neuropatia Autonomiczna jest uleczalna

niezależnie od tego, co nazywa się ten stan, i wbrew powszechnemu błędnemu przekonaniu, dysfunkcja autonomiczna jest uleczalna. Jednak im wcześniej wykryto dysfunkcję układu autonomicznego, tym większa liczba opcji leczenia(patrz Tabela 1). Z tego względu leczenie DAN lub zaawansowanej dysfunkcji układu autonomicznego może być trudniejsze. Innymi słowy, łatwiej jest skorygować earlystage dysfunkcja autonomicznego w porównaniu z zaawansowanym stadium autonomicznego uszkodzenia neuropatycznego.,
niezależnie od tego, jak nazywa się ten stan, i wbrew powszechnemu błędowi, dysfunkcja autonomiczna jest uleczalna. Jednak im wcześniej wykryto dysfunkcję układu autonomicznego, tym większa liczba opcji leczenia(patrz Tabela 1). Z tego względu leczenie DAN lub zaawansowanej dysfunkcji układu autonomicznego może być trudniejsze. Innymi słowy, łatwiej jest skorygować earlystage dysfunkcja autonomicznego w porównaniu z zaawansowanym stadium autonomicznego uszkodzenia neuropatycznego.

główną funkcją autonomicznego układu nerwowego (ANS) jest utrzymanie homeostazy, niezależnie od warunków., Dwie główne gałęzie ANS, przywspółczulna i współczulna, mogą dynamicznie dostosować swój wkład, aby utrzymać homeostazę i pozorną normalność nawet w obliczu zdegradowanej funkcji narządów końcowych. Często te zmiany ANS powodują zaburzenia równowagi autonomicznej i zaczynają wpływać na inne układy w organizmie, w tym układ sercowo-naczyniowy. Jest to po części podstawa konstelacji objawów, o których wiadomo, że pogarszają jakość życia w wielu chorobach przewlekłych., Do czasu pojawienia się objawów w wyniku dysfunkcji lub niewydolności narządowej ANS znacznie dłużej pozostawał poza równowagą. Niestety, wczesne objawy dysfunkcji układu autonomicznego często nie są rozpoznawane z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, obecne zrozumienie skutków ANS i jego interakcji z innymi systemami fizjologicznymi jest niekompletne. Po drugie, niezawodne narzędzie kliniczne do pomiaru i monitorowania ANS nie istniało do niedawna, kiedy to komercyjnie opracowano możliwość pomiaru obu oddziałów ANS jednocześnie i niezależnie (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Filadelfia, PA).Wcześniej można było zdiagnozować neuropatię autonomiczną (niedociśnienie ortostatyczne, gastropareza, Shy-Drager, POTS itp.) tylko w zaawansowanym stadium z dramatycznymi objawami. Na tym etapie jest zwykle o wiele za późno na cokolwiek, ale leczenie objawów. Przy jednoczesnych, niezależnych pomiarach obu oddziałów ANS, pacjenci ci mogą być zidentyfikowani nawet wtedy, gdy są nadal bezobjawowe lub lekko objawowe, co jest dość częstą sytuacją, której zwykle towarzyszy zmęczenie, uczucie pustki w głowie, kołatanie serca, nietrwałe nadciśnienie itp., Wydaje się, że interwencja terapeutyczna poprawia wyniki poprzez spowolnienie lub zatrzymanie spadku autonomicznego i związanego z tym postępu choroby.

historia nieinwazyjnego monitorowania ANS w praktyce klinicznej jest myląca. Tradycyjnie opierała się wyłącznie na pomiarach zmienności tętna (HRV). Miary HRV, zgodnie z definicją w artykule normy obiegu z 1996 r. 3 są miarami mieszanymi lub niekompletnymi przywspółczulnych i sympatykalnych., Nie jest to zaskakujące, ponieważ HRV sama w sobie, niezależnie od tego, jak bardzo jest rozcięta, jest tylko jedną niezależną miarą systemu (ANS), który zawiera dwa składniki: przywspółczulne i sympatetyczne. Z matematycznego punktu widzenia jedna miara jest niewystarczająca, aby w pełni scharakteryzować układ dwuskładnikowy. Jeśli jedna miara ulegnie zmianie, niemożliwe jest określenie, który składnik uległ zmianie bez założenia lub bez dodatkowych informacji. Spowodowało to bardzo niski współczynnik akceptacji klinicznej dla tej metody. Z wyjątkiem skrajnych przypadków, sam HRV nie podaje żadnych dodatkowych informacji., Samo stosowanie HRV wskazuje jedynie na to, co oczywiste: że ANS pacjenta funkcjonuje.

badacze z Massachusetts Institute of Technology (MIT) stwierdzili, że miara aktywności oddechowej, którą można wygodnie nabyć w klinice (np. pletyzmografia impedancyjna), jest odpowiednią drugą miarą do zastosowania w połączeniu z HRV. Mamy teraz dwa niezbędne środki, aby w pełni wykorzystać system dwuskładnikowy. W rezultacie sympatykomię i przywspółczulność można mierzyć zarówno niezależnie, jak i jednocześnie., Dzięki tym dwóm środkom lekarze są w stanie zindywidualizować leczenie w oparciu o fizjologię pacjenta. Co ważniejsze, lekarze mogą teraz bezpośrednio i obiektywnie mierzyć reakcje pacjentów na terapię.,

aby ułatwić ten wgląd, kierownictwo medyczne,w tym American Diabetes Association (ADA), 4 American Heart Association,5 American Academy of Neurology,6 American Academy of Family Physicians,7 Juvenile Diabetes Research Foundation International, 5 i National Institutes of Health5 opublikowały zalecenia dotyczące testowania autonomicznego w ramach standardu opieki nad chorobami przewlekłymi., Neuropatia autonomiczna jest znanym czynnikiem ryzyka zwiększonej zachorowalności i śmiertelności; ponadto przewlekła choroba może prowadzić do neuropatii autonomicznej. Uznaje się również, że dysfunkcja układu autonomicznego poprzedza neuropatię układu autonomicznego, ale jest bezobjawowa. Przewlekła choroba powinna zatem wskazywać na konieczność badania przywspółczulnego i sympatykologicznego. Ponadto choroby przewlekłe, w tym cukrzyca, mogą prowadzić do objawów, które zakłócają jakość życia przeciętnego dorosłego (np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, trudności ze snem i ortostaza)., Jeśli tylko cukrzyca doprowadziła do zakłócenia jakości życia, argument może być wykonane, że to choroba; jednak, ponieważ wiele chorób wiąże się z tymi objawami, argument musi być dla niektórych podstawowych warunków. Ponieważ obie gałęzie ANS są znacząco zaangażowane we wszystkie te funkcje, gdy funkcje te stają się zagrożone, logiczne jest, że dysfunkcja autonomiczna jest częścią patologii. Dzięki zdolności do różnicowania aktywności przywspółczulnej od aktywności współczulnej oraz zdolności do różnicowania obu objawów narządu końcowego, więcej informacji na temat pacjentów jest dostępnych., Ostatecznie można odpowiedzieć na następujące pytania:

• czy pacjent reaguje na terapię w taki sposób, aby odpowiednio ograniczyć reakcje stresowe (współczulne), a tym samym ograniczyć zachorowalność (tj. utrzymać lub poprawić jakość życia)?
• czy serce pacjenta jest wystarczająco chronione, aby ograniczyć śmiertelność (tj. utrzymać długowieczność)?
• czym jest patofizjologia autonomiczna? i
• jaki jest najlepszy wybór terapii dla indywidualnego pacjenta?,

mamy możliwość pomiaru przywspółczulności i sympatykomięsaków niezależnie i jednocześnie, a także możliwość określenia, kogo należy zbadać. Pozostaje pytanie: Jak leczyć zidentyfikowanych pacjentów? Podstawowa terapia ANS jest prosta. Istnieją cztery zaburzenia równowagi autonomicznej i osiem klas leków stosowanych w terapii(patrz Tabela 1). Cztery zaburzenia równowagi autonomicznej to wysoka aktywność przywspółczulna, niska aktywność przywspółczulna, wysoka aktywność współczulna i niska aktywność współczulna.,

wybór konkretnej opcji leczenia zależy od konkretnej historii medycznej pacjenta. Na przykład, w przypadku zbyt małej aktywności współczulnej w pozycji stojącej (wskazującej na możliwą ortostazę), leczenie wazopresorowe (agoniści alfaadrenergiczni) byłoby przeciwwskazane w przypadku nadciśnienia w pozycji leżącej lub wysokiego ciśnienia krwi. Ogólnie rzecz biorąc, pierwszym zaleceniem byłoby odpowiednie codzienne nawodnienie i zmniejszone spożycie napojów zawierających kofeinę, cukier i alkohol. Drugą kwestią będzie ocena dawkowania obecnych leków moczopędnych., Trzecią kwestią byłaby interwencja mechaniczna (np. pończochy uciskowe lub przeciw pulsacja). Czwartą opcją może być rozszerzenie wolumenu. Można również rozważyć zastosowanie środka wazopresyjnego (przy braku nadciśnienia w pozycji leżącej lub wysokiego ciśnienia krwi) lub innego bromku pirydostygminy( Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), agonisty cholinergicznego (patrz Tabela 1). Częstym przykładem w monitorowaniu ANS jest stosowanie antagonisty receptorów beta-1 adrenergicznych lub beta-blokera., Dzięki zastosowaniu niezależnych, równoczesnych pomiarów aktywności przywspółczulnej i współczulnej lekarze odkryli, że u pacjentów z chorobą przewlekłą istnieje korelacja kliniczna między objawami a nadmierną aktywnością przywspółczulną podczas wyzwań współczulnych, takich jak manewr Valsalva lub test zmiany postawy. Jest to szczególnie prawdziwe wśród pacjentów z trudnym do kontrolowania poziomem cukru we krwi, ciśnieniem krwi lub poziomem hormonów., Są to zazwyczaj pacjenci z objawami przywspółczulnego nadmiaru, w tym niskiej energii, zmęczenie, objawy podobne do depresji, i trudności ze snem, i z objawami współczulnego nadmiaru, w tym wysokie tętno, nadciśnienie, lęk, lub przywspółczulnego niedoborów (np gastropareza). Ta kombinacja przywspółczulnego i współczulnego nadmiaru wskazuje, że ANS „see-saw” nauczane w szkole medycznej jest złamane: oba końce są wysokie., Lekarze odkryli również, że kombinacja alfa / beta-blokera Carvedilol ™ leczy ten stan i może zarówno zmniejszyć współczulny nadmiar ze składnikiem beta, jak i pośrednio zmniejszyć przywspółczulny nadmiar z centralnym działaniem składnika Alfa. Uważa się, że składnik alfa, w obecności dysfunkcji układu autonomicznego lub neuropatii autonomicznej, nie działa już jako środek po ganglioniczny, ale raczej jako środek przed ganglioniczny, wywierając pośredni efekt przywspółczulny., Krótko mówiąc, wykazano, że karwedilol leczy neuropatię autonomiczną (historycznie zależną), dzięki czemu środek ten jest korzystny dla pacjentów z cukrzycą i innymi chorobami przewlekłymi.

Kiedy i jak często należy wykonywać badania?
badanie układu autonomicznego powinno rozpocząć się w momencie rozpoznania choroby przewlekłej, ponieważ gdy u pacjenta występuje choroba przewlekła, ANS jest już dysfunkcyjny., Na przykład, w przypadku cukrzycy typu 2, badanie jest zalecane przez ADA w momencie rozpoznania, ponieważ wiadomo, że choroba występuje od wielu lat bez wiedzy pacjenta. Medicare będzie refundować dwa badania rocznie w celu zapewnienia wczesnego wykrycia dodatkowych patologii autonomicznych. Ponieważ ANS wydaje się wymagać dwóch do trzech miesięcy, aby w pełni dostosować się do nowej terapii, w zależności od wieku pacjenta i statusu ANS, badania kontrolne po upływie trzech miesięcy są uzasadnione (i zwracane) w celu zapewnienia właściwej reakcji pacjenta na zmiany w terapii., Jak pokazuje studium przypadku podsumowane na rysunku 2, CAN jest uleczalny. Przykład normalnego stanu spoczynku pacjenta przedstawiono na górnym środkowym wykresie. Fabuła przedstawia aktywność przywspółczulną (lub wagalną)na ropni i współczulną na ropni. Szary obszar wskazuje normalny obszar określony przez normalne przywspółczulne i współczulne aktywności. Ukośna Linia łamana wskazuje na doskonałą równowagę (stosunek aktywności współczulnej do przywspółczulnej 1: 1). Równowaga ans jest również znana jako ” równowaga sympatykowagalna.,”Dane te są uzyskiwane z segmentu spoczynkowego (wyjściowego) standardowego testu funkcji autonomicznej, który analizuje zarówno HRV, jak i aktywność oddechową (uzyskaną za pomocą pletyzmografii impedancyjnej) w celu obliczenia aktywności przywspółczulnej i współczulnej. Dwie dolne działki w przedstawionym przypadku pochodzą od słabo kontrolowanego 63-letniego mężczyzny z cukrzycą typu 2 i bez beta-blokera lub środka przeciwnadciśnieniowego na pokładzie. Po pierwszej prezentacji, jego tętno spoczynkowe wynosiło 83bpm, a ciśnienie krwi wynosiło 143/87mmHg., Jak pokazuje lewy dolny Wykres, ANS pacjenta był poza równowagą z bardzo niską aktywnością przywspółczulną i normalną aktywnością współczulną. Bardzo niska aktywność przywspółczulna sugeruje niewystarczającą ochronę przywspółczulną, aby zminimalizować ryzyko nagłej śmierci sercowej. Poziom 0, 1bpm2 na ordynacji jest związany z progiem wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej zgodnie z badaniem Framingham Heart. Następnie pacjentowi przepisywano Karwediolol w dawce 6,25 mg dwa razy na dobę. Trzymiesięczne wyniki obserwacji przedstawiono na prawym dolnym wykresie., Tętno spoczynkowe pacjenta wynosi 84bpm, a ciśnienie krwi wynosi 137 / 75mmHg. Mimo, że nadal występuje z dysfunkcją układu autonomicznego (utrata kontroli autonomicznej lub DAN), jego wyniki ANS nie są już w regionie wysokiego ryzyka. Jego sympatie są zmniejszone, uwalniając przywspółczulne. W związku z tym pacjent nie ma już może, a w rzeczywistości jego spoczynkowy poziom autonomiczny wskazuje, że jego równowaga sympatykowagalna jest niska. Możliwe, że początkowa dawka karwedilolu była zbyt duża. Biorąc pod uwagę, że pacjent nie toleruje ćwiczeń fizycznych, nie wprowadzono żadnych zmian w terapii., Niska prawidłowa równowaga sympatykowagalna( w zakresie 0,4-1,0), wskaźnik aktywności przywspółczulnej, jest zalecany przez literaturę kardiologiczną ze względu na jego związek ze zmniejszoną zachorowalnością i śmiertelnością.1,2 równowaga sympatykowagalna może być teraz miareczkowana na podstawie monitorowania ANS (analizy HRV z aktywnością oddechową, zgodnie z podejściem MIT).

istnieją istotne dane od pacjentów z cukrzycą przyjmujących karwedilol, które potwierdzają wyniki tego studium przypadku., Z nieinwazyjne, niezależne, jednoczesne, ilościowe środki przywspółczulnej i współczulnej aktywności, mogą być wykryte, zidentyfikowane wcześniej, leczone specjalnie na podstawie indywidualnej fizjologii pacjenta, i monitorowane. Skutkuje to lepszymi wynikami, lepszą jakością życia i zachowaną długowiecznością poprzez zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności.