ostry zespół wieńcowy

choroba wieńcowa jest główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności w krajach uprzemysłowionych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Kobiety mają pierwsze zdarzenie sercowe 6 do 10 lat później niż mężczyźni. Podczas gdy częstość zgonów sercowo-naczyniowych spada u mężczyzn, pozostają one na stałym poziomie u kobiet. W badaniach sercowo-naczyniowych z ograniczeniami wiekowymi kobiety stanowią naturalnie mniejszość, wynoszącą<40%., Powszechnie wiadomo, że istnieją wyraźne różnice płci w zakresie prezentacji objawów, ważności testów diagnostycznych, skutków ubocznych leków i powikłań. W odniesieniu do czynników ryzyka serca, kobiety mają wyższe wskaźniki cukrzycy i nadciśnienia, ale rzadziej palaczy.

kobiety z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) zwracają się później o profesjonalną pomoc i częściej występują z nietypowymi objawami, takimi jak nieprawidłowe lokalizacje bólu, nudności, wymioty, zmęczenie i duszność., Możemy tylko spekulować na temat przyczyn tych różnic, ale mogą one być związane z różną percepcją bólu, starszym wiekiem lub innymi chorobami współistniejącymi. EKG jako narzędzie diagnostyczne pierwszego rzutu w ACS jest również mniej wiarygodne u kobiet prezentujących się do pogotowia. Występuje rzadsze podwyższenie ST i wyższe wskaźniki depresji ST i inwersji fali T, a także niespecyficzne zmiany.

rodzaj zdarzenia niedokrwiennego wykazuje różnice specyficzne dla płci., Według badań takich jak GUSTO IIb (Globalne wykorzystanie strategii otwierania zamkniętych tętnic wieńcowych w ostrych zespołach wieńcowych), 1 TIMI IIIB (tromboliza w zawale mięśnia sercowego),2 I Euro Heart Survey,3 kobiety częściej występują z niestabilną dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia ST (NSTEMI), podczas gdy mężczyźni mają ACS z uniesieniem ST (STEMI). Wynik w NSTEMI wydaje się równy, ale w STEMI śmiertelność jest wyższa u kobiet.,

kobiety wydają się być mniej intensywnie oceniane, co jest prawdopodobnie związane z postrzeganiem, że choroba wieńcowa jest głównie chorobą męską. Specyficzne dla serca markery biochemiczne, a mianowicie troponiny, wydawały się dobrym narzędziem niezależnym od płci w identyfikacji pacjentów z ryzykiem. Pogląd ten został zakwestionowany przez Wiviott et al4 na podstawie analizy z taktyki (leczyć dławicę piersiową za pomocą Aggrastat i określić koszty terapii inwazyjnymi lub konserwatywnymi strategiami) – populacja badana przez Timi 18.,

u pacjentów z ACS bez uniesienia ST, biomarkery odgrywają dziś kluczową rolę w ustalaniu lub wykluczaniu diagnozy i ocenie ryzyka. Wiele markerów zostało zbadanych, ale tylko następujące 3 obecnie kwalifikują się do rutyny klinicznej: troponiny jako markery uszkodzenia komórek, białko C-reaktywne (CRP) jako marker zapalny oraz peptydy natriuretyczne typu B (BNP) i n-końcowy proBNP (NT-proBNP) jako parametry funkcji hemodynamicznej. W przypadku pomiarów CRP i BNP, ale nie w przypadku troponin, odnotowano różnice między płciami.,

Troponiny u kobiet

Troponiny są dziś markerami z wyboru w ocenie ostrego ryzyka u pacjentów z OZW bez uporczywego uniesienia odcinka ST i w celu wskazania dalszego postępowania. W ciągu ostatniej dekady jakość analityczna testów troponiny T i troponiny I była wielokrotnie poprawiana.5 W związku z tym poziomy odcięcia diagnostycznego można zmniejszyć o > 10-krotnie. Podwyższony poziom troponiny został zinterpretowany jako wynik nieodwracalnego uszkodzenia komórek mięśnia sercowego wynikającego z powtarzalnej dystalnej embolizacji z pękniętej płytki miażdżycowej., Obecne stwierdzenie rzadszego zwiększenia stężenia troponin u kobiet jest nowatorskie i początkowo drażniące. Jednak kilka mechanizmów może pomóc wyjaśnić to nowe odkrycie.

najprostsze wyjaśnienie jest związane z faktem, że kobiety z bólem w klatce piersiowej są populacją o niższym ryzyku. Jest to zgodne z wcześniejszymi obserwacjami, że u kobiet angiogramy wieńcowe są częściej normalne. Chociaż w niniejszym badaniu zostało to szeroko wykluczone przez identyczne wyniki ryzyka TIMI w obu grupach płciowych, nie można tego całkowicie wykluczyć., Jednakże ocena ryzyka TIMI nie została ustalona w celu weryfikacji różnic ryzyka związanych z płcią.

inne wyjaśnienie może odnosić się do ulepszonej technologii oznaczania troponin T i I. powstaje pytanie, czy zmierzone niskie poziomy nadal reprezentują martwicę miocytów, ale są raczej wyciekami z wolnej puli cytozolowej troponin. Oszacowano, że 6% troponiny T i 3% troponiny I nie są związane strukturalnie i mogą przedostać się przez błonę komórkową przed rozpadem aparatu kurczliwego., Gdy masa mięśnia sercowego odpowiadająca liczbie miocytów jest większa u mężczyzn, małe wycieki stają się wykrywalne wcześniej u mężczyzn niż u kobiet, chociaż nie było to widoczne po skorygowaniu masy ciała. Ponieważ do tej pory cięcia analityczne są generowane z przeważających populacji mężczyzn, należy zbadać po tych ustaleniach w ACS, czy na niskich poziomach cięcia specyficzne dla płci muszą być zdefiniowane. Jednak odcięcia stosowane w niniejszej analizie są znacznie niższe niż te osiągalne w rutynie klinicznej., W związku z tym znaczenie tego odkrycia w” realnym świecie ” pozostaje otwarte.

Co więcej, za prawdziwą różnicę płci w troponinach można uznać stwierdzenie patofizjologiczne. U kobiet nadżerki naczyń wieńcowych jako wiodąca przyczyna powstawania skrzeplin są częstsze niż u mężczyzn. Całkowite pęknięcie płytki nazębnej u mężczyzn może być silniejszym bodźcem do powtarzającej się embolizacji zakrzepu z kolejnymi uwalnianymi troponinami w porównaniu z nadżerkami płytki nazębnej u kobiet.,6

niezależnie od przyczyny rzadszego zwiększenia stężenia troponiny u kobiet, wydaje się, że nie przekłada się to na inną wartość prognostyczną. W związku z tym stwierdzenie to jest obecnie mniej ważne dla podejmowania decyzji w izbie przyjęć.

CRP u kobiet

CRP mierzony za pomocą testów o wysokiej czułości jest ustalonym niezależnym markerem długotrwałej śmiertelności u mężczyzn i kobiet.7 poziomy są raczej stabilne, pod warunkiem, że nie ma innej przyczyny wznoszenia CRP, takiej jak infekcja lub uraz jest obecny. W populacji ogólnej poziomy CRP wydają się być bardzo niezależne od płci., Jednak u kobiet poddawanych hormonalnej terapii zastępczej, poziomy są podwyższone.8 wyższy poziom CRP u kobiet z ACS może być związany z różnym stopniem zapalenia w porównaniu z mężczyznami. Jednak nie jest to poparte ostatnimi pomiarami mieloperoksydazy( MPO), enzymu odzwierciedlającego ostre procesy zapalne naczyń wieńcowych.9,10 poziomy MPO były zwykle niższe lub równe u kobiet, ale miały podobną siłę prognostyczną jak u mężczyzn. Wartość prognostyczna CRP w tych badaniach zmniejsza się po włączeniu MPO do analizy., Pomiary ligandów CD40 odzwierciedlające związek między płytkami a stanem zapalnym do tej pory również nie wykazały różnicy płci.Ponadto pomiary interleukiny 10 jako markera mechanizmów ochronnych nie potwierdzają różnicy płci.W związku z tym Wyjaśnienie wyższego poziomu CRP u kobiet z ACS musi być związane z bardziej ogólną, układową stymulacją zapalną. W związku z tym w przyszłości można rozważyć przejście na nowe markery zapalne w ostrej fazie, które są niezależne od płci.,

BNP/NT-proBNP u kobiet

aktywacja układu neurohormonalnego serca po trwałej lub przejściowej dysfunkcji mięśnia sercowego powoduje uwolnienie BNP i NT-proBNP. Ta reakcja fizjologiczna jest ściśle związana z długoterminowym wynikiem niezależnym od innych markerów biochemicznych, wyników EKG i zmiennych klinicznych.13,14 BNP jest aktywnym hormonem o krótszym okresie półtrwania (20 minut) w porównaniu z bardziej stabilnym, ale nieaktywnym produktem rozpadu NT-proBNP (60 do 100 minut). W rutynie klinicznej nie ustalono wyższości jednego markera nad innymi., Powszechnie wiadomo, że poziomy BNP i NT-proBNP zależą od płci i wieku. Wyższe stężenia u kobiet są niezależne od innych początkowych zmiennych, takich jak ciśnienie krwi lub czynność nerek. W związku z tym wyższe poziomy występujące u kobiet z ACS nie są nieoczekiwane. Jednak dopóki punkty odcięcia dla BNP i NT-proBNP są nadal przedmiotem dyskusji, znaczenie tego odkrycia pozostaje interesującą obserwacją o niejasnym znaczeniu klinicznym.,

Sekwencyjna Strategia Multimarkera dla wszystkich

kilka badań jednoznacznie wykazało, że zastosowanie kilku markerów biochemicznych reprezentujących różne ścieżki patofizjologiczne poprawia stratyfikację ryzyka u pacjentów z ACS.14-16 na podstawie wyników Wiviott et al, 4 to podejście multimarker jest również potwierdzone jako najlepsza strategia u kobiet. Markery, które odzwierciedlają martwicę komórek (troponiny), stres hemodynamiczny (BNP lub NT-proBNP) i zapalenie (CRP) wydają się obejmować widmo potrzebne do ostrego i długoterminowego podejmowania decyzji klinicznych., Znaczenie kliniczne ma zasadnicze znaczenie, gdy marker taki jak troponiny określa postępowanie terapeutyczne w ostrych warunkach. Badanie TACTICS-TIMI 18 wykazało, że korzyści z wczesnej strategii inwazyjnej są zarezerwowane dla kobiet z podwyższonymi troponinami.Wcześniejsze badania wykazały, że są to pacjenci, którzy również korzystają z antagonistów glikoproteiny IIb/IIIa i heparyn niskocząsteczkowych.W przypadku długoterminowej oceny ryzyka przydatne są CRP i BNP/ NT-proBNP, chociaż konsekwencje terapeutyczne są mniej ugruntowane.,

wszystkie testy dla nowych markerów są drogie i dlatego powinny być stosowane racjonalnie. Wprowadzenie biochemicznych markerów do rutyny klinicznej nie tylko poprawi pracę diagnostyczną, ale także musi być opłacalne. Niestety, kwestia kosztów nie jest jeszcze dobrze uregulowana w badaniach. Jednak zróżnicowane wykorzystanie markerów można odliczyć od jego specyficznej kinetyki uwalniania i docelowej długości do przewidywania. Proponujemy następujące wytyczne do stosowania w równym stopniu u kobiet i mężczyzn (rysunek)., Dla wstępnej oceny, troponiny są markerami wyboru, ponieważ zapewniają najlepszą wartość prognostyczną dla 30-dniowego ryzyka zawału mięśnia sercowego.15 Jeśli wartość początkowa jest ujemna, należy ją powtórzyć po 6-12 godzinach zgodnie z wytycznymi.18,19 kolejne pomiary są konieczne po każdym nowym epizodzie bólu w klatce piersiowej. Pozostałe markery mają tylko niewielką wartość dla wczesnego okresu, ale powinny być mierzone w następnym kursie po stabilizacji., BNP i NT-proBNP wydają się najlepiej przewidywać zdarzenia, które wystąpią w okresie 30 dni po ostrym zdarzeniu do kolejnych miesięcy. Dlatego też można zasugerować włączenie pomiaru, na przykład, w 72 godzin w rutynowej diagnostyki, która wydaje się dostarczać doskonałych informacji prognostycznych (Heeschen and Hamm, niepublikowane dane, 2003). Ponieważ CRP odzwierciedla bardziej przewlekłą chorobę, ale nie ma ostrej wartości prognostycznej, może być wystarczające, aby uzyskać pomiar przy wypisie lub we wczesnym okresie obserwacji., Wydaje się to również uzasadnione w odniesieniu do argumentu, że niewielkie uszkodzenie mięśnia sercowego wykryte przez troponiny może samo w sobie przyczynić się do reakcji zapalnej.

implikacje leczenia u kobiet

zgromadzone dowody wskazują, że wczesne leczenie inwazyjne zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i zgonu u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST. Wytyczne zalecają rewaskularyzację w ciągu 48 godzin w grupach wysokiego ryzyka.Natomiast u pacjentów bez podwyższonych markerów lub depresji ST wydaje się, że inwazyjne podejście nie przynosi korzyści. Wynik u kobiet wykazuje kontrowersyjne wyniki., Badania FRISC II (FRagmin i szybka rewaskularyzacja podczas niestabilności w chorobie wieńcowej) oraz Rita 3 (Randomized Intervention Trial of unstable dławica piersiowa) zniechęcają do leczenia inwazyjnego u kobiet, ponieważ wiązało się to ze zwiększoną częstością działań niepożądanych.21,22 jednak nie wszystkie badania w ACS mogły poprzeć to stwierdzenie. Wyniki TACTICS – TIMI 18 potwierdzają, że kobiety z podwyższonymi troponinami korzystają z wczesnych interwencji.23 jeśli markery nie są podwyższone, strategia ta nie przynosi korzyści, a nawet może być szkodliwa.,

odsetek powikłań podczas interwencji przezskórnych jest wyższy u kobiet. Częstość krwawień jest zwiększona, ponieważ dawki leków przeciwpłytkowych mogły być zbyt duże u kobiet, chociaż aspiryna, klopidogrel i antagoniści glikoproteiny IIb/IIIa są podobnie skuteczne u kobiet. Jednak analizy podgrup wykazały, że antagoniści glikoproteiny IIb/IIIa u kobiet niskiego ryzyka z ujemnymi troponinami mogą być szkodliwe.24

wnioski

pomiary markerów serca w procesie podejmowania decyzji u kobiet z OZW są co najmniej tak samo istotne jak u mężczyzn., Troponiny identyfikują grupę pacjentów, którzy korzystają z agresywnego podejścia podobnie jak mężczyźni, a ponadto i równie ważne, wskazują kobiety z negatywnymi wynikami troponiny, u których agresywne leczenie może być szkodliwe. Należy dokładniej zbadać różne wskaźniki nieprawidłowych wartości między płciami. Strategia multimarker z pomiarami troponiny, BNP / NT-proBNP i CRP w optymalnych punktach czasowych stanowi najlepszą ocenę ostrego i ogólnego ryzyka u kobiet i mężczyzn z ACS.,

Przypisy