Mind the gap: pulse pressure, cardiovascular risk, and isolated systolic hypertension (Polski)

h ypertension is an age-old problem, and the importance of arterial blood pressure as a determinant of cardiovascular risk has been clearly demonstrated by a number of major studies since the introduction of the mercury sfigmomanometer near 100 years ago. Podobnie korzyści z leczenia nadciśnienia zostały równie dobrze ustalone przez randomizowanych, kontrolowanych badań., Jednak wiele z tych badań skupiło się prawie wyłącznie na ciśnieniu rozkurczowym, ponieważ konwencja nakazywała, że jest to najlepszy predyktor ryzyka. Ponadto, pomimo powtarzających się protestów, 1 Dane z badania Framingham 2, w szczególności wykazujące, że skurczowe ciśnienie krwi jest prawdopodobnie ważniejsze niż ciśnienie rozkurczowe w definiowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego, zostały w dużej mierze zignorowane na rzecz „konwencjonalnego poglądu.,”Jednak wiele ostatnich dowodów podważyło preeminence ciśnienia rozkurczowego, podkreślając znaczenie skurczowego i, ostatnio, ciśnienia pulsacyjnego jako dokładniejszych predyktorów ryzyka sercowo-naczyniowego.

nadciśnienie samoistne charakteryzuje się zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym, a tym samym zwiększonym średnim ciśnieniem tętniczym, które jest bardziej związane z ciśnieniem rozkurczowym., Jednak ciśnienie tętnicze—” szczelina „między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym-jest definiowana głównie przez zgodność dużych tętnic i pojemności minutowej serca, jak zauważyli Bramwell i Hill w 19223:” stąd różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, czyli ciśnienie tętnicze, inne rzeczy są równe, będą się różnić bezpośrednio jako sztywność ścian tętnic.”

starzenie się jest związane z usztywnieniem dużych tętnic4, 5 i poszerzeniem ciśnienia tętna w prawie wszystkich populacjach6: konsekwencją miażdżycy tętnic., Najnowsze dane z badania Framingham nie tylko potwierdziły wzrost ciśnienia skurczowego i spadek ciśnienia rozkurczowego związany z normalnym procesem starzenia się, ale wskazują, że ten wzrost ciśnienia pulsacyjnego, przynajmniej u osób w wieku powyżej 50 lat, jest lepszym predyktorem zdarzenia sercowo-naczyniowego niż ciśnienie skurczowe lub rozkurczowe w izolacji.Podobne wyniki odnotowano w badaniach epidemiologicznych u osób z normotensją 8 i nadciśnieniem tętniczym, 9,10 oraz u osób, które przeżyły zawał mięśnia sercowego.,Łącznie dane te sugerują, że sztywność tętnicza jest lepszym wskaźnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego niż obwodowy opór naczyniowy, przynajmniej u osób w średnim wieku i starszych. Pogląd ten jest poparty bardziej bezpośrednią oceną sztywności tętnic przy użyciu pomiaru prędkości fali aorty u pacjentów z niewydolnością nerek12 i nadciśnieniem tętniczym.,Izolowane nadciśnienie skurczowe, definiowane jako podwyższone ciśnienie skurczowe (>160 mm Hg), ale normalne ciśnienie rozkurczowe (<90 mm Hg) dotyczy prawie połowy osób w wieku powyżej 60 lat14; obciążenie, które prawdopodobnie będzie rosło wraz ze wzrostem średniej długości życia. Jest to konsekwencja związanego z wiekiem usztywnienia dużych tętnic, a zatem izolowane nadciśnienie skurczowe może być uważane za przesadę naturalnego procesu starzenia się-coś, co wszyscy możemy rozwinąć, jeśli będziemy żyć wystarczająco długo., Ponadto, w przeciwieństwie do samoistnego nadciśnienia tętniczego, nie wiąże się Ono z żadną istotną zmianą obwodowego oporu naczyniowego. W związku z tym izolowane nadciśnienie skurczowe i samoistne nadciśnienie tętnicze nie mogą być postrzegane jako ten sam stan.

historycznie izolowane nadciśnienie skurczowe było postrzegane jako część naturalnego procesu starzenia się i uważane za zasadniczo łagodny stan., Jednak pojawiające się znaczenie ciśnienia pulsacyjnego, wraz z danymi z badań obserwacyjnych i interwencyjnych, wskazują, że osoby z izolowanym nadciśnieniem skurczowym mają znacznie zwiększone ryzyko chorób układu krążenia i śmierci.Korzyści z leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego zostały wyraźnie wykazane w trzech dużych, wieloośrodkowych badaniach interwencyjnych, w których leczenie przeciwnadciśnieniowe znacząco zmniejszało zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych.,Ponadto, dane z najnowszego przeglądu Cochrane 19 wskazują, że leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku powoduje podobne względne zmniejszenie ryzyka zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak w przypadku leczenia przeciwnadciśnieniowego u młodszych osób z samoistnym nadciśnieniem tętniczym. Jednak ze względu na to, że u osób w podeszłym wieku występuje znacznie większe bezwzględne ryzyko wystąpienia zdarzeń, korzyści z leczenia mogą być znacznie większe., Rzeczywiście, liczba pacjentów w podeszłym wieku z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, które muszą być leczone przez 5 lat, aby zapobiec jednemu udarowi, jest około połowa liczby młodszych pacjentów z „łagodnym” nadciśnieniem.W związku z tym leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego można uznać za bardziej opłacalne. Ponadto obawy dotyczące tolerancji terapii farmakologicznej u osób starszych wydają się w dużej mierze nieuzasadnione., Istotnie,w badaniu pilotażowym programu skurczowego u osób w podeszłym Wieku21 oraz w szwedzkim badaniu dotyczącym pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym (STOP) 22 wskaźniki przerwania leczenia były podobne w grupie leczonej czynnie i w grupie placebo. Pozostaje jednak wiele pytań dotyczących leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego, takich jak docelowe ciśnienie i czy konwencjonalne leki przeciwnadciśnieniowe, opracowane głównie do leczenia nadciśnienia pierwotnego, umożliwią osiągnięcie tych celów. Takie problemy muszą być rozwiązane przez dużych randomizowanych, kontrolowanych badań.,

pomimo dowodów dotyczących ryzyka związanego z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i korzyści z leczenia, jest on często ignorowany i niedostatecznie traktowany. Ostatnie dane z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III pokazują, że pomimo izolowanego nadciśnienia skurczowego, które jest dominującą formą nadciśnienia zarówno u leczonych, jak i nieleczonych nadciśnieniowców w wieku powyżej 50 lat, nadal istnieje tendencja wyboru na korzyść leczenia rozkurczowego, a nie skurczowego ciśnienia krwi, oraz w celowaniu w młodszych pacjentów.,23 podobne wyniki uzyskano w ostatnich sondażach brytyjskich lekarzy ogólnych i konsultantów szpitali.24,25 korzenie tej bezkompromisowości wywodzą się ze stulecia nadmiernego polegania na ciśnieniu rozkurczowym 26 i zostały utrwalone przez nieuzasadnione obawy dotyczące potencjalnych niekorzystnych skutków leczenia i wieku w samym zawodzie lekarza.

prawie 100 lat od wprowadzenia sfigmomanometru rtęciowego w końcu doszliśmy do uznania wzrostu ciśnienia skurczowego nad rozkurczowym w celu dokładnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego., Niemniej jednak, chociaż sugerują niektórzy badacze, 26 rozkurcz nie może być porzucony, ponieważ różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym—ciśnienie tętnicze – jest prawdopodobnie najlepszym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego dla większości osób. Najnowsze wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia-Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia27 dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego podkreślają znaczenie ciśnienia tętniczego i sztywności tętnic jako czynników predykcyjnych ryzyka sercowo-naczyniowego i wzywają do dalszego badania prognostycznego znaczenia innych wskaźników rozszerzalności i sztywności tętnic., Jednak znaczenie sztywności tętniczej jako miary zdrowia zostało uznane przez XIX-wiecznych lekarzy, którzy opracowali urządzenia do oceny sztywności w sposób jakościowy.28 ponadto Bramwell i Hill3 nie tylko zrozumieli fizjologiczną podstawę i kliniczne znaczenie podwyższonego ciśnienia tętniczego w 1922 roku, ale także potrzebę dokładniejszych metod oceny sztywności tętnic. Być może obecny problem jest, jak zauważył Andre Gide w 1891 roku, że: „wszystko zostało powiedziane wcześniej, ale ponieważ nikt nie słucha, musimy wracać i zaczynać wszystko od nowa.,”

obecnie głównym wyzwaniem jest przekonanie lekarzy do przyjęcia dowodów, zmiany praktyki i leczenia osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Być może, wtedy możemy zająć się ważnymi kwestiami, takimi jak definiowanie ciśnienia docelowego i opracowywanie nowych terapii specjalnie zmniejszyć sztywność dużych tętnic.