Streszczenie
mózgowe wady rozwojowe jamistych są najczęstszymi wadami naczyniowymi i można je znaleźć w wielu miejscach w mózgu. Nieleczona jamistość może prowadzić do krwotoku śródmózgowego, drgawek, ogniskowych deficytów neurologicznych lub bólów głowy. Ponieważ są one angiograficznie utajone, ich diagnoza opiera się na różnych technikach obrazowania MR, które wykrywają różne cechy zmian, a także pomagają w planowaniu leczenia chirurgicznego., Prezentacja kliniczna i lokalizacja zmiany są najważniejszymi czynnikami biorącymi udział w określaniu optymalnego przebiegu leczenia jamistych. Zwięźle przeglądamy literaturę i omawiamy zalety i ograniczenia każdej z trzech dostępnych metod leczenia-resekcji mikrochirurgicznej, radiochirurgii stereotaktycznej i leczenia zachowawczego-w zależności od charakterystyki zmian.
1., Wprowadzenie
mózgowe wady rozwojowe (CMS), znane również jako cavernomas, są nieprawidłowościami naczyniowymi mózgu, które składają się z klastrów nieprawidłowych, hialinizowanych naczyń włosowatych otoczonych złogami hemosyderyny i marginesem glejotycznym . Unaczynienie jest wypełnione krwią i jest zakrzepowe w różnym stopniu.
częstość występowania mózgowych CMs waha się od 0,4% do 0,8% w populacji ogólnej, ale są to najczęstsze nieprawidłowości naczyniowe, stanowiące 10-25% wszystkich wad naczyniowych., Można je znaleźć w kilku miejscach w mózgu, ale 70-80% z nich jest nadpobudliwych . CMs Supratentorial najczęściej obecne z napadów nowo-początku, ale bóle głowy są również powszechne, podczas gdy infratentorial CMs zwykle prowadzą do postępujących deficytów neurologicznych . Krwotoki śródczaszkowe o różnym nasileniu mogą również wystąpić zarówno w zmianach nadczaszkowych, jak i infratentorialnych. Roczne ryzyko krwotoku wynosi 0,7%-1,1% na zmianę u pacjentów bez krwotoku w wywiadzie, ale wzrasta do 4,5% u pacjentów z wcześniejszym krwotokiem śródmózgowym (ICH) ., Ryzyko pęknięcia zależy również od lokalizacji zmiany, jej wielkości, obecności rozwojowej anomalii żylnej (DVA) i płci pacjenta. Powierzchowne CMs mają mniejsze ryzyko ICH niż głęboko zlokalizowane. Dokładniej, ryzyko ICH dla infratentorial CMs wynosi 3,8%, ale 0,4% dla Supratentorial CMs . Dodatkowo, kobiety mają gorsze rokowanie niż mężczyźni .,
około 40-60% pacjentów z CMs ma postać rodzinną, dziedziczoną w autosomalnym dominującym wzorze z powodu heterozygotycznej mutacji w jednym z trzech genów, CCM1, CCM2 i CCM3, znalezionych na chromosomach 7q, 7p i 3P, odpowiednio . Rodzinna forma zwykle powoduje wiele jamistości, podczas gdy sporadyczna choroba zazwyczaj prowadzi do pojedynczego jamistości . Wykazano, że produkty genów CM odgrywają główną rolę w angiogenezie poprzez kojarzenie się z białkami połączenia komórek cytoszkieletowych i międzybłonowych w tkance nerwowej ., Mutacje utraty funkcji w jednym z tych genów zakłócają połączenia międzykomórkowe śródbłonka, prowadząc do rozległych nieprawidłowości naczyniowych i zwiększonej przepuszczalności.
resekcja mikrochirurgiczna, radiochirurgia stereotaktyczna i leczenie zachowawcze to trzy metody leczenia zmian CM. Decyzja o sposobie postępowania z pacjentem CM zależy od wielu czynników omówionych w niniejszym artykule (ryc. 1)., Chociaż istnieje wiele badań nad każdą z tych metod, Historia naturalna zmian CM jest skomplikowana i nie jest jasno poznana, co może potencjalnie podważyć wnioski dotyczące skuteczności zastosowanego leczenia. U pacjentów z nieleczoną CMs wykazano skroniowe grupowanie krwotoków; 2,4-krotne zmniejszenie () częstości krwawień zaobserwowano 2,5 roku po pierwszym krwotoku . Niektórzy są bardziej sceptyczni w odniesieniu do grupowania czasowego ze względu na brak drugiego okresu zwiększonego ryzyka w ciągu 5 lat od obserwacji ., W takim przypadku ryzyko krwotoku jest naturalnie zmniejszone 2 do 3 lat po wystąpieniu krwotoku.
2., Obrazowanie kliniczne stosowane w leczeniu CM
rozpoznanie jamistości jest trudniejsze niż w przypadku innych chorób naczyniowych, ponieważ CMs są angiograficznie utajonymi wadami rozwojowymi. Angiografia jest tylko w stanie wykryć istnienie nieprawidłowego drenażu żylnego związanego z CMs; zatem inne techniki obrazowania są potrzebne, aby zapewnić dokładną diagnozę., Konwencjonalne obrazowanie T1-i T2-ważone MR, gradientowe sekwencje ECHA, high-field MRI, wrażliwość-ważone obrazowanie, obrazowanie tensorowe dyfuzji i funkcjonalne MRI to niektóre z zaawansowanych technik, które są wykorzystywane do diagnostyki CMs lub śródoperacyjnej nawigacji podczas leczenia głęboko zlokalizowanych zmian.
2.1. Konwencjonalne obrazowanie MR z obciążeniem T1 i T2
konwencjonalne obrazowanie MR jest w stanie precyzyjnie wykryć objawowe wady rozwojowe jamistych, które są otoczone pierścieniem hipointensywności z powodu złogów hemosyderyny z powtarzających się mikrokrwotok ., Zmiany CM dzielą się na cztery typy w oparciu o ich wygląd na obrazowaniu MR. Zmiany typu I pojawiają się hiperintensywnie na obrazowaniu T1 i T2 z powodu rdzenia hemosyderyny z podostrego krwotoku. Zmiany typu II zawierają miejscowe krwotoki otoczone tkanką glejową, prezentując jako mieszany sygnał zarówno w sekwencjach T1, jak i T2. W obrazowaniu T2 zmiany typu II mają również obręcz hipointensywną, co powoduje pojawienie się” popcornu”. Zmiany typu III diagnozowane są przez obecność rdzenia izointensywnego, wskazującego na przewlekły krwotok ustąpiony, zwykle obserwowany w rodzinnym CM., Zmiany typu IV są małymi wadami rozwojowymi, które można zaobserwować tylko w gradientowym echu (GRE) MRI jako ogniska hipointensywne i uważa się, że są to teleangiektazje kapilarne .
2.2. Gradient Reculded Echo (GRE) obrazowanie MR
obrazowanie GRE MR jest kluczową metodą diagnostyki CMs ze względu na jego zdolność do wyświetlania wypełnionej hemosyderyną tkanki mózgowej z bardzo wyraźną hipointensywnością. Badania nad rodzinną CMs wykazały, że konwencjonalne obrazowanie MR wykryło średnio 5 zmian na pacjenta, podczas gdy GRE MRI ważone T2 zidentyfikowało średnio 16 zmian na pacjenta ., GRE MRI nie tylko jest w stanie lepiej zidentyfikować wszystkie obecne zmiany, ale także dokładniej je określić . Chociaż ma kilka zalet, ważne jest, aby pamiętać, że GRE MRI zwiększa pozorny Rozmiar zmiany CM. Ponadto obrazy GRE MR mogą wykazywać zmiany wieloogniskowe u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym i udarem w wywiadzie, ale nie należy ich mylić z CMS rodzinnym. Wynikają one z angiopatii nadciśnieniowej i znajdują się w obszarach okołokomorowych .
2.3. Zastosowanie MRI wysokiego pola do diagnostyki CMs
zastosowanie konwencjonalnego 1.,Obrazowanie MR 5 T jest ograniczone, ponieważ zmiany CM nie mogą być wizualizowane, chyba że zastosowano obrazowanie MR w wysokim polu. Korzystając z mocy MR do 14 Tesli, kilka badań zilustrowało zdolność obrazowania w wysokim polu do wizualizacji zmian jako hipointensywności, które nie były widoczne w inny sposób . W zależności od siły, zmiany mogą wydawać się większe niż w rzeczywistości. Dokładniej, high-field imaging at 7 t powoduje, że zmiany pojawiają się o 11% większe niż w konwencjonalnych technikach obrazowania .
2.4., Obrazowanie MR ważone podatnością
obrazowanie ważone podatnością (SW) jest bardzo korzystne w wykrywaniu zmian CM, ponieważ dokładnie rozpoznaje deoksyhemoglobinę i hemosyderynę. Uważa się również, że jest to jedyna metoda zdolna do wykrycia zmian niezwiązanych z CM i teleangiektazji . SW obrazowania wykazano, aby określić CMS bardziej precyzyjnie, jak również wykryć dodatkowe cm zmian, które nie mogą być postrzegane przez konwencjonalnych metod obrazowania. De Souza et al. zbadano 15 pacjentów z rodzinną CMs i stwierdzono 5,7, 26,3 i 45.,6 zmian na pacjenta przy użyciu obrazowania ważonego T2, obrazowania T2 GRE i obrazowania SW, odpowiednio. Obrazowanie SW wykryło 1,7 razy więcej zmian niż T2 GRE (). Inne badania nad rodzinną CMs potwierdzają te ustalenia; jednak obrazowanie SW nie jest lepsze od obrazowania T2 GRE w odniesieniu do wykrywania sporadycznych, samotnych CMs lub klastrów CMs związanych z DVA . Dodatkowo, za pomocą sekwencyjnego SW obrazowania z środkiem kontrastowym może okazać się bardzo przydatne w odróżnianiu naczyń żylnych od małych regionów krwotoku, ale to zastosowanie SW obrazowania musi być badane dalej .
2.5., Obrazowanie tensorowe dyfuzji (DT) i fMRI stosowane śródoperacyjnie
obrazowanie DT i fMR stosuje się śródoperacyjnie w celu lepszej wizualizacji zmian i otaczającego miąższu w celu poprawy wyniku chirurgicznego, nawet jeśli zmiany są głęboko zlokalizowane w wymownych obszarach. DT tractography pozwala chirurgowi wizualizować Trakty istoty białej, które często przechodzą przez obręcz hemosyderyny zmiany CM . Kilka badań wykazało skuteczne wykorzystanie obrazowania DT w lokalizowaniu dróg i unikaniu ich, znacznie zmniejszając zachorowalność związaną z resekcjami CM ., obrazowanie fMR mierzy zależne od aktywności zmiany w przepływie krwi w mózgu, co staje się szczególnie przydatne przy resekcji zmian CM zlokalizowanych w mózgu . Zotta i in. Pokaż wykorzystanie fMRI do planowania operacyjnego i nawigacji śródoperacyjnej oraz zgłoś wyższy odsetek pacjentów całkowicie wolnych od napadów. Zastosowanie neuronawigacji fMRI umożliwiło im bardziej agresywne podejście do zagrożonej tkanki bez zwiększania wskaźnika zachorowalności .,
istnieją obiecujące dowody potwierdzające zastosowanie śródoperacyjnego obrazowania DT i fMR w celu osiągnięcia lepszych wyników bez wzrostu zachorowalności i śmiertelności. Jednak większość badań nad technikami neuronawigacji dotyczy tylko niewielkiej liczby pacjentów; dalsze badania tych technik są uzasadnione przy użyciu większej liczby pacjentów w celu zapewnienia uogólnienia.
3. Mikrochirurgiczna resekcja
wady rozwojowe jamistych są zmianami dynamicznymi, które mogą wykazywać powiększenie, regresję, a nawet powstawanie de novo ., Są one wycięte, gdy pacjenci doświadczyli wielu krwotoków w wymownych obszarach lub pojedynczego krwotoku w nieelokwentnym obszarze, który jest związany z pogarszającymi się deficytami neurologicznymi . Ponadto, doświadczanie ciężkich objawów, takich jak niestabilność serca lub układu oddechowego, oraz obecność zmiany CM w odległości 2 mm od powierzchni pial są ważnymi wskazaniami do zabiegu . Pacjenci są leczeni sterydami przez 1 do 2 tygodni przed zabiegiem w celu ograniczenia obrzęku i umożliwienia resekcji CM., Jeśli z uszkodzeniem CM występuje DVA, należy unikać jego resekcji, ponieważ usunięcie DVA wiąże się z wysokim ryzykiem zawału żylnego . Co więcej, po wycięciu zmiany CM często dochodzi do glejozy, zwapnienia i zwyrodnienia szklistego, które mogą skomplikować procedurę .
całkowite usunięcie zmiany jest wymagane, aby zapobiec nawracającym wydarzeniom krwotocznym, ale zależy to od doświadczenia neurochirurga . Resekcja pierścienia hemosyderyny musi być również dokonana, jeśli operacja napadu jest wykonywana., Wykazano, że Rebleeding występuje w 40% resztek jamistych po zabiegu, dlatego zaleca się pooperacyjny MRI w ciągu 72 godzin. Jeśli zostaną znalezione pozostałości, konieczna jest interwencja chirurgiczna tak wcześnie, jak to możliwe .
ryzyko powikłań związanych z zabiegiem chirurgicznym różni się w zależności od lokalizacji zmiany CM. Amin-Hanjani et al. wykazano, że ogólny stan neurologiczny pacjentów był dobry lub doskonały u 100% pacjentów z CMs nerwu czaszkowego, 97% pacjentów z CMS lobar, 87.,5% osób z CMs móżdżku, 75% osób z CMS rdzenia kręgowego, i 64% osób z CMs pnia mózgu .
3.1. Nadnercza jamistości
zdecydowana większość zmian CM Znajduje się nadnerczowo i najczęściej występują z napadami padaczkowymi, ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi i bólami głowy w zależności od ich lokalizacji. Zawsze zaleca się chirurgiczną resekcję objawowych zmian CM zlokalizowanych w obszarach nieelokwentnych, ponieważ wykazano, że jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu padaczki i zapobieganiu przyszłym krwotokom ., Jednak decyzja o resekcji CM staje się bardziej skomplikowana, gdy zmiana znajduje się w wymownym obszarze mózgu i jest ledwo objawowa lub całkowicie bezobjawowa. Zastosowanie bezramkowej stereotaksji i śródoperacyjnego obrazowania fMR znacznie zmniejsza ryzyko powikłań i ustanawia resekcję mikrochirurgiczną jako korzystną metodę leczenia większości zmian nadnerczowych CM. Gralla i in. zgłosić całkowite usunięcie zmiany CM przy użyciu nawigacji śródoperacyjnej u wszystkich badanych pacjentów .,
Wykazano również, że chirurgiczna resekcja zmian CM umożliwia długotrwałą kontrolę napadów padaczkowych z akceptowalnym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności. Englot i in. przebadano 1226 pacjentów z napadami nadnerczowymi związanymi z CM i wykazano, że 75% z nich stało się wolne od napadów po resekcji CM. Stwierdzili również, że całkowita resekcja, operacja w ciągu 1 roku od wystąpienia objawów, Rozmiar CM mniejszy niż 1,5 cm i pojedyncza zmiana CM są czynnikami, które znacznie zwiększają szybkość skutecznej kontroli napadów. Dodatkowo, Sommer et al. stosowany śródoperacyjnie 1.,5 T MRI (iopMRI) i oprogramowanie neuronawigacyjne do chirurgicznego leczenia padaczki u 26 pacjentów. U 80,8% pacjentów udało się całkowicie opanować napady padaczkowe, co obserwowano podczas średniego okresu obserwacji po zakończeniu leczenia wynoszącego 47,7 miesiąca . Stosowanie iopMRI było istotne w całkowitym usunięciu zmiany CM u 23% pacjentów, którzy w przeciwnym razie mieliby małe szanse na brak napadów padaczkowych ., Niemniej jednak, pomimo obiecujących danych dotyczących skuteczności resekcji CM w leczeniu padaczki, leki przeciwpadaczkowe powinny nadal być leczeniem pierwszego rzutu padaczki związanej z CM ze względu na ryzyko powikłań związanych z operacją.
3.2. Jamistości pnia mózgu (Bscms)
bscms stanowią około 20-35% wszystkich CMs i są głęboko zlokalizowane w rdzeniu, pons i śródmózgowiu . Roczne ryzyko krwotoku (AHR) dla spontanicznych BSCMs wykazano 0,25-6,5% na pacjenta roku, podczas gdy ryzyko wzrasta do 3,8-35%, jeśli pacjent ma historię wcześniejszego krwotoku ., Niektóre badania donoszą, że AHR waha się od 4,5% do 60% u pacjentów z przeszłym krwotokiem w wywiadzie . Ze względu na swoje położenie, krwotoki z BSCMs wywierają nacisk na otaczające jądra nerwu czaszkowego i drogi, prowadząc do deficytów neurologicznych u 60% pacjentów . Krew jest powoli wchłaniana, a objawy często łagodzą się w czasie.
resekcja zmian BSCM wiąże się z większym ryzykiem powikłań niż resekcja innych zmian CM., Wykazano, że operacja ta często wywołuje objawy przypominające krwotok z powodu zwiększonego ciśnienia w pniu mózgu, ale objawy znikają u większości pacjentów. Ze względu na zwiększone ryzyko powikłań, głównymi kryteriami wyboru zabiegu są ciężka postać kliniczna, w tym krwotok, i lokalizacja w odległości 2 mm od powierzchni pialu. W przypadku, gdy zmiana ma ciężką postać kliniczną, ale jest głęboko osadzona, operacja jest wybierana tylko wtedy, gdy zmiana jest duża i dostępna . Frischer et al., wycięte zmiany BSCM o średniej objętości 2 cm3, gdy dostępny był korytarz mikrochirurgiczny .
istnieje wiele badań, które badały krótko – i długoterminowe skutki resekcji mikrochirurgicznej u pacjentów ze zmianami BSCM. Dokładniej, Li et al. całkowitą resekcję zmiany CM odnotowano u 95% pacjentów, a pogorszenie stanu pooperacyjnego u 35,1% pacjentów . Po średnio 89,4-miesięcznym okresie obserwacji tylko 10,3% pacjentów pozostawało w gorszym stanie niż przedoperacyjnie . Frischer et al., całkowite wycięcie uzyskano u 90% pacjentów i wykazano, że u 50% pacjentów z resztkowymi zmianami wystąpiły dodatkowe krwotoki, co skutkowało AHR 8,8% pooperacyjnie . W badaniu przeprowadzonym przez Garretta i Spetzlera u pacjentów ze zmianami BSCM zbadano stan neurologiczny 137 pacjentów bezpośrednio po operacji i stwierdzono, że 72,3% z nich poprawiło się lub było identycznych z wyjściowym stanem przedoperacyjnym . Po średnim okresie obserwacji trwającym 52 miesiące, 89, 2% z nich powróciło do normalnego trybu życia., W tym samym badaniu 88% pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu było takich samych lub lepszych niż przedoperacyjnie. Jednak 3,5% pacjentów zmarło z przyczyn związanych z operacją. Dodatkowo 58% pacjentów nabyło nowe deficyty, a 12% wszystkich leczonych pacjentów miało stałe deficyty .
resekcja chirurgiczna okazała się skuteczna w leczeniu zmian BSCM, jednak niektóre badania prezentują więcej wyników. Abla i in. pokazał, że 7.,U 7% chorych, u których wykonano resekcję, pooperacyjnie wystąpił krwotok śródkrwotoczny, a u 36% nabawił się trwałych deficytów neurologicznych, a operacja ustąpiła część lub wszystkie objawy przedoperacyjne u zaledwie 45% chorych . Jest to zilustrowane zmianą średniego wyniku Glasgow (Gos), który wynosił 4,4 w momencie przyjęcia, zmniejszył się do 4,2 w momencie wypisu, ale wzrósł do 4,6 w okresie obserwacji . Ferroli et al., stwierdzono, że 44% pacjentów nabyło nowe deficyty neurologiczne pooperacyjnie, a 66% z nich ostatecznie powróciło lub poprawiło się od przedoperacyjnego punktu wyjściowego, podczas gdy deficyty były trwałe u reszty pacjentów .
dokładne położenie zmiany w pniu mózgu i doświadczenie neurochirurga są kluczem do ograniczenia ryzyka powikłań i pooperacyjnego pojawienia się deficytów neurologicznych., Obserwuje się dużą zmienność wyników różnych badań, co może być spowodowane różną liczbą pacjentów w każdym badaniu, oprócz zmienności doświadczenia chirurga i zaawansowania technologii.
4. Radiochirurgia stereotaktyczna
podczas gdy resekcja mikrochirurgiczna jest standardowym leczeniem jamistych, ryzyko powikłań nie jest znikome podczas leczenia głęboko zlokalizowanego, wymownego CMs. Gdy ryzyko chirurgiczne jest wysokie, stereotaktycznej radiochirurgii (SRS) mogą być stosowane w celu zapobiegania naturalnemu postępowi zmiany.,
kilka badań sugerowało, że SRS jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia chirurgicznie niedostępnego CMs (Tabela 1). Lunsford et al. badani pacjenci z uszkodzeniami CM wysokiego ryzyka, którzy otrzymali leczenie SRS i wykazali, że ryzyko krwotoku zmniejszyło się z 32,5% do 10,8% w ciągu pierwszych 2 lat i do 1% po 2 latach . W tym samym badaniu 18,4% pacjentów doświadczyło niekorzystnych skutków promieniowania; jednak odsetek ten zmniejszył się do 8% w nowszych pacjentów, gdy zaawansowana technologia. Lu i in., przeprowadzono metaanalizę, która obejmowała 178 pacjentów z CMs pnia mózgu i wykazała znaczące zmniejszenie AHR po leczeniu SRS. Według ich ustaleń, względne ryzyko krwotoku wynosiło 0,161 (95% CI 0,052–0,493;), podczas gdy u 11,8% pacjentów wystąpiły przejściowe lub trwałe deficyty neurologiczne . Ponadto Lee et al. zbadano skuteczność radiochirurgii gamma knife (gkrs) u pacjentów z wadami jamistymi pnia mózgu i wykazano, że SRS należy traktować jako leczenie CMs pnia mózgu nawet u pacjentów z tylko jednym poprzednim krwotokiem ., Pierwsza grupa badana składała się z pacjentów, którzy otrzymali leczenie GKRS po pojedynczym zdarzeniu krwotocznym, podczas gdy druga grupa badana miała w wywiadzie 2 lub więcej krwotoków CM. Pierwsza grupa miała AHR 7,06% w ciągu pierwszych 2 lat, a 2,03% po dwóch latach . Druga grupa miała AHR 38,36% przed SRS, 9,82% w ciągu pierwszych dwóch lat po SRS i 1,50% po 2 latach. Jednak 22,2% pacjentów z drugiej grupy doświadczyło nowych lub nasilonych deficytów neurologicznych z powodu nawracających krwotoków ., Ponadto Park i Hwang przebadali 21 pacjentów, u których wystąpił co najmniej jeden krwotok z powodu Śródosiowego CMs pnia mózgu (średnio 1,55 krwotoku na pacjenta) . Obserwowali pacjentów przez medianę 32 miesięcy i zauważyli, że ryzyko krwotoku zmniejszyło się z 39,5% do 8,2% po GKRS, podczas gdy tylko jeden pacjent (5%) doświadczył negatywnych skutków promieniowania. Ryzyko krwawienia zmniejszyło się do 0% dwa lata po operacji .,
pomimo rosnących dowodów potwierdzających SRS dla nieoperacyjnego CMs, niektóre z wyżej wymienionych badań wykazują znaczące działania niepożądane wywołane promieniowaniem i deficyty neurologiczne, jak podsumowano w tabeli 1. W związku z tym konieczne jest zwrócenie uwagi na pewne ograniczenia podczas badania skuteczności SRS, które mogą wpływać na wskaźnik zachorowalności związany z SRS. Krwotoki z powodu jamistości zwykle występują w klastrach z długimi przerwami, bez żadnych krwotoków (klastry skroniowe) . Barker II i in., wykazano, że częstość występowania drugiego krwotoku w ciągu 1 roku wynosiła 14%, ale skumulowana częstość wzrosła do 56% Po 5 latach . W związku z tym, zmniejszone ryzyko nawrotu krwotoku obserwowane podczas obserwacji pacjentów przez średnio 32 miesiące może być spowodowane przerwami bez krwotoku obserwowanymi u pacjentów z CM. Co więcej, Poorthuis et al. przeprowadzono analizę metaregresji na CMs leczonym przez SRS i wykazano, że nie ma żadnego statystycznie istotnego związku między czynnikami ryzyka każdego pacjenta a wynikiem zabiegu ., Wyniki tych badań sugerują, że wyniki badań SRS są bardzo zróżnicowane i że należy jeszcze określić długoterminowe skutki leczenia SRS .
5. Leczenie zachowawcze
ze względu na potencjalne ryzyko związane z leczeniem interwencyjnym przeprowadzono kilka badań nad skutecznością leczenia CMs, pozwalając na postęp zmian w sposób naturalny i tylko łagodząc objawy kliniczne. Fernandez i in., zgłaszano, że leczenie chirurgiczne pacjentów z CM z padaczką niefrakcyjną nie zmniejszyło znacząco ryzyka przyszłych napadów w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Obserwowano 17 pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez 5 lat, a 12 z nich (70,6%) pozostało bez napadów . Z kolei inne badania donoszą, że pacjenci z CM, którzy otrzymywali leczenie zachowawcze, mieli w dłuższej perspektywie gorsze wyniki niż pacjenci, którzy otrzymywali interwencję chirurgiczną (42% w porównaniu z 9% resp.) ., Garrett i Spetzler zbadali 14 pacjentów leczonych zachowawczo i stwierdzili, że 50% z nich poprawiło się lub pozostało na poziomie wyjściowym, 29% pogorszyło się, a 7% zmarło, a 14% nie ukończyło badania .
chociaż odnotowano pewne pozytywne wyniki w zakresie konserwatywnego zarządzania, istnieją istotne ograniczenia w tych badaniach. Po pierwsze, liczba badanych pacjentów nie jest wystarczająco duża, aby reprezentować duży zakres przypadków obserwowanych w szpitalu., Ponadto badania te nie były randomizowanymi badaniami klinicznymi, w których pacjenci są losowo przydzielani do leczenia chirurgicznego lub medycznego. Zamiast tego badacze retrospektywnie badali pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia chirurgicznego z różnych powodów, na przykład dlatego, że utrzymywali dobrą kontrolę nad padaczką, ze względu na lokalizację CM lub po prostu dlatego, że odmówili operacji., Wprowadza to jednak uprzedzenia do tych badań, ponieważ jest bardzo prawdopodobne, że u tych pacjentów występowały mniej objawowe zmiany, a zatem łagodniejszy i bezpieczniejszy naturalny postęp niż u przeciętnego pacjenta CM. Ponadto obserwacja pacjentów tylko przez kilka lat nie jest wystarczająca, ponieważ celem leczenia interwencyjnego jest wyeliminowanie ryzyka wystąpienia trwałych deficytów neurologicznych w dłuższej perspektywie i zapobieżenie wzrostowi AHR z czasem.
6. Wnioski
jamistości mózgu są najczęstszymi nieprawidłowościami naczyniowymi, jednak często nie są one diagnozowane., Wykorzystując zaawansowane techniki obrazowania, takie jak sekwencje T2 GRE, wysokie pole MR i obrazowanie ważone podatnością, jesteśmy teraz w stanie wykryć wszystkie zmiany cm obecne w mózgu. Z pomocą śródoperacyjnych technik neuronawigacyjnych, tensora dyfuzji i obrazowania fMR, neurochirurdzy mogą wyciąć głęboko osadzone zmiany w wymownych obszarach mózgu z minimalnymi nowymi deficytami neurologicznymi i niską śmiertelnością i zachorowalnością. Radiochirurgia stereotaktyczna znacznie się rozwinęła i może być stosowana do skutecznego leczenia nieoperacyjnych jamistych., Konieczne są jednak dalsze badania nad SRS w celu zbadania jego długoterminowego wpływu na stan neurologiczny pacjentów. Dodatkowo, Historia naturalna jamistości wymaga dalszego zbadania, ponieważ ma kluczowe znaczenie przy ocenie skuteczności metod leczenia.
konflikt interesów
autorzy nie deklarują konfliktu interesów w odniesieniu do ustaleń przedstawionych w niniejszym artykule.
Dodaj komentarz