immunologiczna niedokrwistość hemolityczna (imha) u psów

by Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

immunologicznym niedokrwistość hemolityczna (imha) jest częstym immunologicznym choroby u psów i ważną przyczyną ciężkiej niedokrwistości. IMHA występuje, gdy autoprzeciwciała powstają przeciwko krwinkom czerwonym, co prowadzi do ich zniszczenia przez komórki fagocytarne w wątrobie i śledzionie (hemoliza pozanaczyniowa) lub przez białka dopełniacza w naczyniach krwionośnych (hemoliza wewnątrznaczyniowa)., Powoduje to szybki początek potencjalnie zagrażającej życiu niedokrwistości hemolitycznej.

Rysunek 1: ciężka żółtaczka i bladość błon śluzowych u psa z IMHA

chociaż IMHA może wystąpić u każdego psa, jedno z dużych badań wykazało, że psy czystej krwi stanowiły 89% wszystkich przypadków, z Cocker i Springer spaniele są nadmiernie reprezentowane.1 Objawy kliniczne IMHA są często niespecyficzne, w tym letarg, brak apetytu i osłabienie., Właściciele mogą zauważyć żółtaczkę, szczególnie dziąseł, twardówki, pinnae, lub słabo haired obszarów ciała, takich jak brzuch. W przypadkach hemolizy wewnątrznaczyniowej właściciele mogą zauważyć odbarwienie moczu wtórne do hemoglobinurii. Badanie fizykalne może ujawnić powiększoną śledzionę i wątrobę, które mogą wystąpić wtórnie zarówno hemolizy pozanaczyniowej i pozamedycznej hematopoezy. Gorączka jest często obecny ze względu na ciężką ogólnoustrojową odpowiedź zapalną, i kompensacyjne odpowiedzi na niedokrwistość, takich jak tachykardia i tachypnea są powszechne.,

IMHA należy traktować jako diagnostykę różnicową u każdego psa z ostrym początkiem niedokrwistości, który ma dowody hemolizy. Patogeneza immunologiczna jest wspierana przez obecność znaczącej sferocytozy, dodatniego testu aglutynacji soli fizjologicznej lub dodatniego testu Coomba. Każdy z tych czynników w połączeniu z objawami hemolizy, takimi jak hiperbilirubinemia, komórki duchów, hemoglobinemia lub hemoglobinuria jest uważany za silny dowód na imha., Chociaż większość psów z IMHA mają anemię silnie regeneracyjne, około 30% nie będzie mieć dowodów regeneracji w momencie diagnozy.2 w większości tych psów, jest to spowodowane niedokrwistością jest „pre-regenerative,” oznacza szpik kostny nie miał odpowiedniego czasu, aby zamontować odpowiedź regeneracyjną.

chociaż większość przypadków imha są uważane za pierwotne, ponieważ nie mają ustaloną przyczynę, niektóre psy z IMHA może rozwinąć zaburzenia wtórne do innego procesu chorobowego., Podczas gdy wiele chorób przenoszonych przez wektory zostały zaangażowane w rozwój IMHA, tylko Babesosis ma silne dowody na naprawdę powoduje imha u psów. Inne patogeny przenoszone przez wektory, w tym Leishmania, Bartonella i robaczyca serca, były związane z dodatnią anemią Coomba, podczas gdy inne, takie jak Anaplasma odnotowano jednocześnie u pacjentów z IMHA. Związek przyczynowy tych czynników zakaźnych z IMHA nie został ustalony, ale leczenie chorób zakaźnych jest nadal ważną częścią terapii.,2 w takich obszarach jak Nowa Anglia, gdzie zakażenia kleszczowe są powszechne, leczenie doksycykliną w oczekiwaniu na wyniki testów kleszczowych jest powszechną i ostrożną praktyką. Chociaż Babesia jest stosunkowo rzadką infekcją, badania powinny być silnie brane pod uwagę u każdego psa z IMHA, szczególnie w nadmiernie reprezentowanych ras, takich jak pit bull terriers. Istnieją anegdotyczne skojarzenia kilku rodzajów raka z IMHA, więc obrazowanie pacjentów IMHA z USG jamy brzusznej i radiografii klatki piersiowej jest często wykonywane., RTG jamy brzusznej, aby wykluczyć cynku ciał obcych, takich jak monety, które mogą prowadzić do hemolizy jest również ważnym krokiem diagnostycznym. W przeciwieństwie do małopłytkowości immunologicznej (ITP), nie ma mocnych dowodów na leki działające jako wyzwalacze IMHA, chociaż imha indukowane przez leki może nadal być możliwe. Podobnie nie ustalono ostatecznego związku między szczepieniem a IMHA.2

IMHA jest leczony lekami immunosupresyjnymi, lekami przeciwzakrzepowymi i leczeniem wspomagającym, w tym transfuzjami krwi., Wielokrotne transfuzje krwi są często potrzebne do stabilizacji pacjenta w oczekiwaniu na leki immunosupresyjne, aby podjąć działanie. Steroidy są podstawą leczenia IMHA, z zalecanymi dawkami początkowymi prednizonu 2 mg / kg / dobę lub 40-60 mg/m2 dla psów >25 kg. Wtórne leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna i mykofenolan są często stosowane, chociaż nie ma mocnych dowodów korzystnego działania z którymkolwiek z tych leków., Ogólnie nie zaleca się stosowania więcej niż dwóch leków immunosupresyjnych razem ze względu na znacznie zwiększone ryzyko powikłań zakaźnych. Ponieważ wykazano, że cyklofosfamid potencjalnie pogarsza wyniki u pacjentów z IMHA, nie zaleca się stosowania tego leku.3

w przypadkach ciężkiej lub opornej choroby można rozważyć bardziej agresywne leczenie. Dożylna immunoglobulina ludzka (hIVIG) była stosowana w leczeniu ratującym IMHA, chociaż nie ustalono korzyści z przeżycia., Splenektomia była również stosowana w przypadkach opornych na leczenie IMHA, a w niektórych badaniach wykazano, że powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na leki i transfuzję.3 terapeutyczna wymiana osocza jest nowszą terapią usuwającą autoprzeciwciała u pacjentów z IMHA i wykazuje obiecującą stabilizację ciężkich lub opornych przypadków IMHA.

leki przeciwzakrzepowe są ważnym elementem leczenia IMHA, ponieważ choroba zakrzepowo-zatorowa jest główną przyczyną zgonów u tych pacjentów., Ponieważ zakrzepy żylne (zwłaszcza zakrzepy z zatorami płucnymi) są najczęściej spotykane u pacjentów z IMHA, leki przeciwzakrzepowe, takie jak heparyna, mogą mieć lepszą skuteczność niż leki przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel lub aspiryna.Jednakże, ponieważ heparyna powinna być idealnie dostosowana u każdego pacjenta w oparciu o pomiar poziomu anty-czynnika Xa, nie jest to praktyczna opcja dla większości pacjentów. Rywaroksaban jest nowszym doustnym inhibitorem czynnika Xa stosowanym w medycynie w celu zapobiegania zakrzepicy żylnej bez konieczności monitorowania stężenia anty-Xa., Chociaż rywaroksaban nie był jeszcze szeroko stosowany u pacjentów z imha u psów, jedno małe badanie wykazało, że był dobrze tolerowany i nie wiązał się z powikłaniami krwotocznymi w tej populacji pacjentów.4 ten lek jest obecnie zbyt drogi dla wielu pacjentów weterynaryjnych, ale może stać się lepszym rozwiązaniem w przyszłości, jeśli dostępne będą wersje generyczne.

ze względu na obecne ograniczenia praktyczne związane z lekami przeciwzakrzepowymi u pacjentów weterynaryjnych, większość psów z IMHA otrzymuje klopidogrel lub aspirynę w celu zapobiegania zakrzepom zatorowym. Klopidogrel (1 .,1-4 mg/kg raz na dobę) jest preferowanym wyborem w stosunku do aspiryny, zarówno ze względu na nieprzewidywalne hamowanie płytek w przypadku małych dawek aspiryny, jak i większe prawdopodobieństwo wywołania krwawienia z przewodu pokarmowego, jeśli stosuje się aspirynę.Ostatnie badanie wykazało, że u zdrowych psów stosowanie samego klopidogrelu nie wiąże się z rozwojem krwawienia z przewodu pokarmowego, a jego stosowanie w skojarzeniu z prednizonem nie zwiększa ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego w porównaniu z samym prednizonem.Jednakże podawanie samej aspiryny było związane z krwawieniami z przewodu pokarmowego u zdrowych pacjentów., Ponadto u psów, które otrzymywały aspirynę i prednizon razem, po 2 tygodniach leczenia wystąpiły poważniejsze zmiany w endoskopii niż u psów otrzymujących prednizon w monoterapii.6 generyczny klopidogrel jest szeroko dostępny i niedrogi, dzięki czemu jest prosty w użyciu dla większości właścicieli.

rokowanie u pacjentów z IMHA jest strzeżone, a śmiertelność wynosi 50%, a częstość nawrotów 6-13%.Pacjenci są najbardziej narażeni na ryzyko w ostrej fazie leczenia, gdy leki immunosupresyjne nie osiągnęły jeszcze pełnego działania, a ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe., Jednakże u pacjentów, którzy przeżyją ten okres, może dojść do wydłużenia czasu przeżycia z zachowaniem odpowiedniego leczenia i monitorowania. Ogólnie rzecz biorąc, dawkę prednizonu należy zmniejszać co 3 tygodnie, o ile hematokryt pozostaje stabilny powyżej 30%, a dowody na trwającą hemolizę (taką jak sferocytoza) są minimalne. Zaleca się kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego do czasu przerwania stosowania prednizonu, ponieważ stosowanie steroidów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy., Jeśli stosowane są drugorzędowe leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub mykofenolan, są one zwykle zwężane lub odstawiane dopiero po pomyślnym odstawieniu prednizonu od pacjentów. Ze względu na powolny charakter stożka zalecanego dla IMHA, właściciele powinni być przygotowani, że pacjenci będą przyjmowali leki immunosupresyjne przez co najmniej 3-6 miesięcy.3

IMHA jest poważną chorobą, z częstym zgonem z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej lub ciężkiej niedokrwistości., Jednak pacjenci leczeni odpowiednio i agresywnie, które sprawiają, że przez początkowy okres hospitalizacji może mieć przedłużone przeżycie z dobrą jakością życia.

Rysunek 2: ciężka żółtaczka twardówki u psa z imha

1. przewidywanie wyników u psów z pierwotną odpornościową niedokrwistością hemolityczną: wyniki wieloośrodkowego rejestru przypadków. Goggs, R. et al. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. acvim consensus statement on the diagnosis of immuno-mediated hemolitic anemia u psów i kotów. Garden, O. A., i in. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. acvim consensus statement on the treatment of immunologicznym niedokrwistości hemolitycznej u psów. Swann, J. W. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. Ocena bezpieczeństwa i tolerancji rywaroksabanu u psów z przypuszczalnym pierwotnym immunologicznym niedokrwistością hemolityczną. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. zmiany kliniczne, kliniczno-patologiczne i żołądkowo-jelitowe po podaniu klopidogrelu, prednizonu lub kombinacji u zdrowych psów: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Whittemore, J. C. et al., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. kliniczne, clinicopathologic, i gastrointestinal zmiany z aspiryny, prednizon, lub leczenie skojarzone u zdrowych psów badawczych: podwójnie ślepa randomizowane badanie. Whittemore, J. C. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. systematyczny przegląd dowodów dotyczących leczenia immunologicznym niedokrwistości hemolitycznej u psów. Swann, J. W. and Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.