Neuropatia obwodowa spowodowana niedoborem witaminy B12

przypadek

Prezentacja kliniczna

JC jest chłopcem, w wieku 14 lat z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, eozynofilowym zapaleniem żołądka i jelit, wieloma alergiami pokarmowymi, astmą i zaparciami. Przedstawił 2-tygodniową historię stopniowego trudności stojąc i chodząc. Około 2 tygodnie wcześniej jego rodzina zauważyła, że wydaje się deptać podczas chodzenia i przeciągać stopy. W ciągu kilku dni, to postępowało do trudności wstać do chodzenia i potrzebujących pomocy podczas chodzenia. Podczas prezentacji JC nie był w stanie stać ani chodzić bez pomocy.,

w dalszej historii, jego rodzice poinformowali, że kilka dni po początkowym wystąpieniu objawów, miał przełyku astroduodenoskopii (EGD) do rutynowego monitorowania eozynofilowego zapalenia żołądka i jelit. Jako znieczulenie, JC otrzymywał podtlenek azotu przez 10 minut, sewofluran przez 5 minut i 100 mg propofolu. EGD wykazało łagodnie aktywne zapalenie przełyku. Jego niedawna historia była inaczej niezwykła dla ostrego pogorszenia jego podstawowych zaparć, ze spadkiem częstości stolca w ciągu ostatniego miesiąca do cotygodniowych wypróżnień., Poza tym nie odnotowano nietrzymania moczu, niedawne gorączki, niedawne objawy infekcji górnych dróg oddechowych, uraz, biegunka lub wymioty.

na wstępnym egzaminie JC był w wyjściowym stanie psychicznym, używając kilku słów i wykonując proste polecenia. Miał podstawową wrażliwość na bodźce słuchowe i zazwyczaj nosił nauszniki, aby ograniczyć narażenie na głośne dźwięki. Badanie nerwu czaszkowego w normie. Badanie siły było istotne dla symetrycznego oporu w obustronnych kończynach górnych i osłabienia obustronnych kończyn dolnych, które było najbardziej widoczne dystalnie., Bezpośrednie testy konfrontacyjne były ograniczone ze względu na ograniczoną współpracę, ale JC był w stanie dać opór symetryczny z obustronnym zgięciem biodra. Nie odnotowano ruchów antygrawitacyjnych przy zgięciu i wyprostowaniu kolan. Nie było ruchu na obustronnych kostkach i palcach, nawet przy szkodliwych bodźcach. Ton był normalny w obustronnych kończynach górnych, ale zmniejszył się obustronnie w dystalnych kończynach dolnych. Był zanik mięśni dystalnych nóg. Łaskotanie obu stóp nie wywołało żadnej reakcji, chociaż szkodliwe bodźce powodowały ruchy wycofujące., Jego koordynacja w kończynach górnych była rażąco normalna. Odruchy były normalne w obustronnych kończynach górnych, ale nieobecne w obustronnej rzepce i kostkach. Nie był w stanie stać ani wdawać się w zasadzkę.

badania diagnostyczne

MRI mózgu i całego rdzenia kręgowego z i bez kontrastu były prawidłowe. Wykonano nakłucie lędźwiowe, a wyniki analizy płynu mózgowo-rdzeniowego wykazały prawidłowy profil płynu mózgowo-rdzeniowego z udziałem 1 krwinek czerwonych (RBC), 1 krwinek białych( WBC), białka 41 i glukozy 62., Badania laboratoryjne pod kątem niedoborów żywieniowych były niezwykłe dla niskiej zawartości witaminy B12 w surowicy (cyjanokobalamina; <150 pg/mL, normalny zakres 214-865 pg / mL), zwiększonej homocysteiny całkowitej (>50 mcMol/l, normalny zakres 5,7-11,7 mcMol/L) i zwiększonej zawartości kwasu metylomalonowego (511 nmol/l; zakres normy 0-370 nmol/l). Morfologia krwi wykazała hemoglobinę 15,2 g/dL (normalny zakres dla chłopców 14-18 g / dL) i średnią objętość korpusu 89,8 fL (normalny zakres 80-100 fL). Badania przewodnictwa nerwowego wykazały ciężką neuropatię czuciową i motoryczną w nogach (tabela)., Igła EMG wykazała znaczne przewlekłe i ciągłe denerowanie lewej przedniej piszczelowej, z migotaniem i dodatnimi ostrymi falami. Bardziej rozległe badania EMG były ograniczone tolerancją JC na testowanie.

diagnoza i wstępne leczenie

na podstawie tych wyników stwierdzono u JC ciężką neuropatię spowodowaną niedoborem witaminy B12. Uważano, że niedobór witaminy B12 znacznie się pogorszył w wyniku narażenia na podtlenek azotu, ponieważ rutynowe badania przesiewowe poziomu witaminy B12 pobranej tuż przed znieczuleniem były już niskie (187 pg / mL)., Domięśniowo (IM) cyjanokobalamina 1000 mcg podawano codziennie przez 3 dni, a następnie co tydzień. Doprowadziło to do poprawy poziomu B12 do 1793 pg/mL.

konsultowano zespoły Gastroenterologii, żywienia klinicznego i genetyki biochemicznej w celu zrozumienia etiologii niedoboru witaminy B12 JC. Nie było oznak złego wchłaniania. Badanie sekwencjonowania egzomu i genomu mitochondrialnego nie wykazało wariantów zgodnych z genetycznymi zaburzeniami metabolizmu kobalaminy lub dziedzicznymi neuropatiami. Dlatego niedobór witaminy B12 JC uważano za wtórny wobec niewystarczającego spożycia w diecie., Zostało to potwierdzone przez rodziców w historii diety o niskim spożyciu mięsa i nabiału; dieta JC była znacznie ograniczona przez alergie pokarmowe i ograniczone preferencje żywieniowe.

długotrwałe leczenie i kontynuacja

trening chodu zapewniono JC w Warunkach rehabilitacji szpitalnej, a gabapentynę w dawce 1800 mg / dobę w 3 dawkach podzielonych podawano w trosce o ból neuropatyczny z powodu pobudzenia podczas sesji terapeutycznych. Chociaż doustne przyjmowanie JC było zoptymalizowane, ostatecznie wymagał rurki żołądkowej ze względu na poważnie restrykcyjną dietę., Został przeniesiony do comiesięcznych domięśniowych zastrzyków witaminy B12 1,000 mcg i suplementów dojelitowych tiaminy, kwasu foliowego, cynku, multiwitaminy i witaminy D 5,000 u dziennie. Jego poziom witaminy B12 był stabilny na poziomie 861 pg / mL przy normalnym kwasie metylomalonowym (346 nMol/L) w tym schemacie. Po wizycie kontrolnej około 3 miesięcy po wystąpieniu objawów, Siła obustronnej kończyny dolnej JC uległa poprawie. Był w stanie dać opór zgięciem i wyprostowaniem w kolanach, odnotowano lekkie obustronne zgięcie grzbietowe stawu skokowego., Badania elektrofizjologiczne zostały powtórzone i wykazały poprawę (tabela). Nadal osiąga zyski z fizykoterapii, a podczas ostatniej wizyty terapeutycznej 5 miesięcy po wystąpieniu objawów, JC był w stanie chodzić na krótkich dystansach przy minimalnej pomocy.

dyskusja

Tło

dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych.,1,2 wynika to często z selektywności i odmowy przyjmowania żywności, potrzeby podawania żywności w określonych prezentacjach i / lub teksturach, preferencji dla niektórych grup żywności i nietypowego przetwarzania sensorycznego.Może wystąpić 3-6 niedoborów witamin, w tym witaminy B12, witaminy B6, kwasu foliowego i witaminy D.,1

diagnoza

niedobór witaminy B12 może wykazywać objawy neurologiczne, w tym podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego, neuropatię obwodową, neuropatię nerwu wzrokowego, ataksję, zaburzenia poznawcze i zmiany nastroju, oprócz niedokrwistości megaloblastycznej.7-9 niedobór jest zazwyczaj diagnozowany przez niski poziom witaminy B12 w surowicy w połączeniu z wysokim poziomem homocysteiny i wysokim poziomem kwasu metylomalonowego.7 w tym przypadku młodzieńczy chłopiec z autyzmem miał poważnie ograniczoną dietę prowadzącą do niedoboru witaminy B12, który spowodował ciężką neuropatię czuciową i motoryczną., Wcześniej istniejący niedobór witaminy B12 został dodatkowo pogorszony przez kontakt z podtlenkiem azotu, który przyspieszył postęp jego słabości.

ograniczenie żywności jest powszechnie obserwowane u dzieci z autyzmem 10 i jeśli jest ciężkie, może prowadzić do licznych niedoborów witamin związanych z chorobą neurologiczną. To nieuporządkowane spożycie żywności jest w dużej mierze przypisane do nieprawidłowego przetwarzania sensorycznego.5 dieta JC w dużej mierze składała się z dyniowatych, sosu jabłkowego, quinoa i makaronu kukurydzianego, sosu spaghetti i fasoli woskowej. Jego ograniczenia żywieniowe były spotęgowane przez liczne alergie pokarmowe., Jego dieta była niska w produktach zwierzęcych, w tym mięsie i nabiale, które są źródłem witaminy B12. Jest to zgodne z niedawną metaanalizą wykazującą, że dzieci z autyzmem zużywają mniej białka, wapnia, fosforu, witaminy D, tiaminy, ryboflawiny i witaminy B12 w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi.2 dzieci z autyzmem mają niższy poziom witaminy B12 w surowicy i wyższy poziom homocysteiny w porównaniu z typowo rozwijającymi się dziećmi.1 może nawet istnieć korelacja między nasileniem autyzmu a stopniem niedoboru witaminy B12.,1 chociaż wcześniejsze badania nie wykazały spójnego efektu, 11 Ostatnie randomizowane kontrolowane badanie wykazało, że poprawa spożycia składników odżywczych u dzieci z autyzmem może zmniejszyć niedobory witamin i minerałów i faktycznie poprawić objawy autyzmu.12 przedstawiony tutaj przypadek podkreśla znaczenie nadzoru badań żywieniowych u dzieci z zaburzeniami odżywiania.

podtlenek azotu wywołujący ciężką neuropatię u osób z niedoborem witaminy B12 po raz pierwszy odnotowano w latach 80.,13 Witamina B12 działa jako kofaktor mutazy metylmalonylo-CoA, która wspomaga produkcję sukcynylo-CoA, oraz syntazy metioniny, która wspomaga produkcję metioniny z homocysteiny.Podtlenek azotu hamuje syntetazę metioniny, co może prowadzić do zaburzeń metabolizmu kwasów tłuszczowych niezbędnych do mielinizacji i syntezy komórkowych błon osocza.14 podkreśla to znaczenie unikania stosowania podtlenku azotu jako środka znieczulającego u osób zagrożonych niedoborem witaminy B12.,

leczenie

u dzieci, zwłaszcza tych, które są niewerbalne lub mają autyzm, objawy neurologiczne mogą znacznie rozwinąć się, zanim zostanie zauważony deficyt przez opiekunów. Niedobór witaminy B12 spowodował zanik nerwu wzrokowego prowadzący do utraty wzroku u 3 dzieci z autyzmem, które miały restrykcyjną dietę.8 suplementacja witaminy B12 doprowadziła do poprawy widzenia u wszystkich 3 dzieci. W randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo (N=50) u dzieci, które otrzymały suplementację witaminą B12, stwierdzono poprawę objawów autyzmu, ocenioną przez lekarza., Poprawę tę przypisywano poprawie profilu metabolicznego i zmniejszeniu stresu oksydacyjnego.Tak więc, jak wykazano w obecnym przypadku, wczesne wykrywanie deficytów neurologicznych jest krytyczne, ponieważ mogą one być przynajmniej częściowo suplementacja witaminy B12 może przynajmniej częściowo odwrócić deficyty neurologiczne.

podsumowanie

dzieci i młodzież z autyzmem mogą mieć poważnie ograniczone diety, które mogą powodować niedobory żywieniowe. W przedstawionym przypadku JC miał niedobór witaminy B12, który nasilił się po znieczuleniu podtlenkiem azotu, co prowadziło do ciężkiej neuropatii obwodowej., Miał 2-tygodniowy spadek chodzenia. Ten przypadek podkreśla, że dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu i ograniczenia żywności powinny mieć nadzór żywieniowy. Podkreślamy również, że znieczulenie podtlenkiem azotu nie powinno być stosowane u osób zagrożonych niedoborem witaminy B12. Wczesna diagnoza, która może być trudna u dzieci niewerbalnych lub z autyzmem, ma kluczowe znaczenie, ponieważ suplementacja witaminą B12 może odwrócić deficyty neurologiczne.,