperbilirubinemia, dysproteinemia, i hemolizy.

B., Opisz podejście/metodę diagnostyczną do pacjenta z tym problemem

diagnoza hiperfosfatemii jest dokonywana na podstawie dowodów laboratoryjnych. Stężenie fosforu w surowicy powyżej 4,5 mg na dL wskazuje na zwiększenie wartości powyżej wartości normalnej. Zawsze ważne jest, aby wziąć pod uwagę GFR pacjenta, a także stężenie wapnia w surowicy. W ten sposób uzyskuje się szybkie dowody na poparcie tego, czy niewydolność nerek lub niedoczynność przytarczyc mogą odgrywać rolę.,

ponadto, pozostaje ważne, aby dokonać przeglądu Panal metabolicznego pacjenta, zwracając szczególną uwagę na stężenie wodorowęglanu w surowicy pacjenta, obliczoną lukę anionową, transaminazę i badanie moczu. Jeśli podejrzewa się nadczynność tarczycy, rozsądne jest monitorowanie za pomocą hormonu stymulującego tarczycę (TSH) i wolnego poziomu T4. Jeżeli diagnoza niedoczynności przytarczyc jest kwestionowana, należy zażądać stężenia zjonizowanego wapnia w surowicy i nienaruszonego parathormonu (PTH). Te wartości laboratoryjne pomogą określić podstawowe przyczyny patofizjologiczne hiperfosfatemii.,

informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.

oceniając pacjenta pod kątem hiperfosfatemii, która jest diagnozą opartą na dowodach laboratoryjnych, ważne jest, aby dopasować dane laboratoryjne do kontekstu pacjenta. Pytania powinny mieć na celu pytanie, czy pacjent miał w przeszłości przewlekłą chorobę nerek, a także pytanie o uremic SxS (utrata masy ciała, zmniejszenie apetytu, nudności, zmęczenie, uogólnione złe samopoczucie).,

należy zapytać o wcześniej zdiagnozowane zaburzenia kości lub objawy, które mogą wskazywać na stan podstawowy, taki jak ból kości, zmiana rozmiaru pierścienia/rozmiaru kapelusza, złamania kręgów lub inne złamania kości długiej. Pytania dotyczące zaburzeń tarczycy obejmują pytanie o utratę wagi, uczucie niezwykle gorąco, o więcej energii, zmiany włosów i skóry, itp. Ważne jest, aby zapytać o wszystkie wcześniejsze lub obecne nowotwory złośliwe lub Schematy chemioterapeutyczne ostatnio stosowane.,

niektóre leki, takie jak witamina D, bisfosfoniany i preparaty jelita grubego mogą prowadzić do hiperfosfatemii, dlatego zaleca się, aby zapytać konkretnie o leczenie osteoporozy lub złamań kości, a także niedawne stosowanie lewatyw i oczyszczaczy jelita grubego. Podobnie, ważne jest, aby zapytać pacjenta o czynniki ryzyka rabdomiolizy-długotrwałe unieruchomienie, niedawny uraz lub zmiażdżenia typu urazów i oparzeń, chociaż zazwyczaj jest to łatwo dostępne informacje.

manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.,

w zależności od etiologii hiperfosfatemii może być bardzo mało na egzaminie fizycznym, które będą przydatne w wskazywaniu na stan podstawowy powodujący podwyższony poziom fosforu. Lekarz powinien przeprowadzić dokładne badanie skóry i tkanek miękkich, oceniając dowody urazu, który może prowadzić do uszkodzenia tkanek miękkich i mięśni, a z kolei rabdomiolizy.

należy również badanie palpacyjne nad kośćmi długimi i kościami, aby ocenić „ból kości”, który może być czerwoną flagą dla Stanów nowotworowych., Wraz z oceny bólu kości, należy zwrócić szczególną uwagę na subtelne dowody na powiększenie rąk, frontal bossing, które mogą być obecne z akromegalics. Należy dokładnie zbadać skórę pod kątem oznak nerkowego „mrozu” lub odkładania się wapnia w tkance miękkiej z przewlekle podwyższonego produktu wapniowo-fosforowego. Zaleca się również badanie tarczycy.

badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.,

warto najpierw spróbować katagorizować, dlaczego fosfor w surowicy jest podwyższony za pomocą kilku markerów biochemicznych, a następnie zlecić więcej badań, aby potwierdzić każdą diagnozę. Najprostszym sposobem na to jest szerokie spojrzenie na bardzo podstawowych badań-biorąc pod uwagę skargi pacjenta i przeszłości medycznej historii i leków.

dane laboratoryjne, które będą pomocne: stężenie wapnia w surowicy, azot mocznikowy we krwi (BUN), Kreatynina, nienaruszony PTH, badania czynności wątroby, hormon stymulujący tarczycę, analiza moczu, mioglobina w moczu, kinaza kreatyninowa, PTHrP, lipidy, 1,25-OH-VitD.,

z pewnością każdy zwykły film pod ręką byłby przydatny, aby spojrzeć na dowody litycznych zmian kostnych lub dowodów choroby Pageta.

C. kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.

podstawowe badania obejmują poszukiwanie niewydolności nerek z proporcjami BUN/Cr, ocenę osi PTH-wapń-fosfor, patrząc na stężenie wapnia w surowicy lub zjonizowanego wapnia., Jeśli wapń jest niski, należy sprawdzić nienaruszone PTH, aby pomóc określić niedoczynność przytarczyc (niski poziom wapnia w surowicy i niski iPTH) z pseudohypoparathyroidism i przewlekłej choroby nerek(CKD-niski poziom wapnia w surowicy i wysoki iPTH).

Jeśli Diagnoza obsługuje pseudohypoparathyroidism, następnie należy najpierw upewnić się, że próbka krwi nie był hemolized (powtórz fosforu, jeśli hemolized krwi), i rozważyć sprawdzanie lipidów w surowicy, jak również testy czynności wątroby (LFT) dysproteinemia i hiperbilirubinemia., Jeśli wapń jest podwyższony (w obecności hiperfosfatemii), należy wysłać 1,25-(OH) witaminy D, która byłaby podwyższona w zatruciu witaminą D i choroby ziarniniakowej.

jeśli rozważa się rabdomiolizę, sprawdzanie moczu pod kątem obecności krwi w pobliżu braku lub nieproporcjonalnie niskiej liczby krwinek czerwonych (RBC). Serum CPK i mioglobiny moczu pomoże potwierdzić diagnozę., Testy czynności wątroby ze wzrostem frakcji globulinowej wspierają diagnozę dysproteinemii lub stanów nowotworowych, a izolowana podwyższona fosfataza alkaliczna może wskazywać na proces naciekowy w szpiku kostnym-jeśli nie pochodzi z układu wątrobowo-żółciowego.

Jeśli istnieją dowody potwierdzające, że hiperfosfatemia jest spowodowana zwiększonym obrotem kostnym, wskazane byłyby badania tarczycy (TSH), a także RTG klatki piersiowej/RTG czaszki w celu wsparcia postawienia diagnozy choroby Pageta kości., Również peptyd związany z przytarczyc może być przydatny, jeśli laboratoria wydają się sugerować, że proces ten wynika ze zwiększonego obrotu kostnego z niskim nienaruszonym PTH, podwyższonym stężeniem wapnia w surowicy i podwyższonym stężeniem fosforu w surowicy.

D. nadmiernie wykorzystane lub” zmarnowane ” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

brak

III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego

postępowanie należy podzielić na ostre i przewlekłe fazy leczenia., Ostra faza koncentruje się na szybkim obniżeniu stężenia fosforu w surowicy w krótkim okresie, podczas gdy radzenie sobie z długotrwałym leczeniem powinno być leczenie podstawowej etiologii hiperfosfatemii.

ostrym problemem jest objawowa hiperfosfatemia ze względu na jej wpływ na stężenie wapnia w surowicy, PTH i tkanki miękkie.

zwykle występuje, gdy zwiększenie stężenia fosforu jest bardzo nagłe i może prowadzić do objawowej hipokalcemii, naznaczonej tentany, wydłużeniem odstępu QTc, a nawet drgawkami., Gdy produkt wapniowo-fosforowy zbliża się do 60 Mg2 na dL2, może wystąpić wytrącanie soli wapniowo-fosforanowych. Gdy produkt przekracza 70 Mg2 na dL2, zwapnienie przerzutów jest prawdopodobne i występuje często w sercu, naczyniach krwionośnych, płucach, nerkach, błonie śluzowej żołądka i rogówce.

celem leczenia objawowej hiperfosfatemii powinna być wymuszona diureza., Normalny wlew soli fizjologicznej jest wstępnym leczeniem z wyboru w celu zwiększenia objętości i zmniejszenia zdolności kanalików proksymalnych do ponownego wchłaniania filtrowanego ładunku fosforu, a także zwiększenia objętości w kanalikach dystalnych, ponownie ograniczając wchłanianie i promując fosfaturię. Diurezy pętlowe mogą być stosowane w przypadku silnej diurezy w połączeniu z ciągłym nawodnieniem płynu dożylnie po odpowiednim zwiększeniu objętości. Może to jednak również przejściowo pogorszyć hipokalcemię z wymuszoną diurezą, która wymaga monitorowania i wymiany.,

W przypadku nagłego zwiększenia stężenia fosforu w przebiegu niewydolności nerek może być konieczna hemodializa, chociaż jej działanie jest przemijające, biorąc pod uwagę stan równowagi zapasów wewnątrzkomórkowych i zewnątrzkomórkowych, który nastąpi natychmiast po przerwaniu dializy.

gdy czynność nerek jest nienaruszona, zarządzanie hiperfosfatemią z wewnątrznaczyniowym rozszerzeniem objętości i diurezą spowoduje ustąpienie stanu hiperfosfatemicznego w ciągu 6-12 godzin., W związku z tym, dla wielu warunków, które prowadzą do hiperfosfatemii, natychmiastowe rozpoznanie, zaprzestanie czynników naruszających i płynów pozajelitowych z wymuszoną diurezą będzie zasadniczo lekarstwem.

w przypadku przewlekłej choroby nerek ograniczenie fosforu w diecie do 600-900 mg dziennie u pacjentów z sCr powyżej 30 ml/minutę pomoże utrzymać prawie normalny poziom sPhos. Celem terapii powinno być dążenie do utrzymania prawie normalnego produktu wapniowo-fosforowego (normalny to 40mg2 na dL2). Gdy GFR jest mniejsza niż 25 ml / min, niezbędne są spoiwa fosforu., Spoiwa fosforanowe należy przyjmować w czasie posiłku, aby zatrzymać dalsze wchłanianie fosforu z diety.

węglan wapnia lub octan wapnia wiążą fosforan w jelicie, upośledzając jego wchłanianie w postaci nierozpuszczalnego fosforanu wapnia. Wapń może być dodatkowo wchłaniany, co może pomóc obniżyć poziom PTH, jednak może również prowadzić do hiperkalcemii, gdy pacjent otrzymuje jednocześnie metabolit witaminy D.

u pacjentów, u których występuje hiperkalcemia, należy stosować niewchłanialny związek, taki jak sewelamer., Niedobór witaminy D należy również skorygować w celu zmniejszenia wtórnej nadczynności przytarczyc i jej wpływu na układ kostny. Kalcytriolu nie należy jednak podawać, chyba że skorygowano hiperfosfatemię, ponieważ zwiększy to wchłanianie fosforanów jelitowych.

u pacjentów z kalcynozą nowotworową, ograniczenie wchłaniania fosforu w jelitach wraz ze spoiwami fosforanowymi jest zazwyczaj leczeniem z wyboru.

B., Najczęstsze pułapki i skutki uboczne zarządzania tym problemem klinicznym

jedną z najczęstszych pułapek zarządzania hiperfosfatemią jest przede wszystkim rozpoznawanie stanu i nie ignorowanie wzrostu fosforu. Często może to być subtelna wskazówka do podstawowych problemów i gwarantuje pracę. Ponadto, biorąc pod uwagę zapobieganie niewydolności nerek, po prostu obwinianie nerek za podwyższony fosfor jest kolejną częstą pułapką.

należy wykonać dokładne badanie hiperfosfatemii, aby nie przegapić podstawowego procesu.,

Innym częstym błędem obserwowanym u pacjentów z hiperfosfatemią wtórną do CKD jest po prostu to, że pacjenci zapominają przyjmować swoje spoiwa fosforanowe z jedzeniem. Leki te, czy w postaci soli wapnia lub niewchłanialnych związków, muszą być podjęte przed wszystkimi posiłkami, oprócz przekąsek, które są bogate w fosfor. Po prostu zapewnienie, że to się stanie, jest jednym z kroków, które są absolutnie konieczne.

wszyscy pacjenci poddawani leczeniu hiperfosfatemii, zwłaszcza ci z ciężkimi podwyższonymi stężeniami, muszą być monitorowani pod kątem efektów hipokalcemicznych., Hipokalcemia może się pogorszyć, ponieważ poziom fosforu jest obniżony w ostrej fazie, co może również obniżyć poziom wapnia do poziomów, które przedłużają QTc, powodują lub pogarszają tężyczkę. W krótkim czasie może być konieczna korekta stężenia wapnia w surowicy.

jakie są dowody?

Admacewicz, M, Bearelly, D, Porat, G. „mechanizm działania i toksyczność środków czyszczących stosowanych do przygotowania kolonoskopii”. Ekspert Opin Leku Metab Toxicol. o. 7. 2011. 89-101

Grosman, RA, Hamilton, RW, Morse, BM. Nontraumatic rabdomioliza i ostra niewydolność nerek. N Engl J MEd.. 1974. 291-807,

„clinical practice guidelines for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)”. Nerka Int. o. 76. 2009. pp. S1

Larner, AJ. „Pseudohiperfosfatemia”. Clin Biochem. o. 28. 1995. s. 391

Prim Care. o. 32. 2008. s. 215-vi.

Murer, H. „Homer Smith Award. Mechanizmy komórkowe w reabsorpcji proximal tubular Pi: kilka odpowiedzi i więcej pytań”. J Am Soc Nefrol. o. 2. 1992. pp., 1649

O ' Connor, LR, Klein, KL, Bethune, JE. Hiperfosfatemia w kwasicy mleczanowej. N Engl J Med. o. 297. 1977. S. 707

Yu, GC, Lee, DB. „Kliniczne zaburzenia metabolizmu fosforu”. West J Med. o. 147. 1987. 569-76