Streszczenie
obiektywne. Gdy patologiczne rozbieżności powstaje między wysokiej klasy cytologii na Papanicolaou (Pap) rozmaz i niskiej klasy histologii na biopsji szyjki macicy, pętli elektrochirurgiczne Excisional Procedure (LEEP) jest jedną alternatywą zarządzania. Naszym celem było ustalenie, czy czas od początkowego Hgsil Pap do LEEP wpływa na stopień patologiczny próbki LEEP. Projekt Studiów., Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie przypadków kontrolnych identyfikujące Leepy przeprowadzone dla rozbieżności w okresie 10 lat (1997-2007). 121 pacjentów podzielono na dwie grupy w oparciu o patologię LEEP ( 1 i CIN 2,3) i porównano za pomocą . Wyniki. Spośród 121 okazów LEEP, 67 (55,4%) miało CIN 2,3. CIN 2,3 był częściej wykrywany, gdy leep był wykonywany w ciągu 3 miesięcy po rozmazie Pap HGSIL w porównaniu z po 5 miesiącach (55,2% w porównaniu z 16,4%). Wniosek., Kobiety poddawane LEEP z powodu rozbieżności >5 miesięcy od ich Hgsil Pap wykazały tendencję do mniej CIN 2,3 na LEEP patologii.
1. Wprowadzenie
u kobiet z rozmazem Papanicolaou (Pap) o wysokim stopniu zaawansowania ryzyko wystąpienia śródnabłonkowej neoplazji śródnabłonkowej (Cin 2 lub Cin 3) o umiarkowanym lub wysokim stopniu zaawansowania podczas kolejnej biopsji oraz ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego o 2%. Jednak, gdy występują rozbieżności między cytologii rozmazu Pap i szyjki macicy biopsji histologii, może to powodować dylemat kliniczny., Rozróżniamy pacjentów z wysokogatunkowym płaskonabłonkowym uszkodzeniem Śródnabłonkowym (Hgsil), a następnie biopsjami szyjki macicy z Śródnabłonkową Neoplazją szyjki macicy (Cin) 1 histologią lub mniej. W przypadkach rozbieżności, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) wcześniej faworyzował excisional procedurę diagnozowania u pacjentów nieprążonych, gdy żadna zmiana lub CIN1 nie jest identyfikowana z zadowalającym kolposkopii . W miarę jak rozwijamy lepsze zrozumienie infekcji HPV, jej przebiegu klinicznego i rokowania, coraz więcej osób rozważa konserwatywne zarządzanie., Najnowsze wytyczne ASCCP z 2006 r. zawierały możliwość powtarzania wymazu Pap i kolposkopii co 6 miesięcy przez 1 rok u kobiet w wieku powyżej 20 lat z rozbieżnością i zalecały tę konserwatywną ścieżkę monitorowania w populacji młodzieży .
u pacjentów bezbolesnych, pętlowa elektrochirurgiczna procedura wycięcia (LEEP) jest rozsądną opcją leczenia rozbieżności, ponieważ istnieje obawa, że zmiana wysokiej jakości znaleziona na rozmazie Pap została pominięta w biopsji kolposkopowo ukierunkowanej., Wiemy jednak, że aż 35% kobiet z HGSIL samoistnie cofnie się, co sprawi, że zabieg będzie niepotrzebny . Dane oceniające czas od początkowej cytologii HGSIL do LEEP, ponieważ wpływa na prawdopodobieństwo znalezienia znaczącej patologii w próbce LEEP, nie zostały dobrze scharakteryzowane. Naszym celem było ustalenie, czy czas od początkowego Hgsil Pap do LEEP, gdy zrobiono dla rozbieżności, wpływa na patologiczny stopień CIN w próbce LEEP., Postawiliśmy hipotezę, że wraz ze wzrostem odstępu czasu między początkowym Hgsil Pap a późniejszym LEEP dla rozbieżności, prawdopodobieństwo znalezienia CIN 2-3 w próbce LEEP zmniejszy się.
2. Materiały i metody
było to retrospektywne badanie przypadków wszystkich procedur leep wykonanych dla rozbieżności w University of Washington Medical Center i Harborview Medical Center w Seattle, Waszyngton. Zidentyfikowaliśmy potencjalne przypadki, przeprowadzając przeszukanie w bazie danych patologii, aby zidentyfikować wszystkie okazy LEEP między 1 stycznia 1997 a 31 sierpnia 2007., Warto zauważyć, że kliniki dysplazji w tych dwóch centrach medycznych służą jako centra skierowań dla kobiet, u których zdiagnozowano nieprawidłową cytologię w lokalnych klinikach. Tak więc, nie wszystkie początkowe rozmazy Pap pochodziły z tych dwóch ośrodków medycznych. W dwóch klinikach dysplazji, standaryzowany formularz kolposkopii jest używany do rejestrowania wycisku i wyników kolposkopii, ale rozmaz Pap nie jest rutynowo powtarzany, ani nie mamy pełnej historii wcześniejszych rozmazów Pap. Na podstawie wyników badań kolposkopowych biopsje wykonano według uznania lekarza prowadzącego.,
aby ustalić, które Leepy zostały wykonane z powodu rozbieżności, połączyliśmy wszystkie Leepy z ich poprzednim rozmazem Pap, raportem kolposkopii i wynikiem biopsji szyjki macicy. Uwzględniliśmy wszystkie kobiety w wieku 18-49 lat, które miały rozbieżność patologiczną określoną rozmazem PAP HGSIL i późniejszą kolposkopią z biopsją szyjki macicy CIN 1 lub mniej. Wykluczyliśmy osoby, które miały niezadowalające badanie kolposkopowe, wcześniejszy zabieg ekstrakcyjny i pozytywny wynik łyżeczkowania endokerwisowego oraz osoby, które były w ciąży lub nosiły HIV.,
Po zidentyfikowaniu rozbieżnych przypadków przeprowadziliśmy przegląd wykresów i użyliśmy znormalizowanego narzędzia do gromadzenia danych w celu zebrania ogólnych informacji demograficznych i czynników ryzyka związanych z progresją nowotworów szyjki macicy (palenie tytoniu, liczba partnerów, wiek coitarche, historia zakażeń przenoszonych drogą płciową i metoda kontroli urodzeń). W tej formie udokumentowaliśmy również cytologiczne i histologiczne wyniki rozmazu Pap, biopsji szyjki macicy i procedury LEEP oraz zapisaliśmy czas między rozmazem Pap a LEEP.,
obliczanie mocy opierało się na założeniu, że w Leepach wykonanych dla rozbieżności częstość występowania CIN 2 lub 3 znalezionych w próbce LEEP będzie wyższa, gdy LEEP został wykonany bliżej czasu Hgsil Pap. Podzieliliśmy odstępy czasu od rozmazu Pap do LEEP na trzy odstępy: mniej niż trzy miesiące, od trzech do pięciu miesięcy i więcej niż pięć miesięcy., Ponieważ było to badanie retrospektywne, wykorzystaliśmy nasze dane dotyczące 55% częstości występowania CIN 2,3 w próbkach LEEP, gdy przedział czasu od rozmazu Pap do LEEP wynosi mniej niż 3 miesiące i 16%, gdy przedział jest większy niż pięć miesięcy. Na tej podstawie obliczona wielkość próby wynosiła 23 kobiety, aby dać 80% mocy i wykryć tę różnicę w wyniku patologicznym, wykazując, że badanie było odpowiednio zasilane, aby przetestować naszą hipotezę.
na podstawie histologii LEEP, badani zostali podzieleni na dwie grupy: CIN 1 lub mniej oraz CIN 2,3., Grupa „CIN 1 lub mniej” obejmowała normalną, zapalenie szyjki macicy i CIN 1. Do grupy „CIN 2,3” należały CIN 2 i CIN 3. Wybraliśmy te dwie grupy na podstawie zastosowania klinicznego, ponieważ jest to ogólny podział, który decyduje o zarządzaniu leczeniem. Analiza statystyczna została wykonana za pomocą SPSS V. 16. Różnice między dwiema grupami zostały zbadane za pomocą testu studenta i . Do obliczenia współczynników szans i 95% przedziałów ufności dla związku między czasem od wystąpienia HGSIL a histologicznym stopniem LEEP użyto regresji logistycznych jedno-i wielowymiarowych.,
to badanie zostało zatwierdzone przez International Review Board na Uniwersytecie w Waszyngtonie, numer Irb aplikacji 07-8885-E / A 01.
3. Wyniki
spośród 1356 pacjentów, którzy przeszli LEEP w tym okresie, 157 wykonano dla rozbieżności. Z tych badań wykluczono 36 kobiet: 24 miały niezadowalającą kolposkopię, 6 z dodatnim wynikiem leczenia endokerwisowego nowotworu, 4 z wynikiem HIV, a 2 były starsze niż 49 lat. Pozostałych 121 pacjentów podzielono na dwie grupy w oparciu o stopień patologiczny CIN w próbce LEEP (CIN 1 lub CIN 2,3)., Jak wykazano w tabeli 1, obie grupy były podobne pod względem wieku, pochodzenia etnicznego, parytetu, używania tytoniu, coitarche, liczby partnerów i historii zakażeń przenoszonych drogą płciową. Zauważono różnicę w stosowaniu metody antykoncepcji, prawdopodobnie ze względu na liczbę użytkowników Depo-Provera w grupie CIN 2,3.
spośród 121 pacjentów, u których wykonano LEEP z powodu rozbieżności, 67 pacjentów (55,4%) miało CIN 2,3 na próbce patologicznej LEEP, a 54 (44,6%) miało CIN 1 lub mniej. Zbadaliśmy przedział czasowy od początkowego rozmazu Hgsil Pap do procedury LEEP w grupie CIN 2,3., Spośród 67, którzy mieli CIN 2,3 w badaniu histologicznym LEEP, 37 (55,2%) miało LEEP w ciągu trzech miesięcy od pierwszego rozmazu w porównaniu z 11 (16,4%), którzy mieli LEEP więcej niż pięć miesięcy po rozmazie Pap (rycina 1). Chociaż nie było znaczącej różnicy w przedziale czasowym między grupami, współczynnik korelacji Pearsona, miara trendu liniowego, wyniósł 0,15 (). Chociaż nie jest to statystycznie istotne, sugeruje to tendencję do zmniejszania częstości występowania CIN 2,3 w próbce LEEP wraz ze wzrostem czasu od rozmazu Pap HGSIL., W celu dalszego zbadania tej kwestii przeprowadzono jednowymiarową regresję logistyczną w celu sprawdzenia trendu histologii LEEP w czasie przy użyciu CIN 2,3 jako wyniku (Tabela 2). W regresji tej wraz ze wzrostem przedziału czasowego zmniejszyło się prawdopodobieństwo CIN 2,3, choć efekt nie osiągnął istotności statystycznej.
chociaż nie było naszym pierwotnym zamiarem zbadanie wpływu metody kontroli urodzeń na stopień histologiczny próbek LEEP, stwierdzono znaczącą różnicę w stosowaniu Depo-Provera u kobiet z CIN o niskim i umiarkowanym lub wysokim stopniu (3,8% w CIN 1 w porównaniu z 15,2% w CIN 2,3)., W związku z tym przeprowadziliśmy regresję wielowymiarową z zastosowaniem współzmiennych przedziałów czasowych i metody kontroli urodzeń w celu analizy wpływu metody kontroli urodzeń na dysplazję (Tabela 3). Metoda kontroli urodzeń została podzielona na trzy grupy: niehormonalne użytkowników (metoda bez, podwiązanie jajowodów, metody barierowe i miedź IUD), estrogenów i progesteronu połączone metody (doustne tabletki antykoncepcyjne, NuvaRing, patch) i tylko progesteron metody (Depo-Provera). Użytkownicy Depo-Provera częściej mieli CIN 2,3 w okazie LEEP (lub 7,59,).,
ze względu na ten istotny związek, przeprowadziliśmy regresję wielowymiarową w grupie CIN 2,3 kontrolującej metodę antykoncepcyjną. Po kontrolowaniu zmiennej kontroli urodzeń wykazaliśmy tendencję do mniejszej liczby wyników CIN 2,3 LEEP, gdy procedura była wykonywana ponad pięć miesięcy od Hgsil Pap, tendencja ta zbliżała się, ale nie osiągnęła znaczenia (lub 0,39 ).
4. Dyskusja
badanie to zostało zainicjowane przed wytycznymi konsensusu ASCCP z 2006 roku, które zostały opublikowane w październiku 2007 roku., Nowe zmiany ogłoszone w wytycznych obejmowały te, które kierują leczeniem nieprawidłowej cytologii u młodzieży w wieku 20 lat i młodszych. W przypadku młodzieży w tej sytuacji zaleca się ich obserwację i monitorowanie za pomocą rozmazów Pap i badań kolposkopowych co 6 miesięcy przez 24 miesiące . Zachowawcze Postępowanie w tej grupie jest preferowane, ponieważ wiemy, że większość zakażeń HPV ustąpi bez leczenia w ciągu dwóch lat i ma znikome znaczenie kliniczne ., Ponadto, chociaż na ogół dobrze tolerowane, LEEPs nie są pozbawione powikłań, w tym ryzyka dla przyszłych ciąż, takich jak przedwczesne poród, przedwczesne pęknięcie błon i niska masa urodzeniowa . Nie badaliśmy oddzielnie młodzieży w tym badaniu, ponieważ było tylko 14 osób, które były 20 lat lub młodsze w czasie LEEP. Jednak nasze wyniki sugerują, że ostrożne podejście do leczenia młodzieży, które zaleca obecnie ASCCP, nie jest szkodliwe.,
rola egzogennego estradiolu i progesteronu w rozwoju raka szyjki macicy została szeroko omówiona. Wciąż nie ma wystarczających danych, czy doustne tabletki antykoncepcyjne są związane z rozwojem raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem HPV . Tomasz i inni wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia raka CIN 3, ale nie inwazyjnego u użytkowników Depo-Provera, ryzyko to zwiększało się wraz z długością stosowania ., Wielu zbadało immunohistochemiczną obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych w szyjce macicy i porównało skład receptorów w normalnej szyjce macicy z tymi, które zawierają nowotwory . Konishi et al. sugerują, że zakażenie HPV może zwiększyć ekspresję receptora progesteronu, który znajduje się w nowotworowych szyjki komórek płaskonabłonkowych . Uważa się, że progesteron jest modulatorem układu odpornościowego . W ten sposób ekspozycja na Depo-Provera może zmniejszać klirens zakażenia HPV., Jednak stosowanie hormonalnej kontroli urodzeń nie było przedmiotem tego badania, w wyniku czego badanie to nie było uprawnione do badania tego związku. Mimo to jest to intrygujące odkrycie, które może zasługiwać na dalsze dochodzenie.
jednym z ograniczeń naszego badania jest to, że centra medyczne University of Washington i Harborview są ośrodkami skierowania do nowotworów szyjki macicy. Ponieważ wielu pacjentów jest kierowanych od dostawców spoza systemu, oryginalne rozmazy Pap nie zawsze są dostępne dla nas w celu potwierdzenia HGSIL, ani rozmaz Pap nie jest rutynowo powtarzany w czasie kolposkopii., Badania wykazują, że patolodzy różnią się w określaniu klasyfikacji cytologicznej rozmazów Pap . Jeśli istnieje tendencja do błądzenia po stronie nadmiaru rozmazu Pap HGSIL i pacjent ma kolposkopii zgodne z CIN1 lub mniej, doprowadziłoby to do rozbieżności. LEEP wykonany w tym scenariuszu prawdopodobnie będzie miał niższy stopień CIN niż w sytuacji, w której patolog jest bardziej prawdopodobne, aby odczytać LGSIL na oryginalnym rozmazie Pap.,
kolejnym ograniczeniem tego badania jest nieodłączna wada różnic między obserwatorami w badaniu kolposkopowym, ponieważ w naszych klinikach wielu usługodawców wykonuje kolposkopię. Wiemy, że kolposkopia jest niedoskonała i do 33% CIN 2,3 można pominąć w jednym badaniu kolposkopii . Brak diagnozy CIN 2,3 na kolposkopii i biopsji szyjki macicy po rozmazie HGSIL stawia pacjenta w sprzecznej sytuacji i wcześniej zobowiązał go do LEEP., Jednak to prawdopodobnie dałoby nam większą liczbę CIN 2,3 w histologii LEEP, ponieważ mogło być obecne, ale pominięte w poprzednim badaniu kolposkopii.
ponadto wykorzystaliśmy dokumentację medyczną patologii LEEP do identyfikacji przypadków rozbieżności. Może to otworzyć potencjał uprzedzeń selekcyjnych, ponieważ niektóre przypadki mogą zostać pominięte lub przypadkowo błędnie zakodowane. Te Leepy zostały jednak zidentyfikowane jako baza danych patologii, a Tabela 1 pokazuje, że nasze dwie grupy były podobne.,
wreszcie, nasze badanie metody antykoncepcji, ponieważ wpłynęła na patologię LEEP, nie zostało odpowiednio zbadane. Istnieje wiele subtelnych skutków antykoncepcji na dysplazję szyjki macicy. Pogrupowaliśmy metody niehormonalne razem, podczas gdy w rzeczywistości może to reprezentować heterogeniczną grupę kobiet. Kobiety, które nie stosują żadnej metody, mogą lub nie muszą powstrzymywać się od stosunku. Osoby, które wstrzymują leczenie, mogą mieć mniejszą ekspozycję na HPV, co może prowadzić do większego odsetka regresji HPV. W ten sam sposób spodziewamy się, że użytkownicy prezerwatyw będą mieli mniejszą ekspozycję na HPV, co Winer et al., wykazały, że prezerwatywy zapobiegają przenoszeniu wirusa HPV . Konieczne byłoby oddzielne badanie, aby wyjaśnić rolę wszystkich różnych metod kontroli urodzeń, ponieważ wpływają one na dysplazję szyjki macicy rozbieżności w czasie.
5. Wnioski
zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwsze badanie, które bada wpływ czasu na histologiczny stopień CIN w próbce LEEP, gdy leep jest wykonywany dla rozbieżności. Badania wykazują, że nowotwory wywołane przez HPV mogą samoistnie ustępować z czasem ., W związku z tym, staraliśmy się ustalić, czy czas między początkowego rozmazu HGSIL Pap i LEEP wykonywane dla rozbieżnych patologii na biopsji szyjki macicy wpływa na wyniki patologii próbki LEEP. Wykazaliśmy trend sugerujący, że gdy LEEP jest wykonywany ponad 5 miesięcy od początkowego rozmazu HGSIL Pap, izolowanie CIN 2,3 w próbce LEEP jest mniej prawdopodobne. Tendencja ta była bardziej wyraźna w metodzie kontroli regresji wielowymiarowej dla metody kontroli urodzeń, co sugeruje, że metoda kontroli urodzeń może mieć wpływ na regresję HPV., Podczas kontrolowania metody kontroli urodzeń, tendencja do spadku CIN 2,3 z czasem była wyraźniejsza, ponieważ więcej kobiet stosujących Depo-Provera miało CIN 2,3 i LEEP był większy niż pięć miesięcy od rozmazu Hgsil.
W ostatnich latach Wiele osób rozważało opcję „See-and-Treat” w leczeniu HGSIL z natychmiastowym LEEP. Wytyczne ASCCP z 2006 r. opowiadają się za ostrożnością i obserwacją, a nie za natychmiastową procedurą ekstrakcyjną u kobiet, które nadal rozważają zajście w ciążę z powodu nasilonych powikłań ciąży ., Nie możemy bezpośrednio ekstrapolować naszych danych na ryzyko przetworzenia za pomocą natychmiastowego LEEP. Ilekroć kolposkopia jest wykonywana, należy również wziąć pod uwagę stymulację immunologiczną, która uważa się towarzyszyć kolposkopowej biopsji nowotworu szyjki macicy, która przyspiesza rozdzielczość . Tylko w tym badaniu, jeśli wszyscy pacjenci przeszli do natychmiastowego LEEP, co najwyżej 45% kobiet mogło mieć CIN 1 lub mniej na LEEP i byłoby nadmiernie traktowane. Niektóre badania wykazały znacznie niższy wskaźnik przetrenowania, gdy odstęp czasu od Pap do LEEP jest zmniejszona ., Jednak trudno byłoby opowiadać się za natychmiastowym LEEP w naszej populacji pacjentów na podstawie procentów tego badania. Biorąc pod uwagę skłonność do klirensu HPV w czasie, podejście” see-and-treat ” zasługuje na analizę. Badanie to sugeruje, że w sytuacji rozbieżności zmienna czasu między początkowym Hgsil Pap i LEEP może być brana pod uwagę przy ustalaniu, czy LEEP jest odpowiedni.,
podziękowanie
Ten artykuł został pierwotnie przedstawiony jako prezentacja plakatowa Na Pacific Coast Obstetric and Gynecological Society Annual Meeting w Victorii, BC, Kanada, 10/16/2008.
Dodaj komentarz