13th Annual Pharmaceuticals Report
sprawdź inne artykuły w tym miesiącu:
Steroid Wars: New Drugs Challenge Old Habits
modyfikowanie schematu jaskry: kiedy, dlaczego i jak
The Do ' s & Don ' ts of Oral Medication (CE)
u pacjentów z chorobą suchego oka (ded) możliwości leczenia ograniczały się niegdyś do sztucznych łez, ciepłych okładów i okazjonalnych sterydów poza etykietą., Chociaż niektóre z nich pomagają złagodzić objawy, robią niewiele, aby naprawdę zarządzać chorobą, zwłaszcza gdy się pogarsza. Dla pacjentów, których nie można już leczyć za pomocą tych środków w domu, nowe badania pokazują kaskadę odkryć zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu.
dzisiaj optometrzy mogą leczyć tych pacjentów lekami miejscowo i doustnymi przeciwzapalnymi na receptę, zabiegami punktowymi, ogrzewaniem i ekspresją gruczołów, a nawet zaawansowanymi opcjami, takimi jak błony owodniowe. Podczas gdy te postępy dają naszym pacjentom nowy leasing na komfort oczu, optometrystów mają znacznie więcej do nawigacji., Zastosowanie najbardziej odpowiedniego leczenia nadal różni się znacznie w ramach praktyk optometrycznych.3
chociaż nie istnieje jednoznaczny konsensus w sprawie przepisywania leków na suche oko, zrozumienie, jak te leki działają, może pomóc lekarzom dostosować skuteczne zarządzanie dla każdego pacjenta.
stan zapalny naczyń krwionośnych u tego pacjenta jest widoczny Bez istotnych barwników. Foto: Vin Dang, OD. Kliknij obrazek, aby powiększyć.,
utrata homeostazy
jeśli chodzi o leczenie pacjentów z DED, terminowe i skuteczne opcje mogą być skomplikowane przez potrzebę dokładnego wykrywania i identyfikacji podstawowej etiologii. W 2017 roku Stowarzyszenie Film łza i powierzchnia oka (TFOS) rzuciło nowe światło na DED, publikując drugi raport Dry Eye Workshop report (DEWS II). Badania te przekształcają DED jako stan wieloczynnikowy charakteryzujący się utratą homeostazy filmu łzowego i towarzyszącymi objawami ocznymi, które prowadzą do niestabilności filmu łzowego i hiperosmolarności.,1 to zwróciło na jego głowę Stary paradygmat kategoryzowania DED jako albo wodnistego suchego oka (ADDE) lub suchego oka (EDE). Zgodnie z wnioskami DEWS II nie są one już uważane za całkowicie odrębne warunki powierzchni oka, ponieważ naukowcy odkryli, że do 70% pacjentów DED ma mieszaną etiologię.2 na czele tej utraty homeostazy jest stan zapalny.,
raport TFOS Ross II również nauczył nas ” w DED, łza hiperosmolarity jest uważany za utworzenie kaskady zdarzeń sygnalizacyjnych w komórkach nabłonka powierzchniowego, który prowadzi do uwalniania mediatorów zapalnych i proteaz. Mediatory takie, wraz z samą hiperosmolarnością łzową, powstają w celu spowodowania utraty komórek nabłonkowych i nabłonkowych oraz uszkodzenia glikokalksy nabłonkowej. Uszkodzenie jest wzmocnione przez mediatory zapalne z aktywowanych limfocytów T, rekrutowanych do powierzchni oka., Wynikiem netto jest charakterystyczna punktowa nabłonkowatość DED i niestabilność filmu łzowego, która prowadzi w pewnym momencie do wczesnego rozpadu filmu łzowego. To zerwanie zaostrza i wzmacnia hiperosmolarność łez i kończy błędne koło zdarzeń, które prowadzą do uszkodzenia powierzchni oka.”1 to błędne koło zapalne jest wspólną ścieżką, którą wchodzą wszystkie formy DED, niezależnie od etiologii.
zapalenie
na powierzchni oka ostra faza zapalenia powoduje degranulację komórek tucznych, a następnie uwalnianie histaminy i fosfolipidów., Bodźce zapalne inicjują również degradację błony komórkowej przez fosfolipazę A2, a następnie prowadzą do powstania kwasu arachidonowego (AA). Ten ostatni jest metabolizowany przez izoenzymy 5-lipoksygenazy (LOX) i cyklooksygenazy (COX-1/COX-2), co powoduje rekrutację białych krwinek i tworzenie się odpowiednio prostaglandyn i tromboksanu A2.4,5 prostaglandyny odgrywają rolę w odpowiedzi na ból i zwiększają przepuszczalność naczyń.,
jednym z wielu skutków tej kaskady jest wytwarzanie i uwalnianie cytokin zapalnych, takich jak interleukina-1 (IL-1), czynnik martwicy nowotworu-alfa (TNF-a), interleukina-6 (IL-6) i metaloproteinazy matrycowe (MMPs) przez komórki nabłonka powierzchni oka.1,5 skutkuje to aktywacją komórek prezentujących antygen i zwiększoną ekspresją cząsteczek adhezyjnych, takich jak cząsteczka adhezyjna międzykomórkowa-1 (ICAM-1) i selektyn przez śródbłonek naczyniowy spojówek.5 ułatwia to rekrutację dodatkowych komórek zapalnych do powierzchni oka.,
przewlekłe zapalenie polega na przetwarzaniu antygenów przez komórki prezentujące antygen oczny i naiwne limfocyty T. Zagruntowane limfocyty T CD-4 przylegają do aktywowanego śródbłonka naczyniowego i dostają się do tkanki oka. Cytokiny wytwarzane przez aktywowane limfocyty T, takie jak interferon gamma (IFN-Y), wzmacniają odpowiedź immunologiczną poprzez zwiększenie ekspresji cząsteczek adhezyjnych w naczyniach krwionośnych oka.Metabolity kwasu arachidonowego, takie jak leukotrieny i prostaglandyny, aktywnie uczestniczą w rozwoju chorób zapalnych.,4
Rozpoznawanie znaczenia i złożoności zapalenia w DED daje nam możliwość identyfikacji luk lub nakładania się w leczeniu, pod warunkiem, że możemy określić, gdzie każda recepta pasuje wzdłuż kaskady.
leki przeciwzapalne w chorobach suchego oka. Kliknij tabelę, aby powiększyć.
kortykosteroidy
te leki miejscowe stymulują produkcję glikoproteiny o nazwie lipokortyna., Uformowana lipokortyna hamuje aktywność fosfolipazy A2, która uwalnia kwas arachidonowy i ostatecznie powoduje powstawanie prostaglandyn i tromboksanu A2, 6 steroidów hamuje również tworzenie IL-1, ICAM-1, MMPs i cytokin.Działania te wywołują działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne na poziomie lokalnym, ponieważ steroidy blokują zarówno drogi LOX, jak i COX-1/COX-2 kaskady zapalnej, zmniejszając rozszerzenie naczyń, przepuszczalność naczyń i stabilizując błony komórkowe.,7
badania kliniczne wykazały znaczącą poprawę u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej ADDE, z poprawą barwienia rogówki i ogólnego wstrzyknięcia.6 w rezultacie leki te są często bardzo skuteczne krótkoterminowe przeciwzapalne opcje dla pacjentów z zapaleniem powierzchni oka.
wybór najbardziej odpowiedniego kortykosteroidu dla pacjenta wymaga znajomości zarówno mechanizmu działania leku, jak i konkretnego pacjenta., Z klinicznego punktu widzenia, loteprednol ma liczne wskazania okulistyczne, a także jest w szerokiej gamie preparatów, co czyni go elastyczną opcją dla praktyków.8
nowe wersje miejscowego dostarczania leków dla loteprednol dodaje również do odwołania. Lotemax SM gel (loteprednol 0,38%, Bausch + Lomb) wykorzystuje cząsteczki submikronów w celu zwiększenia rozpuszczania leku w łzach, co zwiększa penetrację przezskórną w porównaniu z Lotemax 0,5% kropli żelowych i umożliwia większe przyleganie do powierzchni oka.,Ponadto produkt Lotemax SM jest również przechowywany z małą dawką chlorku benzalkoniowego (BAK) i w dawce TID, co zmniejsza obciążenie już zagrożonej powierzchni oka. Z tego samego powodu, oprócz mniejszej liczby niepożądanych działań niepożądanych (podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe i zaćma podkapsułkowa), Lotemax SM jest dobrym krótkoterminowym środkiem przeciwzapalnym dla pacjentów cierpiących na współistniejącą DED i jaskrę.
chociaż nie został zatwierdzony przez FDA do leczenia DED, był stosowany jako leczenie poza etykietą dla wielu pacjentów z suchym okiem w oparciu o konsensus recenzowanej literatury fachowej.,
inną opcją loteprednol jest Inveltys (zawiesina etabonianu loteprednolu 1%, Kala), która przyłącza loteprednol do penetrującego śluz nanocząsteczki w celu poprawy penetracji i stężenia leku w tkance oka.10 wreszcie, chociaż nie został jeszcze zatwierdzony przez FDA, jest inna opcja loteprednol, KPI-121 0,25% (zawiesina etabonianu loteprednolu 0,25%, Kala), który został specjalnie zatwierdzony do objawów ded.11
poza loteprednolem istnieje wiele alternatywnych opcji leczenia zapalenia powierzchni oka, w tym FML (fluorometholone ophthalmic suspension 0.,25%, 0,1%, Alergan) lub octan prednizolonu 0,12%. Są one dostępne w generycznych formułach i mogą być skuteczne w zarządzaniu DED, zwłaszcza że kosztują mniej niż markowe odpowiedniki.
ABCs stanu zapalnego. Kliknij tabelę, aby powiększyć.
immunomodulatory cyklosporyny
Restasis (cyklosporyna a 0,05% Emulsja, Alergan) jest immunomodulatorem, który działa na limfocyty T w filmie łzowym, spojówce i rogówce i jest dostępny do stosowania okulistycznego od 2003 roku.,Cyklosporyna A (CSA) hamuje stan zapalny poprzez wiązanie się z białkiem cyklofiliny, co ostatecznie skutkuje zmniejszeniem składu interleukiny-2 (IL-2) i hamowaniem aktywacji komórek T. lL-2 jest wydzielany przez komórki T-pomocnicze i stymuluje proliferację cytotoksycznych komórek T i dodatkowych komórek T-pomocniczych.12,13
ponieważ CsA zatrzymuje dalszą aktywację limfocytów T, ale nie celuje w już aktywne limfocyty T, może nie wystąpić natychmiastowa poprawa objawów DED. Z tego powodu lekarze często przepisują krótką dawkę kortykosteroidów po rozpoczęciu Restazy., Dodatkowe źródło niezgodności pacjenta wynika z nośnika dostarczania leków. CsA 0,05% wymaga zawiesiny w środku emulgującym, takim jak gliceryna lub olej rycynowy, ponieważ sama ma słabą rozpuszczalność w wodzie. Ta zawiesina przyczynia się do niektórych skutków ubocznych, takich jak pieczenie i przekrwienie.13
Cequa (cyklosporyna 0,09% roztwór okulistyczny, Sun Ophthalmics) została zatwierdzona przez FDA w 2018 roku i niedawno weszła na rynek okulistyczny.14 dawkowanie w technologii nanomicelar (Ncell, Sun Ophthalmics), aby uniknąć problemów z rozpuszczalnością z CsA 0.,05%, Cequa ma na celu zapewnienie oku najwyższego stężenia CsA na rynku.14 Nanomicelles posiadają właściwości hydrofilowe i hydrofobowe, co zwiększa ich zdolność do skutecznego przenikania nabłonka oka przy minimalnym podrażnieniu lub degradacji leku.Przy podobnym profilu działań niepożądanych jak w przypadku leku Restasis, należy sprawdzić, w jaki sposób pacjent reaguje na wyższe stężenie cyklosporyny i czy jednoczesne stosowanie steroidów będzie konieczne w celu skutecznego złagodzenia objawów.,
inne immunomodulatory
Xiidra (lifitegrast ophthalmic solution 5%, Novartis) weszła na rynek w 2016 roku i jest obecnie jedynym zatwierdzonym leczeniem zarówno objawów przedmiotowych, jak i podmiotowych DED.Podobnie jak cyklosporyna, Xiidra hamuje również szlak zapalny za pośrednictwem komórek T, zapobiegając rekrutacji i aktywacji do powierzchni oka. Jednak działanie produktu Xiidra polega na blokowaniu interakcji między antygenem 1 związanym z czynnością limfocytów (LFA-1) A cząsteczką adhezji międzykomórkowej 1 (ICAM-1).,Blokowanie tej interakcji limfocytów T LFA-1on i ICAM-1 zmniejsza aktywację i migrację limfocytów T z naczynia krwionośnego na powierzchnię oka, a także wydzielanie wielu cytokin prozapalnych (np. IL-1, TNF-a, IFN-Y), zmniejszając stan zapalny.Badania kliniczne preparatu lifitegrast wykazały statystycznie istotną poprawę objawów przedmiotowych i podmiotowych DED.W przypadku dawkowania bez konserwantów najczęstszymi działaniami niepożądanymi są pieczenie, rozmycie po zakropleniu i zaburzenia smaku., Z farmakologicznego punktu widzenia mediatory zapalne są nadal obecne na powierzchni oka, gdy xiidra jest inicjowana, a steryd może być nadal stosowany w celu zwiększenia komfortu pacjenta. Biorąc to pod uwagę, wielu pacjentów z powodzeniem stosuje Xiidra jako leczenie pierwszego rzutu lub samodzielne.
zabarwienie fluoresceiny sodowej pokazuje, że powierzchnia rogówki pacjenta jest zagrożona chorobą suchego oka. Foto: Vin Dang, OD. Kliknij obrazek, aby powiększyć.
antybiotyki
doustne tetracykliny i pochodne tetracyklin (np.,, doksycyklina, minocyklina) może być stosowana w leczeniu schorzeń DED, takich jak trądzik różowaty, zapalenie powiek i dysfunkcja gruczołu krokowego. Te antybiotyki o szerokim spektrum regulują lipidy i hamują syntezę białek bakteryjnych, oprócz właściwości przeciwzapalnych.2 Badania pokazują, że mogą zmniejszać aktywność MMP i fosfolipazy A2, a także zmniejszać produkcję mediatorów zapalnych, takich jak IL – 1 i TNF-a, co powoduje zmniejszenie podrażnienia i lepszą stabilność filmu łzowego.,2 Cechy te sprawiają, że są atrakcyjną opcją krótkotrwałego leczenia zapalenia oka lub długoterminowego leczenia w niższej dawce, przy minimalnych skutkach ubocznych.2
inną opcją leczenia antybiotykiem jest azytromycyna doustna, ponieważ właściwości przeciwzapalne pomagają kontrolować zarówno zapalenie pokryw, hamując cytokiny prozapalne i florę bakteryjną.2,18 chociaż nie istnieje powszechna zgoda co do dawkowania, krótszy cykl leczenia za pomocą 250 mg do 500 mg w ciągu pięciu dni może być skuteczny w leczeniu trądziku różowatego.,Jeśli chodzi o decyzję o przepisaniu leku doustnego, należy rozważyć azytromycynę jako wstępną opcję, o ile nie jest to przeciwwskazane. W badaniu opublikowanym w 2019 r.wykazano, że doustna skuteczność azytromycyny była lepsza niż doustna doksycyklina w leczeniu zaburzeń czynności gruczołów meibomian, biorąc pod uwagę dawkowanie i czas trwania.19
Azazyt (azytromycyna roztwór oftalmiczny 1%, Akorn) został zatwierdzony przez FDA w leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek, ale był dobrze tolerowany w leczeniu poza etykietą dysfunkcji gruczołów meibomian i EDE., Oprócz zmniejszenia mediatorów zapalnych i supresji mediatorów prozapalnych, badania pokazują, że miejscowa azytromycyna może poprawić zachowania lipidowe wydzieliny gruczołów meibomian.20 żadne badania nie wykazały jeszcze żadnych korzyści z łączenia antybiotyków ogólnoustrojowych i miejscowych w celu poprawy leczenia DED.
Jak pokazują ostatnie badania, DED jest złożony i trudny. Zanim ODs może zacząć zarządzać nim, wymagają jasnego zrozumienia diagnostycznego powierzchni oka danego pacjenta., Oznacza to identyfikację wszelkich współistniejących chorób oczu, a także czynników ogólnoustrojowych, które mogą zaostrzyć chorobę.
decydując się na leczenie, klinicyści muszą wziąć pod uwagę osmolarność, stan zapalny, historię leczenia i zabarwienie powierzchni oka. Mając to na uwadze, optometrzy powinni przepisać terapię suchego oka, która obejmuje specyficzne ukierunkowanie wzdłuż kaskady zapalnej, szczególnie na początku prezentacji choroby. Ponadto elastyczne podejście do leczenia i zarządzania może służyć tym pacjentom w dłuższej perspektywie., Chociaż opcje poza etykietą, należy rozważyć dawkowanie CsA TID lub QID, przepisując jednocześnie leki przeciwzapalne, takie jak Restasis i Xiidra, lub leczenie CsA wraz z antybiotykami doustnymi w celu skutecznego leczenia i zarządzania objawami podmiotowymi i objawami pacjenta. Korzystanie z wielu terapii i metod rozwiązywania objawów na wczesnym etapie może zapewnić tę dodatkową korzyść.
ostatecznie edukacja pacjentów i podkreślanie znaczenia zarządzania przez całe życie dla DED jest niezbędna., Będą dobre i złe dni, a także lepsze i gorsze sezony DED, a modyfikacje zarządzania nie zawsze są niepowodzeniami w przebiegu choroby.
Dr Grant jest instruktorem Klinicznym w Southern College Of Optometry w Memphis, Tenn.
Dodaj komentarz