Streszczenie
reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest układową chorobą zapalną, powoli postępującą, która powoduje zniszczenie chrząstki i kości. Udział stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) nie jest rzadkością w RZS i jest obecny u około 50% pacjentów; jednak TMJ jest zwykle jednym z ostatnich stawów, które mają być zaangażowane i wiąże się z wieloma różnymi objawami klinicznymi. Dlatego RZS TMJ stawia przed dentystą wielkie wyzwania diagnostyczne., W niniejszym raporcie przedstawiono przypadek RZS z obustronnym udziałem TMJ z klasycznymi wynikami badań radiologicznych oraz literaturą przeglądową.
1. Wprowadzenie
” reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną charakteryzującą się obrzękiem stawów, tkliwością stawów i zniszczeniem stawów maziowych, co prowadzi do ciężkiej niepełnosprawności i przedwczesnej śmiertelności .”
pierwszy uznany opis RZS został wykonany w 1800 roku przez dr Augustina Jacoba Landré-Beauvais z Paryża . A B Garrod w 1858 nazwie choroby reumatoidalne zapalenie stawów zastępując stare terminy arthritis deformans i reumatyczne dna moczanowa ., W ten sposób przypisuje się mu rozróżnienie między reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą zwyrodnieniową stawów i dną moczanową . W 1932 roku powstał Międzynarodowy Komitet reumatyzmu, który później przekształcił się w American Rheumatism Association, a następnie American College of Rheumatology .
dolegliwości TMJ występują u około 50% pacjentów z RZS . TMJ jest zwykle jednym z ostatnich wspólnego być zaangażowane i jest związane z wieloma objawami klinicznymi, których ból jest poważnym problemem później prowadzi do stanu zapalnego, ograniczone ruchy, obrzęk (sztywność stawów), i skurcz mięśni ., Jeśli występuje w młodym wieku może to spowodować zaburzenia wzrostu żuchwy, deformacja twarzy i ankyloza, a u dorosłych mogą się one różnić od łagodnej sztywności stawów do całkowitego zakłócenia stawów z deformacją okluzyjno-twarzową .
rozpoznanie udziału TMJ w RZS jest wykluczające na podstawie historii, wyników badań fizycznych, badań radiograficznych i badań laboratoryjnych. W związku z tym konieczne jest podejście multidyscyplinarne .
w niniejszej pracy przedstawiono przypadek RZS z obustronnym udziałem TMJ z klasycznymi wynikami radiograficznymi.
2., Opis przypadku
29-letnia pacjentka skarżyła się na ból przed uchem i dyskomfort podczas otwierania ust od ostatnich 2 miesięcy. Związane skarży zgłaszane anoreksja, nerwowość, zmęczenie i osłabienie. Cztery tygodnie później zaczęła odczuwać ciągły pulsujący ból w stawach, który nasilał się podczas żucia. Stopniowo ból stał się bardzo intensywny, co utrudnia pacjentowi otwarcie jamy ustnej, związane z klikaniem dźwięku podczas otwierania ust, po prawej stronie przed uchem., Inna historia medyczna i chirurgiczna ujawniła łagodny ból i sztywność stawów rąk i stóp (ryc. 1).
badanie ogólne wykazało niewielkie deformacje stawów i sztywność stawów międzypaliczkowych dłoni i stóp, powodując deformację szyi łabędzia palców, czyli deformację unieruchamiającą nadgarstka i palców (ryc. 2)., Obrzęk występował na stawie międzypaliczkowym na środkowym, trzecim i czwartym palcu lewej ręki oraz na bocznym odcinku prawego stawu nadgarstkowego (ryc. 3 i 4).
pokazujący obecność guzków w prawym stawie nadgarstka po stronie bocznej.,
pokazujący obecność guzków na stawie międzypaliczkowym na środkowym, trzecim i czwartym palcu lewej ręki.
badanie TMJ wykazało zmniejszenie ruchu i tępy ból przedoczodołowy podczas czynności. Prawe zagłębienie przedoczodołowe z odchyleniem żuchwy do tej samej strony (prawej) podczas otwierania. W badaniu palpacyjnym obecna była obustronna tkliwość TMJ, która była bardziej wyraźna po prawej stronie., Crepitus był wywoływany po prawej i lewej stronie TMJ, bardziej intensywny po prawej stronie, podczas otwierania ust (ryc. 5).
na podstawie szczegółowej historii i obserwacji klinicznych przedstawiono wstępne rozpoznanie obustronnego zaangażowania TMJ przez RZS z rozpoznaniem różnicowym dny moczanowej, choroby zwyrodnieniowej stawów, zespołu Felty ' ego, choroby Stilla, tocznia rumieniowatego układowego (SLE) i zespołu Sjögrena., Następnie pacjent został poddany badaniom radiologicznym i laboratoryjnym.
widok panoramiczny wykazał nieregularną erozję po prawej i lewej stronie głowy kłykciowej z spłaszczeniem wyrostka stawowego (ryc. 6). Cyfrowy obraz TMJ OPG wykazał zmiany erozyjne z brakiem kortykacji tylnej powierzchni kłykcia prawego i lewego oraz fosy glenoidalnej. W pozycji otwartej ust po prawej stronie głowy kłykcia pojawiają się pod eminencją stawową sugerujący brak translacji kłykcia (ryc. 7)., Obecność wypukłego obszaru erozji w posterosuperior aspekcie głowy kłykcia dającego wygląd „ustnego fragmentu fletu”. (Ryc. 8), niezwykły znak radiologiczny RZS.
widok TMJ pokazujący zmiany erozyjne z brakiem kortykacji kłykci i fosy glenoidowej z brakiem translacji kłykci.
na zdjęciach RTG nadgarstka stwierdzono osteoporozę okołostawową stawów międzypaliczkowych palców oraz zwężenie przestrzeni stawowej w stawach dłoni (ryc. 9).
badania laboratoryjne wykazały stężenie hemoglobiny na poziomie 9.,2 mg / dL i wzrost ESR do 65 mm pod koniec jednej godziny, a liczba leukocytów 9200 / cmm krwi z prawidłową liczbą różnicową. Test RA na czynnik reumatoidalny (RF) z metodą aglutynacji lateksowej wykazał podwyższony poziom 73,40 J. M./L (wartość Ref: do 10 J. M. / L), a test przeciwciała przeciwjądrowego (ANA) metodą pośredniej immunofluorescencji wykazał podwyższone przeciwciała przeciwjądrowe dla RZS. Stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi było prawidłowe, 4,9 mg% (wartość Ref wynosi 2,4-5,7% dla kobiet).
biorąc pod uwagę powyższe doniesienia potwierdzono rozpoznanie obustronnego zaangażowania TMJ przez RZS., Następnie pacjentka była leczona NLPZ i kortykosteroidami, a później otrzymywała ustne i pisemne instrukcje dotyczące terapii ciepłem i zimnem oraz zakres ćwiczeń ruchowych kilkakrotnie z odpoczynkiem. Pacjent został odwołany z wizyty kontrolnej po 2 tygodniach i zgłosił złagodzenie objawów. Następnie skierowano ją do reumatologa w celu uzyskania opinii eksperta i konieczności pełnego zarządzania RZS.
3. Dyskusja
reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą charakteryzującą się zapaleniem błony maziowej., Franks w 1969 poinformował, że kobiety są około trzy razy bardziej narażone na wpływ niż mężczyźni z RZS. Abhijeet i Shirish w 2010 r. również doszli do tych samych ustaleń . Zgłosiliśmy również przypadek RZS u pacjentki.
Gynther i Tronje w 1998 r. poinformowały, że 80% osób z RZS rozwija oznaki i objawy choroby w wieku od 35 do 45 lat; inne badania Voog i wsp. w 2003 i Ardic et al. w 2006 r. odnotowano również średni wiek w tym zakresie, ale donosiliśmy o pacjencie w młodym wieku 30 lat .,
Kori i Stephen w 2012 roku poinformowali, że przebieg kliniczny może się różnić od łagodnego dyskomfortu stawów o krótkim czasie trwania do przewlekłego zapalenia wielostawowego, bólu i rażącej deformacji stawów z obrzękiem . Przewlekły stan zapalny może prowadzić do utraty chrząstki, erozji i osłabienia kości i mięśni, powodując deformację stawów, zniszczenie i utratę funkcji, które były pozytywne w tym przypadku z dodaną deformacją szyi łabędzia palców .,
Franks poinformował, że częstymi cechami u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów były tkliwość stawów (70%), a następnie krepitus stawów (65%) i ból w funkcji żuchwy (60%) i zmniejszenie otwarcia jamy ustnej, które były pozytywne w naszym przypadku. Najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów są czułość palpacyjna stawu i crepitus, który był również obecny w naszym przypadku ., Układowo choroba może dotyczyć skóry, naczyń krwionośnych, oczu, opłucnej, płuc, nerwów obwodowych i gruczołów dokrewnych, ale nie było ogólnoustrojowego zaangażowania w tym przypadku, ponieważ może być wcześnie zdiagnozowana .
Helenius i in. w 2005 roku poinformował, że w reumatoidalnym zapaleniu stawów, wiele stawów ciała są powszechnie dotknięte, TMJ jest ostatnim stawem być zaangażowane . W badaniu przeprowadzonym przez Abhijeet i Shirish w 2010 r.u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów średni czas trwania choroby ogólnej wynosił 11,2 roku, podczas gdy czas trwania objawów TMJ wynosił 1,7 roku., Ustalenia te są podobne do ustaleń Voog et al. . W obecnym przypadku, chociaż TMJ był zaangażowany po zaangażowaniu stawów nadgarstka ręki, nie było innych stawów lub ogólnoustrojowe zaangażowanie, więc można wywnioskować, że nasz przypadek został zgłoszony w stosunkowo wczesnej fazie choroby, niż jest zgłaszane przez wielu innych autorów.
American College of Rheumatology (ACR) 1987 określiła kryteria rozpoznania RZS. Jednak kryteria te są ograniczone przez słabą wrażliwość i swoistość dla klasyfikacji pacjentów z wczesnym zapalnym zapaleniem stawów jako o reumatoidalnym zapaleniu stawów ., Nie udaje im się zidentyfikować osób z bardzo wczesnym zapaleniem stawów, które następnie rozwijają reumatoidalne zapalenie stawów.
w wyniku tych obaw i rozwoju, ACR i Europejska Liga przeciwko reumatyzmowi (EULAR) opracowały nowe kryteria klasyfikacji wczesnego zapalenia stawów, które oceniają zaangażowanie stawów, status autoprzeciwciał, a także odpowiedź w ostrej fazie i czas trwania objawów . W 2010 roku podali kryteria klasyfikacji reumatoidalnego zapalenia stawów. W tym minimalny wynik 6 na 10 jest wymagane, aby umieścić diagnozę określonego RZS . W naszym przypadku wynik wynosił 7 (Tabela 1).,/td>
w 2006 r. poinformował, że zmiany radiologiczne TMJ obejmują erozję korową, zmniejszenie przestrzeni stawowej, deossyfikację, wyostrzenie głowy ołówka lub kolczastą deformację głowy kłykciowej lub ustnego fragmentu fletu deformację głowy kłykciowej i torbiele podkorowe, które były dodatnie w naszym przypadku z wyjątkiem torbieli podkorowych .
Abhijeet i Shirish w 2010 roku poinformowali, że u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, dominującym stwierdzeniem była erozja kłykci (85%), a następnie stwardnienie kłykciowe podobne do badania Gynthera i Tronje, Goupille i in., i Voog i in. . Stwardnienie jest oznaką gojenia się stawów w przeciwieństwie do erozji, która wskazywała na aktywną chorobę kości. Te ustalenia są zgodne z naszymi ustaleniami .
w 1988 stwierdził, że dowody wyraźnej erozji w tomogramie panoramicznym były w znacznym stopniu związane z dowodami ograniczonego ruchu kłykciowego w bocznym radiografie panoramicznym . Zostało to również zgłoszone w niniejszym przypadku.
w 1992 roku poinformował, że zmiany erozyjne mogą wskazywać na ostre lub wczesne zmiany, podczas gdy spłaszczenie i powstawanie osteofitów mogą wskazywać na późne zmiany w TMJ ., Ponieważ w naszym przypadku występuje erozja, sugeruje to ostre / wczesne zmiany w TMJ.
w 2004 r. odnotowano, że obciążenia funkcjonalne i parafunkcyjne wywołują zmiany adaptacyjne i zwyrodnieniowe stawów nośnych, w tym TMJ. W TMJ zakłada się, że największe obciążenie ponosi przednio-górna część kłykcia żuchwy oraz tylne nachylenie i dolna część wyrostka stawowego .Abhijeet i Shirish w 2010 roku poinformowali również, że erozja górnej części kłykcia żuchwy jest najczęściej obserwowana w reumatoidalnym zapaleniu stawów ., Obecny przypadek zgłoszony posterosuperior część kłykciny mieć wpływ.
Franks w 1969 stwierdził, że zmiany pojawiają się stopniowo w przednim marginesie kłykcia, a zniszczenie powoduje, że kłykcie przypomina zaostrzoną deformację ołówka . Uotila w 1964 zasugerował, że erozja tylko w przedniej części przypomina „ustnik fletu”. Ale w naszym przypadku erozja była na aspekcie posterosuperior dającym wygląd ustnika fletu (może być określany jako „odwrotny ustnik wyglądu fletu”).
4., Wnioski
istnieje wiele obszarów zainteresowania dentysty w leczeniu TMJ związanych z RZS. Należy jednak zawsze podejrzewać objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z TMJ z RZS. TMJ jest zwykle jednym z ostatnich stawów, które mają być zaangażowane, ale funkcjonalne badanie TMJ może często ujawnić pierwsze objawy kliniczne, a zatem dentysta może pomóc takim pacjentom w wczesnej diagnozie i zarządzaniu ich podstawowych zaburzeń wielostawowych i wieloorganowych, nie ograniczając się do powierzchni twarzy.
konflikt interesów
autorzy nie mają konfliktu interesów w odniesieniu do tego artykułu., Żadna z osób lub firm nie była zaangażowana w ten dokument finansowo. Niniejsza praca nie jest podawana w celach reklamowych ani w celach finansowych.
wkład autorów
w artykule opisano prawdziwy przypadek „reumatoidalnego zapalenia stawów z udziałem TMJ”, dla którego wszyscy autorzy wnieśli jednakowy wkład i wyrazili na to zgodę.
Dodaj komentarz