widzisz 29-letnią kobietę prowadzącą działalność gospodarczą ze skargami na bóle stawów i sztywność obu rąk i nadgarstków, obu stóp i lewego kolana. Zgłaszała te objawy przez ostatnie 3 tygodnie.
według pacjentki objawy nasilają się, gdy rano wstaje i po kilku godzinach jej stawy wydają się rozluźniać. Zauważa, że w ciągu ostatniego tygodnia miała trudności z otwieraniem słoików i trzymaniem szczoteczki do zębów. Jej historia medyczna nie jest znana.,
jakich trafnych ustaleń należy szukać przy badaniu fizykalnym?
najważniejszym aspektem tej pierwszej wizyty jest ustalenie, czy ma zapalenie stawów. Jej historia wskazuje na poranną sztywność trwającą kilka godzin i ból w wielu stawach, który ogranicza jej zdolność do wykonywania prostych czynności codziennego życia rękami.,
badanie fizykalne powinno udokumentować, czy rzeczywiście ma zapalenie błony maziowej (zapalenie błony maziowej-tkliwość, obrzęk, ciepło, ewentualnie zaczerwienienie i ograniczony zakres ruchu), a zatem zapalenie stawów lub po prostu tkliwość w stawach bez fizycznych dowodów zapalenia stawów.
gdy zapalenie błony maziowej jest udokumentowane myślimy reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jako głównej diagnozy, ale inne choroby, takie jak wirusowe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, wielostawowe dna moczanowa, toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i inne choroby tkanki łącznej mogą występować w ten sam sposób.,
obecność samego bólu stawów, z tkliwością stawów lub bez, ale żadnych innych objawów zapalenia stawów rozszerza różnicowe do warunków niezapalnych, takich jak fibromialgia, zespół nadmiernej ruchliwości stawów i wirusowe bóle stawów bez zapalenia stawów. W przypadku braku zapalenia błony maziowej nie możemy postawić ostatecznej diagnozy RZS.
badanie fizykalne pokazuje ciepło i obrzęk nadgarstków, lewego kolana i stawów śródręczno-paliczkowych (MCP) i proksymalnych międzypaliczkowych (PIP) jej rąk z pozytywnym testem „ściskania” stawów MCP i śródręczno-paliczkowych (MTP).,
Jaka jest w tym momencie diagnoza różnicowa?
udokumentowaliśmy obecność zapalenia błony maziowej i dlatego mamy do czynienia z zapalnym zapaleniem stawów. Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest „wczesny RZS” (RZS-początek choroby poniżej 2 lat). Cechy przemawiające za tą diagnozą to przedłużona sztywność poranna i obecność zapalenia błony maziowej w nadgarstkach, stawach MCP i PIP, lewym kolanie i stawach MTP.,
pozytywny test „wyciskania” stawów MCP i MTP jest przydatnym ekranem dla wczesnego RZS, ponieważ zapalenie błony maziowej powoduje pęcznienie kapsułek stawowych, a ściskanie tych zapalnych stawów razem wywołuje ból jako pozytywną odpowiedź. Są to stawy najczęściej dotknięte we wczesnym RZS.
zalecamy ocenę pacjentki pod kątem wczesnego RZS, jeśli ma poranną sztywność trwającą dłużej niż 30 minut, 3 lub więcej obrzęków w stawach oraz obecność zajścia w stawach MCP lub MTP. Nie odważyłbym się ostatecznie zdiagnozować RZS podczas tej wizyty, ponieważ ma tylko 3-tygodniową historię objawów stawów., Najlepiej, aby czas trwania objawów wynosił 6 tygodni lub dłużej w przypadku twardej diagnozy RZS, ponieważ większość wirusowego zapalenia stawów rozwiązałaby się o 6 tygodni.
ważne jest, aby zapytać pacjenta o zmęczenie, gorączkę, osłabienie, utratę wagi, złe samopoczucie i objawy grypopodobne. Jeśli są one widoczne, martwimy się ciężkim RZS z cechami ogólnoustrojowymi, wirusowym zapaleniem stawów, prodromalnym zapaleniem wątroby, SLE i innymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak zapalenie wielomięśniowe i zespół paraneoplastyczny.
wypadanie włosów, nadwrażliwość na światło, wysypka malarna, owrzodzenia jamy ustnej i objawy opłucnowo-sercowe sugerują SLE., Widoczne objawy przewodu pokarmowego sugerują zapalenie stawów związane z chorobą zapalną jelit. Historia lub fizyczne dowody łuszczycy sugeruje łuszczycowe zapalenie stawów (PsA.) W przeciwieństwie do RZS, PsA jest często asymetryczny w dystrybucji stawów i może wpływać na stawy osiowe objawiające się bólem szyi, klatki piersiowej, lędźwiowego lub krzyżowo-biodrowego.
zapalny ból pleców jest zwykle pogarsza leżenia w łóżku i bezczynności i powoduje wczesne rano OBUDZENIE tak, że pacjent nie może spać komfortowo przez całą noc., Widoczne objawy pleców u pacjenta z zapalnym zapaleniem stawów będzie wskazywać na oddalenie od diagnozy RZS. Obecność opuchniętego palca lub palca (zapalenie daktyli) sugeruje PsA, a nie RZS. Nasz pacjent ma stosunkowo symetryczne zapalenie stawów i brak objawów lub historii łuszczycy.
niedawne zapalenie cewki moczowej może sugerować zapalenie gonokokowe lub reaktywne zapalenie stawów w odpowiedzi na zakażenie chlamydią. Pacjenci z reaktywnym zapaleniem stawów zazwyczaj mają tylko jeden dotkniętych stawów, takich jak kolano i rzadko obecny w ten sposób., Pacjenci żyjący w endemicznych regionach boreliozy powinni zostać zapytani o wcześniejsze wystąpienie rumienia migrans, ale Borelioza rzadko dotyka małych stawów rąk i stóp.
Jakie byłyby wstępne prace laboratoryjne?
zazwyczaj zlecam morfologię krwi (CBC), kompleksowy panel metaboliczny, ESR, CRP, CK i badanie moczu. Ponieważ jej prezentacja jest klasyczna dla wczesnego RZS, otrzymałbym również czynnik reumatoidalny i przeciwciało antycyklicznego peptydu cytrulinowanego (anty-CCP)., W oczekiwaniu na stosowanie metotreksatu (MTX) mogę również zamówić panele wirusowego zapalenia wątroby typu B I C do badania przed ekspozycją.
jak początkowo radzić sobie z objawami u pacjenta?
chociaż RZS jest najbardziej prawdopodobną diagnozą, nadal możliwe jest, że ma samoograniczające się wirusowe zapalenie stawów, ponieważ jej objawy występują tylko przez 3 tygodnie. Początkowo traktowałbym ją NLPZ w dawce przeciwzapalnej i mógłby dać jej krótki kurs zwężania prednizonu w ciągu tygodnia, zaczynając od 20 mg na dobę. Chciałbym ją zobaczyć za 3 tygodnie.,
Kiedy rozpocząć leczenie choroby reumatycznej i jakie badania zlecić?
zamówiłem już RF i anti-CCP przy pierwszej wizycie. Jeśli morfologia, kompleksowy panel metaboliczny i moczu wykazują znaczące nieprawidłowości, takie jak leukopenia, limfopenia, ciężka niedokrwistość, małopłytkowość, podniesiony BUN lub kreatyniny i zmniejszenie eGFR, aktywny osad moczu lub białkomocz, to chciałbym martwić się o SLE I zamówić ekran ANA.
Jeśli wynik jest pozytywny, to zamówiłbym panel ANA składający się z anty-DNA, anty-Sm, anty-RNP, anty-SSA i anty-SSB oraz surowicy C3 I C4., Jeśli CK jest podwyższone, zazwyczaj powtarzam to i nakazuję aldolazie potwierdzenie zapalnej miopatii. Zarówno ESR, jak i CRP powinny być podwyższone u tego pacjenta w celu wsparcia ogólnoustrojowego zapalenia i rozpoznania RZS.
miano RF u pacjentki wynosi 1:1280, a miano anty-CCP również jest silnie dodatnie.
Jakie są implikacje kliniczne tych wyników?
RF jest dodatni u 70 do 80% pacjentów z RZS, ale może być późnym markerem i może wykazywać dodatni wynik dopiero po 12 do 18 miesiącach od przebiegu choroby., Jeśli dodatni w ustawieniu zapalenia stawów, potwierdza diagnozę RZS. Jest to słaby test przesiewowy, ponieważ jest dodatni u 5% zdrowych osób i może być obserwowany u 10% osób w podeszłym wieku. Jeśli początkowy RF jest ujemny, ale jestem pewien, że jest to RA, mogę powtarzać test okresowo w ciągu następnych 12-18 miesięcy, ponieważ może okazać się pozytywny później. Dodatni współczynnik RF zwiększa ryzyko wystąpienia bardziej agresywnego, deformującego zapalenia stawów i zwiększa ryzyko zaangażowania choroby w inne narządy, takie jak zapalenie osierdzia.,
anty-CCP (antycykliczny peptyd cytrulinowany) jest obserwowany u mniej więcej tego samego odsetka pacjentów z RZS, co RF, ale jest bardziej specyficznym markerem, ponieważ nie jest obserwowany w zapaleniu stawów wywołanym innymi chorobami (takimi jak zapalenie wątroby typu C wywołane zapaleniem stawów, które jest zwykle dodatnie, ale anty-CCP ujemne, szczególnie w Warunkach krioglobulinemii.) Jeśli wynik dodatni przy wysokim mianie oznacza to bardziej agresywną postać RZS z szybką progresją do uszkodzenia stawów, deformacji i niepełnosprawności w ciągu 5-10 lat.,
Chociaż istnieje znaczne nakładanie się dwóch przeciwciał u pacjentów z RZS, przy czym niektóre wykazują zarówno dodatni RF, jak i anty-CCP, warto zamówić oba przeciwciała w ocenie pacjentów z RZS, ponieważ niektóre będą pozytywne tylko z jednym, ale nie z drugim przeciwciałem.
pacjenci z dodatnim RF i anty-CCP (podwójnie dodatni) są podatni na rozwój najcięższego i destrukcyjnego zapalenia stawów i muszą być agresywnie leczeni DMARD (lek przeciwreumatyczny modyfikujący przebieg choroby) od samego początku.
Dodaj komentarz