marskość wątroby

zajęcie narządów pozawątrobowych

na poziomie żołądkowo-jelitowym nadciśnienie wrotne może powodować wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony i wyeksponowanie żył okołowierzchołkowych brzucha. Żylaki przełyku są kolejnym powikłaniem marskości, wtórnym do zwiększonego przepływu krwi, ze śmiertelnością. w przypadku krwawienia między 20% -50%.,

pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby mają zwykle wyższy wskaźnik tworzenia się kamieni żółciowych. W przypadku marskości alkoholowej są narażeni na przerost bakterii i przewlekłe zapalenie trzustki.

na poziomie hematologicznym niedokrwistość może wystąpić z powodu niedoboru kwasu foliowego, niedokrwistości hemolitycznej (specyficzny wzór obserwuje się w ciężkiej alkoholowej chorobie wątroby) i hipersplenizmu., Pacjenci z marskością wątroby mogą mieć pancytopenię (z powodu hipersplenizmu w stosunku do nadciśnienia wrotnego), zaburzenia krzepnięcia krwi, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe i hemosyderozę.

na poziomie nerek pacjenci z marskością wątroby są podatni na rozwój zespołu wątrobowokomórkowego wtórnego do niedociśnienia ogólnoustrojowego i zwężenia naczyń nerkowych, co jest przyczyną niewydolności nerek., Rozszerzenie naczyń śledzionowych w marskości wątroby prowadzi do zmniejszenia skutecznego przepływu krwi do nerek, co aktywuje układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron), co prowadzi do zatrzymywania sodu i wody, a także do zwężenia naczyń nerkowych. Jednak efekt ten nie jest wystarczający do przezwyciężenia ogólnoustrojowego rozszerzenia naczyń krwionośnych spowodowanego marskością wątroby, więc hipoperfuzja nerek jest pogarszana przez zwężenie naczyń nerkowych i objawia się niewydolnością nerek.,

na poziomie płuc Powikłania marskości wątroby obejmują zespół wątrobowo-płucny, nadciśnienie Porto-płucne, hydroksę wątroby, zmniejszone nasycenie tlenem oraz zmniejszoną zdolność dyfuzji płuc i hiperwentylację.

na poziomie skóry mogą pojawić się tak zwane „pajączki naczyniowe” (tętniczki Centralne otoczone kilkoma mniejszymi naczyniami podobnymi do pająka, stąd nazwa), które najczęściej obserwuje się u pacjentów z marskością wątroby e hiperestrogenemia., Dysfunkcja wątroby prowadzi do braku równowagi w produkcji hormonów płciowych, co powoduje wzrost stosunku estrogenu do wolnego testosteronu, tworząc „pajączki”. Rumień dłoniowy jest kolejnym wykrywaniem skóry obserwowanym w marskości wątroby, a także wtórnym do hiperestrogenemii. Żółtaczka, zażółcenie skóry i błon śluzowych, obserwuje się, gdy bilirubina w surowicy przekracza 3 mg / dL oraz w niewyrównanej marskości wątroby.,

na poziomie endokrynologicznym pacjenci z alkoholową marskością wątroby mogą rozwinąć hipogonadyzm i ginekomastię. Patofizjologia jest wieloczynnikowa, głównie ze względu na nadwrażliwość hormonalnych receptorów estrogenowych i androgenowych obserwowanych u pacjentów z marskością wątroby. Dysfunkcja podwzgórza przysadki mózgowej jest również zaangażowana w rozwój tych warunków. Hipogonadyzm może prowadzić do zmniejszenia popędu seksualnego i impotencji u mężczyzn, a także utraty wtórnych cech płciowych i feminizacji., U kobiet może wystąpić brak miesiączki i nieregularne krwawienie miesiączkowe i niepłodność.

objawy dermatologiczne, które mogą pojawić się zmiany w paznokciach: obserwuje się hipokratyzm, przerostową osteoartropatię i przykurcz Dupuytrena. Inne zmiany paznokci obejmują niebieskie księżyce (w chorobie Wilsona).

innymi zmianami mogą być fetor hepaticus (specyficzny zapach oddechu) i asterixis (drżenie, takie jak trzepotanie podczas wyciągania grzbietowych ramion)., Objawy te są charakterystyczne dla encefalopatii wątrobowej, którą można zaobserwować w marskości wątroby. Marskość może również prowadzić do krążenia hiperdynamicznego, zmniejszenia masy mięśniowej, skurczów mięśni i przepukliny pępkowej.

aminotransferaza serologiczna, wzrokowa i biopsja

jest zwykle umiarkowanie podwyższona w aminotransferazie asparaginianowej (AST) wyższej niż aminotransferaza alaninowa (ALT); jednak normalne poziomy nie wykluczają marskości wątroby.,

w większości postaci przewlekłego zapalenia wątroby (z wyjątkiem alkoholowego zapalenia wątroby) stosunek AST/ALT jest mniejszy niż jeden. W miarę jak przewlekłe zapalenie wątroby przechodzi w marskość wątroby, zmienia się ten stosunek AST/ALT. Fosfataza alkaliczna (FA), 5′-nukleotydaza i transpeptydaza gamma-glutamylowa (GammaGTP) są podwyższone w zaburzeniach cholestatycznych., Czas protrombinowy (TP) jest podwyższony z powodu wad czynników krzepnięcia krwi, bilirubina może być podwyższona, a albumina jest niska z powodu niedoboru syntezy przez wątrobę, ponieważ zdolność funkcjonalna wątroby jest zmniejszona. Zatem niski poziom albuminy w surowicy i upośledzona TP są wskaźnikami syntetycznej czynności wątroby.

można zaobserwować niedokrwistość normochromową; niedokrwistość makrocytową można zaobserwować w alkoholowej marskości wątroby., Leukopenia i małopłytkowość są również uważane za wtórne do sekwestracji powiększonej śledziony, a także toksycznego wpływu alkoholu na szpik kostny. Immunoglobuliny, zwłaszcza frakcja gamma, są zwykle podwyższone z powodu zmniejszonego klirensu wątroby.,

do badania przyczyny niedawno diagnozującego marskości odbywają się:

• серологии i metody PCR do wykrywania wirusowego zapalenia wątroby oraz chorób autoimmunologicznych przeciwciał przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), gładkich антимышечных przeciwciał (astma), микросомных przeciwciał przeciwko wątroby i nerek typu 1 (ALKM-1) i stężenia immunoglobulin (IgG) dla autoimmunity, a także bada niwecznik антимитохондриальный podczas pierwszego pęcherzyka zapalnych.,

• Ferrytyna i nasycenie transferyną dla hemochromatozy, ceruloplazminy i miedzi moczowej dla choroby Wilsona, poziom antytrypsyny alfa-1 i fenotyp inhibitora proteazy dla niedoboru antytrypsyny alfa-1 i alfa-fetoproteiny w surowicy dla raka wątrobowokomórkowego to inne przydatne dowody.

• obrazy i biopsje wątroby. Podstawą jest technika USG jamy brzusznej z badaniem dopplerowskim., Ponadto można wykonać inne techniki obrazowania wraz z testami laboratoryjnymi, aby pomóc w diagnozowaniu marskości wątroby. Należą do nich tomografia komputerowa brzucha, MRI i przejściowa elastografia (fibroscan).

USG jest niedrogą, nieinwazyjną i niedrogą metodą oceny marskości wątroby. Może wykrywać guzowatość i zwiększoną echogeniczność wątroby, które obserwuje się w marskości wątroby; jest to jednak niespecyficzne, ponieważ wyniki te można również zaobserwować w stłuszczeniu wątroby., Możesz także określić stosunek szerokości płata ogoniastego do szerokości płata prawego, który zwykle wzrasta w marskości wątroby. Ponadto jest to przydatne narzędzie do badań przesiewowych HCC u pacjentów z marskością wątroby. Dupleksowe USG dopplerowskie pomaga ocenić przepuszczalność żył wątrobowych, wrotnych i krezkowych.

CT kontrastu i / lub MRI można wykorzystać do wykrywania HCC, a także do badania zmian naczyniowych, przy czym MRI jest wyższe niż CT, ale ich wykonanie będzie zależeć od dostępności każdego ośrodka., MRI można również wykorzystać do określenia poziomu złogów żelaza i tłuszczu w wątrobie w hemochromatozie i stłuszczeniu, w badaniu niedrożności żółci uzyskuje się CRM (cholangiografia MRI).

przejściowa elastografia (FibroScan) jest nieinwazyjną techniką, która wykorzystuje szybkie fale ultradźwiękowe do pomiaru sztywności wątroby, co koreluje ze zwłóknieniem. Obecność żylaków w przełyku lub żołądku jest badana za pomocą esophagogastroduodenoskopii (EGD). Ich odkrycie sugeruje nadciśnienie wrotne.,biopsja wątroby jest złotym standardem w diagnozowaniu marskości wątroby, a także w ocenie stopnia zapalenia (stopnia) i zwłóknienia (stadium) choroby. Robi się to jednak coraz mniej,ponieważ z danymi laboratoryjnymi i wynikami testów wizualnych jest wystarczająco dużo. Nieinwazyjne testy z wykorzystaniem markerów surowicy są stosowane do identyfikacji pacjentów ze znacznym zwłóknieniem / marskością wątroby. Najczęściej stosowanymi wskaźnikami są: Wskaźnik AST, wskaźnik płytek krwi (APRI) i zwłóknienie-4 (FIB-4).,

rozpoznanie marskości wątroby biopsją wymaga obecności zwłóknienia i guzków. Wzór węzłowy może być mikronodularny, makronodularny lub mieszany.

leczenie i postępowanie kliniczne

istnieje konsensus w leczeniu pacjentów z marskością wątroby i powinno to być zapobieganie powikłaniom, aby zapobiec ich wystąpieniu, a jeśli przybędą, mogą być leczone wcześnie. Konieczna jest wczesna interwencja, aby ustabilizować postęp choroby i zapobiec konieczności przeszczepu wątroby.,

postępowanie kliniczne i informacje, które muszą być uzyskane przez pacjentów, aby zapobiec rozwojowi przewlekłej choroby wątroby, obejmują odstawienie alkoholu, szczepienie przeciwko HBV i HCV, dobre odżywianie przy zbilansowanej diecie, zmniejszenie masy ciała, jeśli to konieczne, odstawienie leków hepatotoksycznych, takich jak leki przeciwzapalne (NLPZ), oraz wczesne leczenie czynników wyzwalających, takich jak odwodnienie, niedociśnienie i infekcje., Osiąga się to poprzez regularną kontrolę masy ciała, objętości moczu, czynności nerek, rozwoju żylaków i pojawienia się HCC.

specyficzna terapia zazwyczaj skupia się na etiologii, w tym leki przeciwwirusowe przy wirusowym zapaleniu wątroby, sterydy i иммунодезоксихолевые leki w autoimmune zapalenie wątroby, урсодезоксихолевую kwas i / lub обетихолевую kwas podczas pierwszego pęcherzyka zapalnych, хелатирование miedzi w chorobie Wilsona i хелатирование żelaza i флеботомию przy гемохроматозе., Utrata masy ciała o co najmniej 7% jest korzystna u osób z NASH, a odstawienie alkoholu ma kluczowe znaczenie w marskości alkoholowej.

prognoza. Systemy stosowane

modele prognostyczne do przewidywania marskości szacuje się, że 10-letni wskaźnik przeżycia u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby wynosi 47%, ale zmniejsza się do 16% po dekompensacji., Klasyfikacja Child-Turcotte-Pugh (CTP) wykorzystuje wartości albuminy w surowicy, bilirubiny, TP, wodobrzusza i encefalopatii wątrobowej, które są oceniane w celu sklasyfikowania pacjentów z marskością wątroby zgodnie z ich rokowaniem w klasach A, B i C. przeżycie jedno-i dwuletnie dla tych klas wynosi 100% i 85% (a), 80% i 60% (B) oraz 45% i 35% (C). MELD to kolejny model oceny zaawansowanej choroby wątroby. Jest to model stosowany do przewidywania krótkoterminowej śmiertelności pacjentów z marskością wątroby., Wykorzystuje bilirubinę w surowicy, kreatyninę i INR do przewidywania śmiertelności w ciągu najbliższych trzech miesięcy. W oparciu o wynik MELD (ostatnio wynik MELDNa) ma on pierwszeństwo w przydzielaniu narządów do przeszczepu wątroby pacjentom z marskością wątroby.

przeszczep wątroby

przeszczep wątroby jest wskazany w niewyrównanej marskości wątroby, która nie reaguje na leczenie. Roczne i pięcioletnie przeżycie po przeszczepie wątroby wynosi odpowiednio około 85% i 72%., Nawrót podstawowej choroby wątroby może wystąpić po przeszczepie. Długoterminowe skutki uboczne obowiązkowych leków immunosupresyjnych są kolejną przyczyną zachorowalności u pacjentów po przeszczepie.,

encefalopatia wątrobowa, częsta dekompensacja przewlekłej choroby wątroby

progresja postępującej choroby wątroby ma ważne konsekwencje funkcjonalne i hemodynamiczne ze zwiększonym ryzykiem raka wątroby, infekcji, rozwoju nadciśnienia wrotnego, które przyczynia się do wystąpienia wodobrzusza i które wraz z krwawieniem i encefalopatią wątrobową jest najczęstszą dekompensacją.,

minimalna encefalopatia wątrobowa (EHM) charakteryzuje się stosunkowo łagodnymi zaburzeniami neurokognitywnymi i występuje u odsetka pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą wątroby, szacowaną na 40% przypadków marskości wątroby. Ta komplikacja wynika z poważnej zmiany jakości życia postrzeganej przez osobę i jej rodzinę.,

, wczesne wykrycie i leczenie EHM może poprawić jakość życia i może zapobiec pojawieniu się encefalopatii wątrobowej, objawia się, ale do tej pory jest to sytuacja kliniczna trudna do wykrycia, a istnieje pewna zgoda co do optymalnej metody określania trybu niepodważalna diagnoza.

w rozwoju „choroby wątroby” zaawansowane ” wyróżniamy dwa etapy:

pierwszy etap to „przewlekła choroba wątroby Rozszerzona”., W tym przypadku choroba jest często bezobjawowa i ma doskonałe rokowanie. Na tym etapie możemy rozróżnić dwie subpazy w zależności od obecności lub braku „klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego” lub, podobnie, nadciśnienia wrotnego z gradientem ciśnienia żylnego w wątrobie, HVPG, 10 mmHg.lub powyżej lub bezpośrednio obserwuje się żylaki podczas endoskopii (lub krążenia obocznego w jamie brzusznej).,

w początkowej podfazie bez „klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego” ma doskonałe rokowanie (śmiertelność rocznie wynosi 1,5%) i jest potencjalnie odwracalna, jeśli skoryguje się przyczynę „postępującej przewlekłej choroby wątroby”, a ponadto prowadzi bezpieczny tryb życia. Na tym etapie pacjenci nie rozwinęli jeszcze krążenia hiperkinetycznego, a leki takie jak nieselektywne beta-blokery (NSBB) nie są przydatne.,

subfaza z „klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym” nadal ma dobre rokowanie względne (1-letnia śmiertelność 2%), ale wiąże się z ryzykiem od 20% do 40% po 2 latach w jej ewolucji na etapie niewyrównanej marskości wątroby. Opracowywane są metody leczenia, aby zapobiec przejściu do dekompensacji. Oprócz strategii stosowanych, gdy nie ma „klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego”, tutaj nieselektywne beta-blokery NSBB mogą być skuteczne w zmniejszaniu ryzyka dekompensacji.,

etap „niewyrównanej postępującej przewlekłej choroby wątroby” rozpoczyna się od rozwoju poważnych powikłań klinicznych związanych z nadciśnieniem wrotnym i postępującą niewydolnością wątroby: wodobrzusze (i związane z tym powikłania), krwawienie z powodu żylaków, encefalopatia wątrobowa i/lub żółtaczka., Rokowanie jest znacznie gorsze niż w przypadku „skompensowanej postępującej przewlekłej choroby wątroby” i waha się od 10% ryzyka śmierci w ciągu 1 roku, jeśli ma tylko krwawienie z żylaków, do około 20% u pacjentów z powikłaniami nie krwotocznymi i do 30%, jeśli ma krwawienie związane z innymi objawami dekompensacji.,

Po dekompensacji możliwa odwracalność „postępującej przewlekłej choroby wątroby” jest wątpliwa lub wysoce nieprawdopodobna, a jedyną alternatywą leczenia leczniczego jest przeszczep wątroby, chociaż istnieją skuteczne metody medyczne spowalniające ewolucję, takie jak terapia endoskopowa, beta-blokery, statyny i porady. Badane są również inne nowe leki.,

rozwój raka wątrobowokomórkowego (HCC) może wystąpić na dowolnym etapie „zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby”, chociaż znacznie częściej występuje, gdy już rozwinęło się „klinicznie istotne nadciśnienie wrotne”.etap kliniczny „zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby” wpływa również na wybór leczenia raka wątroby.,

może występować regresja zwłóknienia po udanym leczeniu choroby podstawowej, ale systemy oceny zwłóknienia są bardziej powszechne, nie poddane weryfikacji w celu oceny tego aspektu.

definicja pojęcia najczęściej używane w środowisku z marskością wątroby:

są to terminy medyczne (w kolejności alfabetycznej), które można usłyszeć w rozmowach z lekarzem, w artykułach o marskości wątroby, w Internecie lub w materiałach drukowanych lub w prospektach lekarskich.,

marskość wątroby: wątroba jest bardzo włóknista, zawiera dużą ilość tkanki bliznowatej, co czyni ją małą i twardą. Marskość wątroby jest wynikiem różnych przyczyn (takich jak alkohol lub wirusy zapalenia wątroby), które uszkadzają wątrobę przez wiele lat i/lub dziesięcioleci.

AFP (alfa-fetoproteina): test analityczny krwi na guz wątroby. Wysoki poziom AFP może być oznaką raka wątroby.

albumina: jest to białko wytwarzane przez wątrobę. Niski poziom albuminy we krwi jest oznaką, że wątroba nie działa dobrze.,

Amon: jest to produkt trawienia białek w jelitach, który jest toksyczny, jeśli nie zostanie usunięty przez wątrobę. Jego nagromadzenie może prowadzić do encefalopatii wątrobowej.

wodobrzusze: płyn w jamie brzusznej.

Asterixis: trzepotanie rąk lub drżenie, które występują, gdy mózg jest dotknięty toksynami (takimi jak Amon), które nie zostały usunięte przez chorą wątrobę.

beta-blokery: są to leki (takie jak propranolol i Nadolol), które zmniejszają ciśnienie w żyle wrotnej i zmniejszają ryzyko krwawienia z żylaków.,

bilirubina: jest to produkt organizmu usuwany przez wątrobę. Wysoki poziom bilirubiny we krwi powoduje żółtaczkę i jest oznaką, że wątroba nie działa dobrze.

klasyfikacja Child-Pugh: jest to ocena wskazująca poziom nasilenia marskości wątroby. Istnieją trzy klasy lub stopnie Child: a (gdy wątroba działa dobrze, będzie to wyrównana marskość wątroby); B (gdy wątroba działa umiarkowanie dobrze, ale z dekompensacją); i C (gdy wątroba działa słabo lub bardzo źle)., Jeśli dana osoba ma ocenę według klasyfikacji Child B lub C, można ją rozważyć pod kątem przeszczepu wątroby.

kreatynina: jest wykrywana za pomocą badania krwi i mierzy działanie nerek. Poziomy kreatyniny mogą być podwyższone u pacjentów z marskością wątroby, gdy pacjent przyjmuje zbyt dużą dawkę leków moczopędnych lub gdy jego wątroba jest bardzo chora.,

komputerowa tomografia osiowa( tomografia komputerowa lub skan brzucha): jest to rodzaj radiografii, która usuwa jamę brzuszną (wątrobę i narządy jamy brzusznej) i służy do diagnozowania, między innymi chorób, problemów naczyniowych, raka wątroby, wodobrzusza itp.

diuretyki: są to tabletki zwiększające objętość moczu, najczęściej stosowanymi są spironolakton (Aldactone®) i furosemid (Seguril®), które są stosowane w leczeniu wodobrzusza i obrzęku nóg.,

encefalopatia wątrobowa: są to zmiany w funkcjach mózgu, które występują, gdy toksyczne substancje (takie jak Amon) nie są usuwane przez wątrobę.

endoskopia: fibrogastroskopia to badanie przełyku i żołądka. Składa się z połknięcia cienkiej rurki ze światłem i kamerą wideo. Badanie to wykonuje się w celu zdiagnozowania żylaków.

przełyk: jest to rurka, która dostarcza pokarm z ust do żołądka.

hemoglobina i hematokryt: te badania krwi będą bardzo niskie, jeśli dana osoba ma niedokrwistość i/lub krwawienie wewnętrzne.,

INR (czas protrombinowy): jest to analityka, która mierzy krzepnięcie krwi. Gdy wątroba nie działa dobrze, krzepnięcie krwi trwa dłużej, a wynik tego parametru będzie wysoki.

żółtaczka: gdy oczy i skóra żółkną. To znak, że wątroba nie działa dobrze. Żółtaczkę można również zaobserwować, jeśli przewody żółciowe są zatkane.

MELD: jest to wynik stosowany do klasyfikacji pilności przeszczepu wątroby., Im gorzej działa wątroba, tym wyższy wynik MELD i wyższa pozycja na liście oczekujących na przeszczep wątroby (priorytetyzacja).

obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego( NMR): jest to rodzaj zdjęcia rentgenowskiego do obrazowania wątroby i które można wykorzystać do diagnozowania raka i innych problemów.

płytki krwi: są to cząstki krwi, które pomagają w krzepnięciu krwi. Liczba płytek krwi jest niska w marskości wątroby i może być pierwszą oznaką choroby.,

nadciśnienie wrotne: jest to zwiększone ciśnienie w żyłach, które przenoszą krew do wątroby. Jest to główna konsekwencja marskości wątroby.

żyła wrotna: jest to żyła, która przenosi krew do wątroby z jelita. Zapewnia wchłonięte składniki odżywcze, a także toksyczne substancje, które należy usunąć.

czas protrombinowy( INR): jest to analiza mierząca krzepnięcie krwi. Gdy wątroba nie działa dobrze, krzepnięcie krwi trwa dłużej, a wynik badania będzie wysoki.,

sód i potas: są to elektrolity / sole mineralne, które krążą we krwi i powinny być często sprawdzane, gdy pacjent jest leczony lekami moczopędnymi.

teleangiektazje: są to małe naczynia krwionośne w kształcie pająka, które pojawiają się na skórze na poziomie twarzy, klatki piersiowej i ramion. Są to objawy związane z marskością wątroby.

przeszczep wątroby: jest to poważna operacja, w której chora wątroba jest zastępowana zdrową wątrobą.

ultradźwięki lub ultradźwięki: jest to test diagnostyczny wykorzystujący fale akustyczne do obrazowania wątroby., Jest wskazany do badania wątroby jako całości, aby wykluczyć guzy i inne możliwe powikłania.

żylaki: są to rozszerzone żyły, które zwykle pojawiają się w przełyku, ale mogą wystąpić gdzie indziej, mogą pękać i powodować wymioty krwi lub ciemne stolce.

linki:

1. Peng y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Medycyna (Baltimore) 2016; 95 (8): e2877.
2. Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF., Marskość wątroby i jej powikłania: leczenie oparte na dowodach. World J 2014; 20(18): 5442-5460.
3. Mauss S, Pol s, Buti m, et al. European consensus working group on late presentation for Viral Hepatitis Care. Późna prezentacja przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby dla opieki medycznej: definicja konsensusu. BMC Med 2017;15 (1):92.
4. Ge PS, Runyon BA1Treatment of Patients with Cirrhosis N Engl J Med 2016; 375(8):767-777.
5. Garcia-Tsao G, Bosch J. żylaki i krwotok żylakowy w marskości wątroby: nowe spojrzenie na stary Problem. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (12): 2109-2117.,
6. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. obecnie istnieje wiele (etapy), w których wcześniej był jeden: w poszukiwaniu klasyfikacji patofizjologicznej marskości. 2010;51:1445-1449.
7. Keane MG, Hensher C, Pereira Sp. z o. o. Poprawa identyfikacji i monitorowania marskości wątroby. 2016; 260 (1798):25-29.
8. Kanwal F. Clin Gastroenterol i Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
9. Kanwal F, Volk M, Singal A, Angeli P, Talwalkar J poprawa jakości opieki zdrowotnej dla pacjentów z marskością wątroby Gastroenterologia 2014; 147:1204-1207.
10. Żywienie u pacjentów z marskością wątroby. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016; 12:507-510.