Leczenie depresji opornej na leczenie

US Pharm. 2020;45(5):15-19.

streszczenie: depresja oporna na leczenie (TRD) jest coraz częstszym obszarem dyskusji wśród naukowców i pracowników służby zdrowia. Różne poziomy oporności u pacjentów z TRD stwarzają trudności w określeniu skutecznego leczenia dla poszczególnych pacjentów. Obecnie tylko kilka opcji leczenia są zatwierdzone ze wskazaniem do TRD; w związku z tym aktualne zalecenia dotyczące leczenia obejmują restrukturyzacji schematów terapii doustnej, psychoterapii i innych opcji., Alternatywa ciągłego przełączania i / lub łączenia leków przeciwdepresyjnych wymaga rozległej edukacji pacjenta i poradnictwa na temat właściwego podawania i potencjalnych skutków ubocznych. Zastosowanie wytycznych i indywidualna reakcja pacjenta są kluczowymi czynnikami w znalezieniu optymalnego podejścia do leczenia i skutecznego zarządzania TRD.

depresja może wystąpić w każdym momencie życia z powodu różnych czynników sprawczych, niezależnie od indywidualnych cech, takich jak wiek, pochodzenie i płeć., Chociaż nie ma ostatecznych przyczyn, pacjenci z pierwszego stopnia krewnego, który ma diagnozę zaburzeń depresyjnych (MDD) są dwa do trzech razy bardziej prawdopodobne, aby być zdiagnozowane, jak również.1 MDD jest częstym stanem zdrowia psychicznego, który zmienia jakość życia danej osoby, z ciężkimi objawami niekorzystnie wpływającymi na myśli, uczucia i zainteresowanie zwykłymi czynnościami, takimi jak jedzenie lub praca. Kliniczne rozpoznanie depresji wymaga, aby objawy utrzymywały się codziennie przez co najmniej 2 tygodnie., Istnieje kilka kategorii depresji, w tym trwała, poporodowa, psychotyczna, sezonowa i oporna depresja.2 szacuje się, że prawie 25% osób będzie miało niewystarczającą odpowiedź na terapię depresji, co oznacza, że są one odporne na leczenie.3

diagnoza

aby pomóc w rozróżnianiu i diagnozowaniu różnych rodzajów depresji, psychiatrzy opracowali Hamilton Rating Scale for Depression (Ham-D). HAM-D jest 21-punktową oceną objawów, która służy do określenia nasilenia i podtypu depresji pacjenta., Szeroko rosnącym podtypem jest depresja oporna na leczenie (TRD).Chociaż nie osiągnięto jednomyślnej definicji, obecne wytyczne i badania charakteryzują TRD jako niewystarczającą odpowiedź na dwa lub więcej leków przeciwdepresyjnych z różnych grup w ciągu 4 do 6 tygodni po osiągnięciu dawki docelowej.5

przyczyny TRD są różne, a poszczególne cechy biologiczne są prawdopodobnie zaangażowane. Te cechy, wraz z niejednorodnością samej depresji, powodują TRD.,6 naukowcy badają, jakie czynniki prowadzą do niewystarczającej odpowiedzi na niektóre leki przeciwdepresyjne, ale do tej pory indywidualne cechy pacjenta, objawy, przebieg i połączone choroby współistniejące są uważane za kluczowe czynniki w rozwoju TRD.Do czynników ryzyka, które mogą prowadzić do TRD i ewentualnie zmieniać skuteczność leczenia TRD, należą nasilenie depresji pacjenta oraz występowanie współistniejących chorób, takich jak cukrzyca, rak, przewlekły ból i choroba wieńcowa.,7 ZARÓWNO TRD, jak i depresja reagująca na leczenie obejmują ten sam szeroki zakres objawów, ale cechy wyróżniające pacjentów, którzy doświadczają jednej formy w porównaniu z drugą, pozostają do wyjaśnienia.

przegląd leczenia

leczenie depresji nie jest uniwersalne.6 ostatnie badania oferują wiele sugestii dotyczących zarządzania objawy TRD, ale większość wyników są głównie empiryczne, i dostawcy powinni podjąć racjonalne podejście do inicjowania metod leczenia.,SACO, mnemonic opracowany w celu pomocy w wyborze opcji leczenia, dostosowuje się do aktualnych zaleceń wytycznych dotyczących terapii zmieniających, Augmentacji, kombinacji klas leków przeciwdepresyjnych i optymalizacji jako odpowiednich podejść do zarządzania TRD.9 Inne opcje obejmują korzystanie z badań genetycznych w celu określenia, czy zmiany genomiczne wpłynie na zdolność pacjenta do tolerowania niektórych leków i przy użyciu leków z poza etykietą wskazania przeciwdepresyjne., Złożoność leczenia TRD odzwierciedla zróżnicowany charakter zaburzenia, a dostawca powinien być ostrożny, aby dokładną diagnozę przed leczeniem.Badania nie wykazały, że jedno podejście do leczenia jest lepsze od drugiego, a leczenie powinno być oparte na indywidualnym stanie choroby pacjenta. Z tego powodu leczenie TRD będzie prawdopodobnie obszernym procesem prób i błędów., Oprócz monitorowania skuteczności, konieczne jest, aby dostawca monitorował przestrzeganie zasad przed uznaniem podejścia do leczenia za niewystarczające; dzieje się tak, ponieważ nonadherencja może być również potencjalnym ogniwem oporności.9

Nonadherencja podczas leczenia TRD może być spowodowana różnymi czynnikami, z których najważniejsze to koszty i skutki uboczne. Koszty leczenia są o prawie 70% wyższe w przypadku pacjentów z TRD niż w przypadku osób bez nich, wynikające z dni roboczych pominiętych z powodu epizodów depresyjnych, wizyt u lekarza lub szpitala oraz kosztów leczenia.,10,11

podczas rozpoczynania leczenia rozsądnym jest rozpoczęcie leczenia od najmniejszej dostępnej dawki w celu określenia odpowiedzi pacjenta na leczenie, a następnie, w razie potrzeby, zwiększenie dawki (co 2-4 tygodnie) do zwykle stosowanego zakresu dawkowania (tabela 1).1,7,12-15 Jeśli odpowiedź pacjenta na początkowe konwencjonalne dawkowanie jest minimalna, należy zwiększyć dawkę i ponownie ocenić przed zmianą lub zwiększeniem dawki (tabela 2).16,17 natomiast, jeśli pacjent nie ma odpowiedzi na Leczenie początkowe, zmiana na inny środek lub klasę, jak sugerowano w wytycznych, może być korzystna.,1

metody leczenia ukierunkowane na wytyczne

określenie optymalnego leczenia pacjentów z TRD wymaga trwającej dyskusji na temat wielu metod leczenia. Badania różnych leków mogą być wymagane do osiągnięcia pożądanego wyniku leczenia dla danego pacjenta., Wiele wytycznych określiło różne metody optymalizacji schematu leczenia pacjenta, w tym wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) z 2010 r., wytyczne kanadyjskie z 2016 r., wytyczne Departamentu Spraw Weteranów i Departamentu Obrony (VA/DoD) oraz wytyczne dotyczące najlepszych praktyk na Florydzie z 2017-2018. Biorąc pod uwagę szeroki zakres dostępnych metod leczenia, pacjenci najbardziej skorzystają na zindywidualizowanym podejściu, ponieważ poziom oporności jest inny dla każdego pacjenta.,

wytyczne APA (2010): wytyczne APA z 2010 r.obejmują różne strategie leczenia przedstawione w podejściu SACO, a także dostarczają istotnych dowodów na korzyści płynące z przejścia na alternatywne klasy leków (tabela 3).1 wytyczne zalecają stosowanie psychoterapii (terapia poznawczo-behawioralna, psychoterapia interpersonalna ) lub monoterapii ze wspólnym lekiem przeciwdepresyjnym w terapii pierwszego rzutu. Odpowiedź na leczenie należy monitorować początkowo, po 4 do 8 tygodniach i przez cały okres leczenia., Jeśli u pacjenta wystąpią ciężkie lub zagrażające życiu objawy podczas obecnego leczenia, należy rozważyć terapię elektrowstrząsami( ECT), zmniejszenie dawki, zwiększenie leczenia, leczenie indywidualnych działań niepożądanych lub alternatywne leki (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne , inhibitor monoaminooksydazy , lit, leczenie tarczycy, leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji).

Canadian Guidelines (2016): kanadyjskie wytyczne (rysunek 1) zawierają propozycje alternatywnych leków na podstawie ich rankingu linii leczenia.,5

2016 wytyczne VA/DoD: wytyczne VA/DoD zalecają psychoterapię (CBT, IPT, terapia rozwiązywania problemów) i odpowiednią monoterapię jako Leczenie początkowe u pacjentów z MDD. Jeśli u pacjenta stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na początkowe leczenie, zaleca się stosowanie olanzapiny i fluoksetyny. Olanzapina w monoterapii nie jest wskazana w leczeniu TRD; powinna być stosowana wyłącznie w leczeniu skojarzonym. Była to jedyna oceniona wytyczna wskazująca skojarzenie olanzapiny z fluoksetyną jako realną opcję u pacjentów z TRD., Jeśli po dwóch badaniach farmakoterapii utrzyma się niewystarczająca odpowiedź, należy zmienić pacjenta na IMAO lub TCA. Po rozpoczęciu leczenia lub zmianie dawki pacjenci powinni być monitorowani co najmniej raz w miesiącu, aż do uzyskania remisji.15

Florida Best Practice psychoterapeutyczne wytyczne leków dla dorosłych (2017-2018): Niniejsze wytyczne wykorzystują poziomy w celu rozróżnienia różnych etapów leczenia (rysunek 2). Jeśli pacjent ma niewystarczającą odpowiedź na jednym poziomie, przejść do następnego. Diagnozę należy oceniać po niedostatecznej odpowiedzi na poziomy 1 i 2.,18

alternatywne metody leczenia

dodatkowe opcje leczenia wymienione w wytycznych to ECT i stymulacja nerwu błędnego (VNS). Wszystkie wytyczne zalecają, że ECT być zarezerwowane do stosowania po pacjent ma niewystarczającą odpowiedź (lub nietolerancji) na kilka badań klas leków przeciwdepresyjnych. APA sugeruje ECT jako opcję pierwszego rzutu dla pacjentów, którzy ją preferują lub tych z objawami psychotycznymi lub pozytywną odpowiedzią na psychoterapię w przeszłości. VNS jest sugerowany jako opcja ostatniej linii i jest zalecany w wytycznych VA / DoD., Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, jedyna zatwierdzona przez FDA terapia somatyczna, jest sugerowana we wszystkich wytycznych (z wyjątkiem wytycznych Kanadyjskich) jako realna opcja leczenia TRD, jeśli badania farmakoterapii zawiodą.1,5,15

leki zatwierdzone przez FDA

Esketamina (Spravato), izomer ketaminy, jest najnowszą opcją leczenia TRD zatwierdzoną przez FDA i jest wskazany w połączeniu z doustnym lekiem przeciwdepresyjnym. Preparat donosowy pozwala na ominięcie problemów z biodostępnością po podaniu doustnym ketaminy i umożliwia szybsze dotarcie do mózgu, co skutkuje szybszym wystąpieniem efektów przeciwdepresyjnych.,Symbyax (olanzapina-fluoksetyna) jest jedyną inną metodą farmakoterapii TRD zatwierdzoną przez FDA (2009).20

rola farmaceuty

farmaceuci odgrywają kluczową rolę w leczeniu TRD. Mogą pomóc w wyborze leków i odpowiedniej dawki, a także mogą pomóc zidentyfikować możliwe interakcje leków, które mogą uzasadniać alternatywne leki.Nonadherence z powodu braku motywacji lub nadmierne skutki uboczne jest duży problem z leczenia TRD.,9 farmaceuci mogą pomóc zapewnić przestrzeganie leków, doradzając pacjentom w sprawie początku działania, możliwych działań niepożądanych i znaczenia przestrzegania. Ważne jest, aby farmaceuta przekazał wszelkie niezbędne informacje lekarzowi, aby pacjent mógł uzyskać optymalne korzyści w leczeniu.

wnioski

znalezienie skutecznego schematu leczenia u pacjenta z TRD jest w dużej mierze metodą prób i błędów. Nie ma wyższości wśród różnych metod leczenia, w tym redukcji dawki, optymalizacji, przełączania i augmentacji, umożliwiając bardziej zindywidualizowane Schematy., Należy ściśle monitorować pacjentów i zachęcać do przejrzystości w odniesieniu do wszelkich wątpliwości. Leczenie jest skuteczne, gdy dostawca, pacjent i farmaceuta pracują spójnie, aby osiągnąć cel zarządzania objawami.

1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praktyka wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi. 3. ed.
2 . Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego. Depresja. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. Dostęp 10 stycznia 2020 roku.
3. Fava m, Davidson KG., Definicja i epidemiologia depresji opornej na leczenie. Psychiatr Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Rough JN, Evans M, et al. A protocol for the Hamilton Rating Scale for Depression: item scoring rules, rater training, and outcome accuracy with data on its application in a clinical trial. / Align = „Left” / 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Leczenie farmakologiczne. Can J Psychiatry., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, Hen R, et al. Depresja oporna na leczenie: wieloskalowe podejście do biologii systemowej. Neurosci Biobehav Rev. 2018; 84:272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer N, et al. Definiowanie depresji opornej na leczenie: kompleksowy przegląd literatury. Ann Clin 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Wyzwania depresji opornej na leczenie. Psychiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Farmakologiczne podejście do problemu depresji opornej na leczenie. Dialogi, 2015;17:111-126.
10. Mrazek DA, Hornberger JC, Altar CA, Degtiar I. A review of the clinical, economic, and social burden of treatment-resistant depression: 1996-2013. Psychiatr Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. Ciężar depresji opornej na leczenie w Medicare: retrospektywna analiza bazy danych roszczeń. PLoS 1. 2019; 14: e0223255.
12. Dezsi L, Vecsei L. inhibitory monoaminooksydazy B w chorobie Parkinsona. Cele neurologiczne ośrodkowego układu nerwowego. 2017;16:425-439.
13. Fekadu A, Wooderson S, Donaldson C, et al., Wielowymiarowe narzędzie do oceny odporności leczenia w depresji: metoda Maudsley staging. J Clin Psychiatria. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Zarządzanie menopauzą. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36:830-833.
15. Grupa Robocza ds. leczenia zaburzeń depresyjnych. VA / DoD Clinical Practice Guideline for the management of major depressive disorder. Wersja 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. dostęp 20 stycznia 2020.
16. Chokhawala K, Stevens L. leki przeciwpsychotyczne. W: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (esketamina) Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; luty 2020.
18. 2009-11-23 19: 00: 00, aktualizacja: 2009-11-23 19: 00: 00 J Clin Psychiatria. 2017;78:703-713.
19. 2012-01-23 12: 00: 00 Skuteczność i bezpieczeństwo donosowej esketaminy wspomagającej doustną terapię przeciwdepresyjną w depresji opornej na leczenie: randomizowane badanie kliniczne. JAMA Psychiatria. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancja preparatu Symbyax w ostrej fazie leczenia depresji opornej na leczenie. Ekspert Rev Neurother. 2010;10:651-670.

treści zawarte w tym artykule mają wyłącznie charakter informacyjny. Treść nie ma na celu zastąpienia profesjonalnej porady. Poleganie na informacjach podanych w tym artykule odbywa się wyłącznie na własne ryzyko.