Niedoczynność przytarczyc

niedoczynność przytarczyc

I. co powinien wiedzieć każdy lekarz.

pierwotna niedoczynność przytarczyc jest częstą przyczyną hipokalcemii. Wydzielanie parathormonu (PTH) ma kluczowe znaczenie dla mobilizacji wapnia z kości, reabsorpcji wapnia w nerkach i wchłaniania wapnia w jelitach (poprzez jego stymulujący wpływ na aktywność 1 alfa-hydroksylazy w nerkach).

pierwotna niedoczynność przytarczyc może być dziedziczna lub nabyta., Zaburzenia genetyczne, takie jak zespół DiGeorge, rodzinna niedoczynność przytarczyc i inne rzadkie zaburzenia będą podejrzewane tylko z dokładną historią. Najczęstsze formy niedoczynności przytarczyc występują z powodu usunięcia lub zniszczenia tkanki przytarczyc.

może to nastąpić poprzez chirurgiczne usunięcie lub uszkodzenie, procesy autoimmunologiczne( izolowane lub część zespołu), nacieki przerzutowe, amyloidozę lub osadzanie metali ciężkich (np. żelazo lub miedź). Wreszcie, magnez ma kluczowe znaczenie dla wydzielania PTH i aktywacji receptorów., Dlatego niedobór lub nadmiar magnezu może prowadzić do czynnościowej niedoczynności przytarczyc.

wtórna niedoczynność przytarczyc jest diagnozowana, gdy stężenie PTH w surowicy krwi jest niskie w odpowiedzi na wysokie stężenie wapnia w surowicy.

Pseudohypoparathyroidism obejmuje heterogeniczną grupę zaburzeń genetycznych, które obejmują mutacje w układzie receptora PTH. Charakteryzuje się niewrażliwością na aktywność biologiczną PTH (oporność PTH) z wynikającą niską zawartością wapnia, wysoką zawartością fosforanów i wysoką zawartością PTH w surowicy.,

najlepiej poznaną formą jest typ 1a, któremu towarzyszy konstelacja wad szkieletowych i rozwojowych, znana jako dziedziczna osteodystrofia Albrighta (Aho). Typ 1b nie posiada cech AHO. Zarówno Typ 1a, jak i typ 1b są spowodowane mutacjami w tym samym Genie (GNAS). Typ 2 jest mniej powszechny niż typ 1A lub b i może być dziedziczony lub sporadyczny. Jego mechanizm jest nieznany.

II. potwierdzenie diagnostyczne: czy jesteś pewien, że twój pacjent ma niedoczynność przytarczyc?

pierwotna niedoczynność przytarczyc jest definiowana przez niski poziom PTH w surowicy i niski poziom wapnia., Wtórna niedoczynność przytarczyc jest definiowana przez niski poziom PTH w surowicy i podwyższony poziom wapnia.

Pseudohypoparathyroidism należy zdiagnozować w konsultacji z endokrynologiem. Charakteryzuje się niewrażliwością na aktywność biologiczną PTH (oporność PTH) z wynikającą niską zawartością wapnia, wysoką zawartością fosforanów i wysoką zawartością PTH w surowicy. W celu postawienia diagnozy należy ocenić reakcję układu kostnego i nerkowego na PTH. Wymaga to pomiaru zmian fosforu, wapnia, cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) i kalcytriolu w odpowiedzi na podawanie biosyntetycznego PTH.

A., Historia Część I: Pattern Recognition:

dokładna historia pacjenta i rodziny ma kluczowe znaczenie dla określenia przyczyny hipokalcemii i pierwotnej niedoczynności przytarczyc. Hipokalcemia może prowadzić do ciężkiej zapaści serca i układu oddechowego, lub może być całkowicie bezobjawowa. Prezentacja kliniczna będzie zależna od podstawowej etiologii pierwotnej niedoczynności przytarczyc i poziomu / tempa spadku wapnia.

wtórnej niedoczynności przytarczyc towarzyszy hiperkalcemia z prezentacją zależną od podstawowej etiologii.,

Pseudohypoparathyroidism należy odróżnić od niedoboru witaminy D, który może mieć podobny profil biochemiczny. Charakterystyczne wyniki AHO będą obecne, jeśli Typ 1a jest podstawową etiologią.

Historia Ogólna pierwotnej niedoczynności przytarczyc:

czy w wywiadzie rodzinnym hipokalcemia sugeruje zaburzenie genetyczne?
czy istnieje historia operacji szyi?
Czy istnieją dowody sugerujące inne autoimmunologiczne endokrynopatie? (np., bielactwo lub niewydolność nadnerczy)
czy są jakieś cechy sugerujące niedobór odporności? (np. nawracające infekcje lub kandydoza)
czy w przeszłości występowały wady wrodzone? (patrz zespół DiGeorge ' a).
czy podejrzewa się hipomagnezemię?
czy istnieje pozajelitowe podawanie magnezu lub przewlekła niewydolność nerek, która spowodowałaby hipermagnezemię?
czy hemochromatoza lub talasemia zależna od transfuzji powoduje naciek żelaza do przytarczyc?,
czy w przebiegu choroby Wilsona możliwe jest przenikanie miedzi przez gruczoł przytarczyczny?
czy amyloidoza jest możliwa?
czy rak przerzutowy jest możliwy?

B. Historia część 2: częstość występowania:

wtórna niedoczynność przytarczyc występuje w przebiegu hiperkalcemii (patrz Tabela I).

pierwotna niedoczynność przytarczyc: diagnozy i czynniki ryzyka.,

Pseudohypoparathyroidism jest heterogeniczną grupą zaburzeń o podobnym profilu biochemicznym (hipokalcemia, hiperfosfatemia i podwyższony poziom PTH). Typ 1a ma kliniczne cechy dziedzicznej osteodystrofii Albrighta (Aho) z autosomalnym dominującym wzorem dziedziczenia. Typ 1b nie posiada cech AHO. Zarówno Typ 1a, jak i typ 1b są spowodowane mutacjami w tym samym Genie (GNAS). Typ 2 jest mniej powszechny niż typ 1A lub b i może być dziedziczony lub sporadyczny. Jego mechanizm jest nieznany.

C., Historia część 3: konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować niedoczynność przytarczyc.

pierwotną niedoczynność przytarczyc należy odróżnić od innych przyczyn hipokalcemii i rzekomej niedoczynności przytarczyc stwierdzeniem niskiego stężenia PTH w surowicy.

wtórna niedoczynność przytarczyc jest omówiona oddzielnie w sekcji hiperkalcemia.

Pseudohypoparathyroidism należy odróżnić od niedoboru witaminy D, który może mieć podobny profil biochemiczny (hipokalcemia, hiperfosfatemia i podwyższony poziom PTH)., Warto zauważyć, że niedobór witaminy D zazwyczaj ma niski poziom fosforanów (a także wysoki PTH i niski poziom wapnia), ale może być podwyższony ze względu na różnice dietetyczne lub dobowe.

D. wyniki badań fizykalnych.

wyniki badań fizykalnych hipokalcemii i hiperkalcemii opisano gdzie indziej. Pamiętaj, że nasilenie objawów i objawów zależy od poziomu wapnia i szybkości zmian.,

dodatkowe ważne wyniki badania obejmują:

obecność lub brak blizny chirurgicznej na szyi
kandydoza (immunosupresja)
bielactwo (choroba autoimmunologiczna)
objawy choroby wątroby (hemochromatoza, choroba Wilsona)
cechy wady wrodzone lub opóźnienie wzrostu

jakie badania laboratoryjne (jeśli istnieją) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?,

diagnoza pierwotnej niedoczynności przytarczyc jest zwykle dokonywana przy ocenie pacjenta pod kątem hipokalcemii. Najważniejsze badania laboratoryjne obejmują: zjonizowany lub skorygowany wapń, PTH w surowicy, fosforan w surowicy, poziom 25 hydroksywitaminy D, ocenę czynności nerek i poziom magnezu.

pierwotna niedoczynność przytarczyc jest definiowana przez niski poziom PTH w surowicy i niski poziom wapnia. Stężenie fosforanów w surowicy jest zazwyczaj podwyższone.

wtórna niedoczynność przytarczyc jest definiowana przez niski poziom PTH w surowicy i podwyższony poziom wapnia.,

Pseudohypoparathyroidism należy zdiagnozować w konsultacji z endokrynologiem. Charakteryzuje się niewrażliwością na aktywność biologiczną PTH (oporność PTH) z wynikającą niską zawartością wapnia, wysoką zawartością fosforanów i wysoką zawartością PTH w surowicy. W celu postawienia diagnozy należy ocenić reakcję układu kostnego i nerkowego na PTH. Wymaga to pomiaru zmian fosforu, wapnia, cAMP i kalcytriolu w odpowiedzi na podawanie biosyntetycznego PTH.

jakie badania obrazowe (jeśli istnieją) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?,

do rozpoznania pierwotnej niedoczynności przytarczyc nie są potrzebne badania radiograficzne. Niektóre zaburzenia genetyczne, takie jak zespół DiGeorge może mieć charakterystyczne wyniki na obrazowanie.

właściwe obrazowanie w Warunkach wtórnej niedoczynności przytarczyc zależy od podstawowej etiologii hiperkalcemii.

Pseudohypoparathyroidism with findings of Albright hereditary osteodystrophy (Aho) will have characteristic features and radiographic findings.

F. nadmiernie wykorzystane lub” zmarnowane ” badania diagnostyczne związane z tą diagnozą.,

pomiar poziomu 1,25 dihydroksywitaminy D nie jest na ogół przydatny w badaniach hipokalcemii lub niedoczynności przytarczyc.
stężenie fosforu w surowicy może być przydatne w przypadku podejrzenia niedoczynności przytarczyc lub rzekomej niedoczynności przytarczyc. Jednak dobowa i dietetyczna zmienność poziomów w surowicy może od czasu do czasu mylić obraz w początkowej ocenie hipokalcemii.
24-godzinne pobieranie wapnia, magnezu i kreatyniny z moczu może być pomocne w ocenie niedoczynności przytarczyc., Nie należy ich jednak włączać do badań wstępnych i prawdopodobnie zlecać pod kierunkiem endokrynologa lub nefrologa.
Pseudohypoparathyroidism należy zdiagnozować w konsultacji z endokrynologiem. W celu postawienia diagnozy należy ocenić reakcję układu kostnego i nerkowego na PTH. Wymaga to pomiaru zmian fosforu, wapnia, cAMP i kalcytriolu w odpowiedzi na podawanie biosyntetycznego PTH.,
specjalistyczne badania, takie jak sekwencjonowanie genetyczne, należy zlecić pod kierunkiem endokrynologa lub genetyka.

III. Zarządzanie domyślne.

Postępowanie w hipokalcemii i hiperkalcemii opisane jest gdzie indziej. Ogólnie rzecz biorąc, cel terapii zależy od poziomu wapnia i nasilenia objawów.

A. natychmiastowe zarządzanie.

w przypadku wystąpienia hipokalcemii ciężkie objawy należy leczyć dożylnie (IV) wapniem, niezależnie od stopnia zmniejszenia stężenia wapnia w surowicy.,

z ciężkimi objawami (takimi jak przeciążenie objętości, drgawki, skurcz oskrzeli, krtani lub zaburzenia stanu psychicznego) należy wykonać elektrokardiografię (EKG) i podać pacjentowi telemetrię. Wsparcie dla hemodynamiki pacjenta w razie potrzeby.

B. badania fizykalne wskazówki do zarządzania.

należy kierować się poziomem wapnia w surowicy i objawami / objawami, które doprowadziły do rozpoznania hipokalcemii lub hiperkalcemii.,

na przykład, jeśli istnieją dowody pobudliwości nerwowo-mięśniowej na Prezentacji z pozytywnym znakiem Trousseau, cenne byłoby zapewnienie zaprzestania terapii.

wapń pozajelitowy podnosi poziom wapnia w surowicy tylko przejściowo. Często wymagana jest infuzja ciągła. Leczenie należy monitorować za pomocą seryjnych stężeń wapnia w surowicy do czasu ustąpienia objawów i osiągnięcia wartości w zakresie referencyjnym.,
początkowo stężenie wapnia w surowicy powinno być uzyskiwane co 1-2 godziny podczas dostosowywania wlewu, a następnie co 4-6 godzin w celu zapewnienia stabilności. Wapń podawany doustnie można podawać jednocześnie, jeśli pacjent jest w stanie tolerować go doustnie. Wlew wapnia należy powoli zmniejszać w ciągu 24-48 godzin, w zależności od nasilenia objawów i czasu trwania objawów.
Jeśli podczas prezentacji wykryto nieprawidłowości QT, pacjent powinien być poddany telemetrii z EKG seryjnym, do czasu wykazania ich ustąpienia.,
nie ma wartości w uzyskiwaniu seryjnych poziomów fosforanów w ostrym ustawieniu, ale jest to ważne dla długoterminowego zarządzania.

D. Zarządzanie długoterminowe.

pierwotna niedoczynność przytarczyc

konsultacja z endokrynologiem jest uzasadniona. Konsultacja endokrynologa jest wymagana, jeśli zastosowanie rekombinowanego ludzkiego PTH jest uważane za stosowanie tego produktu Wymaga Specjalnej certyfikacji z food and Drug Administration (FDA) przed przepisaniem.
początkowe postępowanie polega na suplementacji wapniem i witaminą D.,
suplementację wapnia należy podawać w formie i dawce dostosowanej do potrzeb pacjenta (np. octan wapnia w przewlekłej chorobie nerek lub cytrynian wapnia u pacjentów z achlorhydrią).
suplementacja witaminą D ma kluczowe znaczenie, ale nie należy stosować witaminy D2 ani D3. Kalcytriol należy podawać pod kierunkiem endokrynologa. Typowa dawka początkowa wynosi 0,5 mikrograma (mcg) kalcytriolu, przy czym dawka zwiększa się co 4-7 dni, aż do osiągnięcia stężenia wapnia w surowicy w dolnej części zakresu referencyjnego.
, należy unikać hiperkalcemii i hiperkalciurii). Dodanie tiazydowego leku moczopędnego może pomóc w ograniczeniu hiperkalciurii. Tiazydowe leki moczopędne są zwykle rozpoczynane po uzyskaniu wapnia z moczu i osiągają wartość 250 miligramów (mg)/24 godziny.
należy unikać hiperfosfatemii. Pacjent powinien być poinstruowany na diecie o niskiej zawartości fosforu(tj. limit napojów cola, nabiał, Mięso i jaja).
rekombinowany ludzki PTH jest dostępny do stosowania, ale jest często uważany za terapię drugiego rzutu ze względu na koszty, a długoterminowe bezpieczeństwo nie zostało w pełni ustalone., Wykazano, że rekombinowany PTH jest skuteczny w utrzymaniu stężenia wapnia w surowicy i moczu, a także w zmniejszaniu całkowitej dziennej dawki niezbędnej suplementacji wapnia. Badano dwie formy, PTH 1-34 i PTH 1-84. PTH 1-84 jest dostępny w Stanach Zjednoczonych w ramach programu Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS).
należy seryjnie monitorować stężenie wapnia, fosforu i kreatyniny w surowicy. Należy je oceniać co tydzień lub co miesiąc, aby umożliwić dostosowanie dawki. Gdy dawki są stabilne, wartości należy uzyskiwać dwa razy w roku., Stężenia wapnia i kreatyniny w moczu są również kontrolowane dwa razy w roku w celu monitorowania hiperkalciurii. Pożądane stężenie wapnia w moczu wynosi poniżej 300 mg.
celem terapii jest kontrola objawów i skorygowany wapń lub zjonizowany wapń, który znajduje się na dolnym końcu normy, z produktem wapniowo-fosforowym poniżej 55.
zaleca się coroczne badania okulistyczne w celu monitorowania powstawania zaćmy.

wtórna niedoczynność przytarczyc

ostateczne postępowanie zależy od podstawowej etiologii.,

Pseudohypoparathyroidism

początkowe i długoterminowe postępowanie jest identyczne z pierwotną niedoczynnością przytarczyc. Stężenie wapnia należy utrzymywać w zakresie referencyjnym, aby obniżyć stężenie PTH do normy i uniknąć hiperkalciurii.

E. częste pułapki i skutki uboczne leczenia

brak wczesnej konsultacji endokrynologicznej w przypadku podejrzenia lub rozpoznania niedoczynności przytarczyc.

brak odpowiedniego monitorowania w celu zapobiegania nawrotom, zachorowalności lub śmiertelności.,

brak rozpoznania klinicznych skutków hiperkalciurii po rozpoczęciu leczenia (np. nefrokalcynoza, kamica nerkowa, niewydolność nadnerczy).

kalcytriol: 0,25-2 mcg doustnie lub dożylnie pod kierunkiem endokrynologa.
octan wapnia: zacznij od 2 tabletek / kapsułek doustnie przy każdym posiłku.
Preferowany jest glukonian wapnia. 500-1000 mg wolno dożylnie co 1-3 dni.
glukonian wapnia: 10% (1000 mg/10 mililitrów (ml), 4.,65 milikwiwalentów / 10ml)–10ml w ciągu 10 minut dożylnie w objawowej hipokalcemii. Konieczne może być ciągłe podawanie glukonianu wapnia. Należy podawać go w infuzji z szybkością 50 ml / godzinę z oczekiwaniem, że roztwór 10 ml/kilogram (kg) zwiększy stężenie wapnia w surowicy o 0,3-0,5 milimola (mmol) / litr w ciągu 4-6 godzin.
węglan wapnia lub cytrynian: 1-2 gram (g) wapnia pierwiastkowego dziennie lub więcej, doustnie z posiłkami, dzielone 2-4 razy dziennie.,
ergokalcyferol (witamina D2) lub cholekalcyferol (Witamina D3), ciężki niedobór: nieodpowiedni do stosowania w niedoczynności przytarczyc. Zamiast tego użyj kalcytriolu.
siarczan magnezu: 1 g 20% roztworu domięśniowo (IM) co 6 godzin dla 4 dawek lub 2 gramów IV w ciągu 1 godziny. Może wymagać powtarzania dawek lub bardziej agresywnej wymiany w zależności od nasilenia hipomagnezemii.

IV. zarządzanie z chorobami współistniejącymi

brak zmian w początkowym standardowym zarządzaniu., Należy rozważyć wczesne skierowanie do nefrologii po rozpoczęciu leczenia z uwagi na wynikającą z tego hiperkalciurię i pogorszenie czynności nerek. Rozważ octan wapnia jako doustny wapń z wyboru.