leczenie Central serous chorioretinopathy z miejscowymi NLPZ

wprowadzenie

Central serous chorioretinopathy (CSCR) jest powszechną retinopatią, która charakteryzuje się spontanicznym surowiczym odwarstwieniem neurosensorycznej siatkówki w okolicy plamki żółtej. Objawy wizualne u pacjentów z CSCR są często związane z lokalizacją surowiczego odwarstwienia siatkówki w obszarze plamki żółtej, przedstawiając z niewyraźnym widzeniem, względny centralny scotoma, metamorfopsia, i zmniejszona wrażliwość kontrastu., Warunek ten wydaje się wpływać mężczyźni częściej niż kobiety, a być może bardziej w połowie życia.1,2 dokładna etiologia CSCR nie jest znana, ale sugeruje się, że choroba ta może rozwinąć się z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń naczyniówkowych z późniejszym zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym w tkankach, które pokonuje funkcję bariery RPE i prowadzi do gromadzenia się płynów podpajęczynówkowych.,3 innym możliwym wyjaśnieniem jest to, że nadmierne stosowanie sterydów lub endogenna produkcja kortyzolu może prowadzić do upośledzenia funkcji RPE, autoregulacji naczyniówki naczyniowej, nadkrzepliwości i zwiększonej agregacji płytek krwi. Rzeczywiście, czynniki ryzyka CSCR obejmują stosowanie sterydów, warunki, które są związane ze zwiększoną produkcją kortyzolu (TJ ciąży i choroby Cushinga), typ osobowości, stres psychologiczny, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia krzepnięcia.4,5

większość przypadków CSCR samoistnie się ogranicza i samoistnie ustępuje w ciągu 3-4 miesięcy., Dlatego obserwacja z lub bez usunięcia czynników ryzyka jest jednym z filarów terapii ostrego CSCR. Jednak przewlekłe przypadki stwarzają ryzyko postępującej utraty wzroku, a zatem różne opcje leczenia, takie jak terapia fotodynamiczna (PDT), laser mikro-pulsacyjny, wstrzyknięcie do ciała szklistego przeciw naczyniowych czynników wzrostu śródbłonka (anty-VEGF) i ogólnoustrojowe leki przeciw kortykosteroidowe zostały wykorzystane. Jednak te zabiegi mogą mieć niechciane powikłania, podczas gdy ich skuteczność w leczeniu CSCR wykazują kontrowersyjne lub niskiej jakości dowody poprawy.,6-9 dlatego nie jest zaskakujące, że nie ma jeszcze solidnej zidentyfikowanej podstawy terapii CSCR. W tym badaniu proponujemy przetestowanie skuteczności miejscowych NLPZ w leczeniu CSCR jako bezpiecznej alternatywy dla obecnych możliwości leczenia.

metody

badanie otrzymało aprobatę IRB przez University Health System (San Antonio, Teksas; UHS) I Medical Center Ophthalmology Associates (San Antonio, Teksas; MCOA). Zgoda pacjenta nie była wymagana ze względu na retrospektywny charakter badania, a zebrane informacje nie miały wpływu na leczenie lub plan opieki u pacjentów., Wszystkie etapy badania zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami określonymi w deklaracji Helsińskiej.

Ten zatwierdzony przez IRB przegląd retrospektywny przeprowadzono na pacjentach, u których zdiagnozowano nowy przypadek CSCR. Kryteria włączenia obejmowały: 1) obecność płynu podpajęczynówkowego pod fovea, jak stwierdzono w OCT; 2) brak wcześniejszego leczenia; oraz 3) rozpoznanie ostrego CSCR jako pierwszej prezentacji w klinice okulistycznej z objawami wzrokowymi trwającymi krócej niż 3 miesiące., Kryteria wykluczenia obejmowały: 1) obecność naczyniówkowych błon neowaskularnych lub zaburzeń ocznych innych niż CSCR, które mogą wpływać na plamkę żółtą lub tylną siatkówkę; 2) rozpoczęcie leczenia innego niż miejscowe NLPZ; oraz 3) okres obserwacji dłuższy niż 7 tygodni od pierwszej wizyty. Pacjenci zostali podzieleni na grupy kontrolne (Tylko obserwacja) i grupy terapeutyczne, które były leczone 4 razy na dobę miejscowymi kroplami do oczu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Preparaty do stosowania miejscowego obejmowały Nevanac (nepafenak okulistyczny, 0,1%), Ilevro (nepafenak okulistyczny, 0,3%) i Xibrom (bromfenak okulistyczny, 0,09%)., Dane zostały zebrane retrospektywnie w latach 2009-2018 z łącznie 6 centrów medycznych, z których 2 były powiązane z UHS, a pozostałe 4 były powiązane z MCOA . Badacze w MCOA traktowali swoich pacjentów z CSCR miejscowo NLPZ, podczas gdy pacjenci w ośrodkach UHS byli obserwowani. Pierwszorzędowe wyniki obejmują zmiany w skali ostrości wzroku,10 centralnej grubości plamki żółtej (CMT) oraz objętość płynu podpajęczynówkowego przed i po leczeniu lub obserwacji. Wartości CMT uzyskano z wbudowanego oprogramowania maszyn Cirrus lub Heidelberg OCT, które były dostępne odpowiednio w MCOA i UHS., Porównanie to stało się możliwe dzięki wcześniejszemu badaniu, które wykazało centralną różnicę grubości tylko 2,78 µm między tymi dwoma maszynami, dla których wartość była statystycznie nieistotna.11 Analiza objętościowa skanów OCT została wykonana metodą ręczną oprogramowania ImageJ, w której ręcznie rysowano obszary płynu podpajęczynówkowego lub maksymalną wysokość płynu podpajęczynówkowego i analizowano liczbę pikseli. W przypadku wszystkich porównań badacze byli zaślepieni etykietami leczenia lub kontroli., Dane zostały wykresowane za pomocą programu Microsoft Excel i zostały przeanalizowane pod kątem ich istotności statystycznej za pomocą testu t programu Excel Student.

wyniki

analizowano wykresy kliniczne u 27 pacjentów / oczu z CSCR, z 14 oczami leczonymi miejscowo NLPZ i 13 oczami. Średni wiek wynosił odpowiednio 49,4 i 44,4 lat dla grup kontrolnych i leczonych (p=0,14). OCT uzyskano podczas wstępnej prezentacji oraz w okresie obserwacji, który wynosił średnio od 4 do 5 tygodni., Nie stwierdzono istotności statystycznej pomiędzy CMT a ostrością wzroku w grupie leczonej i kontrolnej podczas wstępnej prezentacji (rycina 1). Podczas wizyty kontrolnej pacjenci z grupy kontrolnej byli pochyleni w kierunku braku poprawy objętości płynu podpajęczynówkowego w porównaniu z pacjentami z grupy leczonej, z których większość miała do pełnego ustąpienia płynu podpajęczynówkowego (ryc. 2). Redukcja CMT w grupach kontrolnych i leczonych wynosiła odpowiednio 43, 5 µm i 196, 2 µm (p<0, 006). Podobnie, procentowe zmniejszenie objętości płynu podpajęczynówkowego wynosiło 11,1% i 64.,3% odpowiednio w grupie kontrolnej i grupie leczonej (p<0,02) (rycina 3). Nie stwierdzono istotności statystycznej (wartość p=0,067) przyrostu ostrości wzroku dla grup kontrolnych (0,69 litery) i leczonych (5,2 litery) (rycina 4). Szczegóły dotyczące wieku, płci, początkowej daty obserwacji oraz wartości CMT podczas wizyt wstępnych i kontrolnych przedstawiono w tabeli 1.,

Rysunek 1 Centralna surowicza retinopatia (CSCR) zarówno pacjenci z grupy leczonej, jak i grupy kontrolnej mieli porównywalną ostrość widzenia i grubość centralnej plamki żółtej w początkowej prezentacji. Nie ma znaczenia statystycznego pomiędzy tymi dwoma grupami. Słupki reprezentują średni ± błąd standardowy średniej.Skrót: ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.,

rysunek 2 procent redukcji oblicza się jako /(objętość oryginalna)*100% i włącza jako wykresy słupkowe z przyrostami o 10% w zakresie od „0%” do „100%”. Każdy wykres słupkowy przedstawia liczbę pacjentów w tym przedziale procentowym grupy., W porównaniu z grupą kontrolną, pacjenci w grupie leczonej wykazywali większą skłonność do całkowitego ustąpienia centralnej surowiczej chorioretinopatii (CSCR). Z drugiej strony u większości pacjentów w grupie kontrolnej/obserwacyjnej nie stwierdzono poprawy objętości płynu podpajęczynówkowego lub jej minimalnej poprawy podczas wizyty kontrolnej.,

Rysunek 3 Panel a – zmniejszenie grubości centralnej plamki w grupach kontrolnych i leczonych wynosiło odpowiednio 43,5 µm i 196,2 µm (p<0,006). Procentowe zmniejszenie objętości płynu podpajęczynowego w grupie kontrolnej i grupie leczonej wynosiło odpowiednio 11, 1% i 64, 3% (p<0, 02). Słupki reprezentują średni ± błąd standardowy średniej.,

rysunek 4 zmiany w skali ostrości wzroku wynosiły 0,69 liter dla grupy kontrolnej i 5,2 liter dla grupy leczonej (wartość P=0,067). Słupki reprezentują średni ± błąd standardowy średniej.Skrót: ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.,5d766d575″> tabela 1 Charakterystyka kliniczna pacjentów leczonych lub obserwowanych z powodu ostrej centralnej surowiczej chorioretinopatii dyskusja chociaż historia naturalna cscr ma korzystne rokowanie, potencjalne powikłania związane z utratą anatomiczną i czynnościową obserwowane w przewlekłych lub nawracających przypadkach ostrych dodatkowo podkreślają potrzebę leczenia cscr.bezpieczne i wczesne skuteczne leczenie., Istnieją różne podejścia terapeutyczne, które są stosowane do CSCR, a jednak potencjalne zastosowanie NLPZ w leczeniu CSCR zostało w dużej mierze zaniedbane. Krople do oczu NLPZ są podstawą leczenia pooperacyjnego torbielowatego obrzęku plamki żółtej (CME), ale istnieje tylko kilka niez randomizowanych badań, które pokazują skuteczność tego leku w leczeniu CSCR.,12,13 pooperacyjny CME jest w dużej mierze przypisywany zwiększonej produkcji prostaglandyn i dlatego NLPZ są rutynowo stosowane u pacjentów pooperacyjnych w celu hamowania enzymów cyklooksygenazy (COX-1 i COX-2) z późniejszym zmniejszeniem produkcji prostaglandyn i ich działania zapalne.Istnieją doniesienia o przypadkach związanych z rozwojem CSCR po zastosowaniu kropli do oczu latanoprostu, co sugeruje, że prostaglandyna może również odgrywać rolę w rozwoju CSCR.,15,16 w jednym badaniu pacjenci z CSCR, którzy byli leczeni miejscowym nepafenakiem, wykazali szybką poprawę najlepiej SKORYGOWANEJ ostrości wzroku (bcva) i CMT w porównaniu z grupą obserwacyjną.W innym badaniu wykazano również, że u 107 pacjentów leczonych doustną aspiryną (100 mg na dobę przez pierwszy miesiąc, a następnie 100 mg co drugi dzień przez następne 5 miesięcy) Wykazano szybsze odzyskiwanie wzroku ze zmniejszonym odsetkiem nawrotów CSCR w porównaniu z grupą kontrolną., To ostatnie badanie sugerowało, że korzystne działanie doustnej aspiryny można przypisać zwiększonemu inhibitorowi aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1) u pacjentów z CSCR.Na koniec wykazano, że NLPZ, takie jak indometacyna, zmniejszają stężenie aldosteronu w surowicy i moczu, 18,19 sugerując, że miejscowe NLPZ mogą również obejmować mechanizmy chroniące CSCR obserwowane wcześniej w terapii spironolaktonem i eplerenonem.,Dlatego, biorąc pod uwagę działanie ochronne NLPZ przeciwko CSCR, być może poprzez zmniejszoną produkcję prostaglandyn, zmniejszone wydzielanie aldosteronu i (lub) ich działanie przeciwzakrzepowe, miejscowe NLPZ wydają się skuteczną i bezpieczną opcją leczenia tej postaci retinopatii. nasze wyniki potwierdzają fakt, że pacjenci leczeni miejscowo NLPZ mieli znacznie szybsze ustępowanie płynu podpajęczynówkowego. Ograniczenia naszego badania obejmują jednak stosunkowo mały rozmiar próbki (n=27)., Istotnie, chociaż pomiędzy grupą leczoną a grupą kontrolną występowała duża różnica w wzroście ostrości wzroku, różnica ta nie jest istotna statystycznie ze względu na małą wielkość próby. Ponadto, biorąc pod uwagę, że pacjenci z CSCR często mają osobowość typu A, możliwe jest, że efekty placebo rozpoczynające się miejscowo krople do oczu mogą również przyczynić się do szybszego rozdzielenia płynu podpajęczynówkowego. Dlatego przyszłe badania mają na celu powtórzenie tych wyników z większą próbką, oprócz zastosowania sztucznych łez jako placebo w grupie kontrolnej., Ponadto pacjenci potrzebują dłuższych okresów obserwacji w celu ustalenia, czy miejscowe NLPZ mogą być również korzystne w zmniejszaniu częstości nawrotów CSCR. Wreszcie, ilość przenikania leku do tkanek oka może się różnić dla różnych formulacji22,23 i dlatego warto byłoby porównać skuteczność różnych NLPZ w leczeniu CSCR. wnioski wyniki naszego badania pokazują, że miejscowo bromfenak i nepafenak są skutecznymi środkami pośredniczącymi w szybkim ustępowaniu płynu podretynowego u pacjentów z ostrym początkiem CSCR.