Pierwsze prosto do punktu na urazy ścięgna tricepsa

Chris Mallac bada inny „rzadki uraz,” ścięgna tricepsa i pęknięcie. Oprócz rozważania patologii urazów, omawia również obrazowanie i diagnozę, wraz z wytycznymi dotyczącymi leczenia odwykowego.,

ścięgna ścięgna tricepsa i potencjalne poważne następstwa częściowych i całkowitych pęknięć są stosunkowo rzadkim, ale wyniszczającym stanem, który może dotyczyć sportowców wyczynowych(1). Dla sportowca siłowego uczestniczącego w sporcie opartym na „pchaniu”, takim jak trójbój siłowy, piłka nożna kontaktowa i sztuki walki / Sporty walki, patologia ścięgna tricepsa może powodować znaczące objawy i być funkcjonalnie ograniczająca (2-4).,

do najczęstszych urazów ścięgien należą ścięgna nadkłykcia bocznego i przyśrodkowego (pochodzenie prostowników i zginaczy) oraz ścięgno dwugłowe dystalne(5). Oszacowano (za pomocą rezonansu magnetycznego), że tylko 3,8% ścięgien dotyczy ścięgna tricepsa (6). Wzdłuż kontinuum urazu ścięgna tricepsa częściowe łzy są najczęstszym urazem tricepsa obejmującym około 23% dystalnych urazów ścięgna tricepsa.,

ponieważ średni wiek osób rannych wynosi około 46 lat, sugeruje to, że rozwój zwyrodnienia ścięgien jest niezbędnym prekursorem częściowego lub całkowitego zerwania(6). Poważną patologią kończyny górnej jest zerwanie ścięgna, jednak szacuje się, że jest to niezwykle rzadkie (u mniej niż 1% poważnych urazów ścięgna kończyny górnej)(1).

jest bardziej powszechne w przypadku poważnych urazów, takich jak zerwanie ścięgna, aby wpływać na mężczyzn w wieku 40-50 w stosunku 11:1 stosunek mężczyzn do kobiet(6,10,11)., Częstość występowania przewlekłego ścięgna tricepsa jest nieznana; wiele przypadków bólu ścięgna tricepsa może nie być zgłaszanych tak często, gym goers po prostu zmodyfikować wybór ćwiczeń, aby uniknąć bólu ścięgna.

Anatomia

podstawową funkcją tricepsa jest wydłużenie łokcia, a długa głowa tricepsa może również wspomagać ruchy wyprostowania ramion. Dokładna anatomia dystalnego triceps wstawiania może być zatem ważne dla chirurga, aby zrozumieć podczas naprawy dystalnego triceps ścięgna.,

brachii triceps składa się z trzech mięśni brzuchatych (patrz Rys. 1 i 2)(7):

1. długa głowa powstaje z infraglenoidalnego guzka łopatki. Ponieważ mięsień ten przecina dwa stawy, jest dwustawowy i ma wpływ na kąt zgięcia barku.
2. Głowa przyśrodkowa wychodzi od tylnego aspektu kości ramiennej dystalnej do rowka spiralnego.
3. Głowa boczna wywodzi się z przegrody międzymięśniowej bocznej i tylno-bocznej kości ramiennej powyżej rowka spiralnego.,

Rysunek 1: Anatomia mięśnia tricepsa

dokładna anatomia Wstawienia mięśnia tricepsa pozostaje kontrowersyjna. Porozumienie ma tendencję do istnienia co do dokładnej anatomii powierzchownej części wkładki. Uważa się, że ścięgno to składa się z bocznych i długich główek, które zbiegają się, a następnie wstawiają przyśrodkowo prosto do przyśrodkowego aspektu olecranonu. Bocznie włókna wstawiają się pod kątem, a następnie nadal mieszają się z powięzią powierzchowną ankoneusa (czasami określaną jako ekspansja boczna).,

anatomia ścięgna głowy przyśrodkowej tricepsa jest bardziej kontrowersyjna:

1. Madsen i inni uważają, że głowa przyśrodkowa ma oddzielną, głęboką wstawkę od ścięgna centralnego (z badań zwłok(8)).
2. w innym badaniu zwłok, Keener i wsp. opisali pogrubienie przyśrodkowego aspektu ścięgna, które nie różniło się od ścięgna centralnego z włóknami z przyśrodkowej i długiej głowy tricepsa(9). Wkładka nie była oddzielona od ścięgna centralnego.,
3. w innym badaniu rozwarstwienia stwierdzono, że około połowa okazów miała dyskretną ścięgnistą część przyśrodkowego tricepsa, która była głęboka na długie i boczne głowy tricepsa. Głowa długa i głowa boczna tworzą ścięgno, które jest powierzchowne do tej dyskretnej części przyśrodkowej (10). W drugiej połowie okazów znaleziono wspólne połączone wstawki ścięgien, jednak nadal miały one włókna przyśrodkowe, które były głębokie do długich i bocznych włókien głowy.,

Rysunek 2: Anatomia mięśnia trójgłowego (pokazująca położenie trzech głów)

rodzaje urazów

*Tendinopatia

najczęściej występuje przy przywiązaniu ścięgna do kości na olecranonie(12), ale może wystąpić w obrębie substancji ścięgnistej lub w obrębie tkanki kostnej.węzeł mięśniowo-szkieletowy. U sportowców Klasyczne systemowe czynniki ryzyka, które osłabiają ścięgna, nie są tak powszechne, jak w populacji ogólnej. Mogą one jednak obejmować Stany metaboliczne i zaburzenia endokrynologiczne, takie jak cukrzyca i niedoczynność przytarczyc (13-15)., To, co może być bardziej istotne dla sportowca, to lokalne czynniki, które mogą osłabiać lub traumatyzować ścięgno, takie jak zastrzyki kortykosteroidów(16), sterydy anaboliczne(16), przetrenowanie i zapalenie kaletki olecranon (które również jest związane z pęknięciem ścięgna) (12).

ból ścięgna u sportowców siłowni jest zwykle odczuwalny podczas ćwiczeń, takich jak leżące rozszerzenia triceps i rozszerzenia triceps nad głową. Jednak ból jest zwykle do opanowania, jeśli podnośnik wykonuje triceps pressdown i dips., Przypuszcza się, że pozycje zwiększającego się zgięcia barkowego umieszczają długą głowę tricepsa pod większym rozciągnięciem. To większe rozciągnięcie i większe obciążenie rozciągające-w połączeniu z obciążeniem ściskającym ścięgna naciskającego na olecranon – może wystarczyć do wytrącenia ścięgna.

*ostre łzy

ostre łzy ścięgna tricepsa mogą wystąpić na wiele sposobów:

1. upadek na wyciągniętą rękę, gdy nagły stres zwalniający jest nakładany na skurczony mięsień triceps, taki jak zerwanie upadku z przedłużonym łokciem., To byłoby powszechne u piłkarza lub artysty walki.
2. silne skurcze tricepsów podczas ćwiczeń na siłowni takich jak wyciskanie na ławce.
3. uderzając o stały opór tylnym łokciem, np. lądując bezpośrednio na punkcie łokcia(10,17-20).

*ścięgno trójgłowe

to dynamiczne zjawisko występuje zwykle u młodszych sportowców (średnia wieku 32 lat)i przy nieznacznie obniżonym stosunku mężczyzn do kobiet 6,5:1(24-27)., Charakteryzuje się uczuciem przyciągania podczas zarówno zgięcia, jak i wyprostu, przy czynnym i biernym ruchu łokcia228).

zjawisko to jest spowodowane „zwichnięciem” ścięgna tricepsa po przyśrodkowej lub bocznej stronie łokcia. Medial snapping jest bardziej powszechne, i może być bezbolesne lub powodować snapping z bólem łokcia i nerwu łokciowego neuropatii po stronie przyśrodkowej(28, 29). Często dochodzi do jednoczesnego zerwania ścięgna z dyslokacją nerwu łokciowego (28)., Postulowano, że pękający nerw łokciowy i pękający triceps mogą być różnicowane przez kąt, pod którym występuje pękanie. Uważa się, że nerw łokciowy pęka przy 70-90 stopniach zgięcia, podczas gdy triceps pęka przy około 115 stopniach zgięcia (28).

zaproponowano kilka przyczyn pękania ścięgna przyśrodkowego:

1. wektor przyśrodkowy umieszczony na ścięgnie z łokciem w pozycji koślawej(30)lub niektóre wzory aktywacji mięśni(27)., Ten wektor przyśrodkowy jest funkcją kąta T, gdzie kąt T jest kątem między podciągniętą linią naciągu tricepsa (wał ramienny z przedłużonym łokciem) a linią podłużną bliższej kości łokciowej (27).
2. powikłanie przemieszczeń złamań nadkłykciowych (31,32).
4. przerost przyśrodkowego tricepsa u sportowców(28,31).
5. związane z hipermobilnością nerwu łokciowego (29).,

objawy przedmiotowe i podmiotowe

tendinopatia ścięgna trójgłowego jest chorobą przewlekłą wynikającą z nadużywania i powtarzalnego podnoszenia ciężarów. Podczas badania może występować obrzęk i wyczuwalna czułość ścięgna tricepsa. Prowokacyjny znak będzie opierał się przedłużeniu w pozycjach rozciągania (takich jak leżący triceps przedłużenie), ale siła jest zwykle utrzymywana. Czułość do palpacji występuje przy wstawieniu tricepsa na olecranonie. W przypadku przewlekłego powtarzalnego urazu zwykłe zdjęcia radiologiczne mogą ujawnić osteofitę trakcyjną na olecranonie.,

wzdłuż kontinuum urazu tricepsa, przewlekła tendinopatia ścięgien może również cierpieć na napięcia i łzy. Pacjenci z samoistnymi ostrymi łzami całego ścięgna zazwyczaj występują z wybroczynem, bólem, obrzękiem, przedłużeniem i zmniejszonym aktywnym zakresem ruchu w łokciu, podczas gdy wada wyczuwalna jest powszechnie i obecna u do 80% pacjentów (19,22,28,33). Podobnie jak urazy ścięgna Achillesa, ból często może być nieobecny przed zerwaniem ścięgna.

częściowe łzy mogą być mylące i nie są tak łatwe do zdiagnozowania na początku., Mogą one być łatwo pominięte, ponieważ pacjenci mogą nie mieć siły w wyprostowaniu łokcia, zachowując dobry zakres ruchu aktywnego (10,34-36). Testy wytrzymałościowe pokażą słabość przedłużenia łokcia. Ważne jest jednak, aby pamiętać, że zdolność pacjenta do przedłużenia łokcia nie wyklucza pęknięcia tricepsa, ponieważ przedłużenie łokcia może być zachowane w przypadku częściowych łez, chociaż boczne rozszerzenie powięzi tricepsa. Ponadto osłabienie wyprostowania przy zgięciu łokcia większym niż 90° może być diagnostyczne częściowego zakłócenia mechanizmu prostowników (w szczególności przyśrodkowej głowy tricepsa).,

całkowita niezdolność do rozciągnięcia łokcia przeciw grawitacji może stanowić poważniejsze uszkodzenie mechanizmu triceps. Viegas opisał modyfikację testu Thompsona (używanego do wykrywania pęknięć ścięgna Achillesa), w którym ściskanie brzucha mięśnia trójgłowego nie powoduje oczekiwanego przedłużenia łokcia(37).

obrazowanie

często dochodzi do całkowitego oderwania ścięgna tricepsa od olecranonu; występuje to wewnątrzoperacyjnie u 33-73% chorych, u których występują łzy ścięgna., Korelują one dobrze z obrazowania wyników całkowitych łez na X-ray i MRI. Z ostrymi łzami ścięgien, kościsty fleck bliższy olecranon na zdjęciach radiologicznych jest powszechnie zidentyfikowany (20-22, 33), co jest silnie sugerujące uraz odstawienia tricepsa. Ten znak „bony fleck” można również wykazać na ultradźwiękach (patrz rysunek 3 poniżej)(38,39).

Rysunek 3: znak”bony fleck”

bony fleck jest wyświetlany w okręgu.

u pozostałych pacjentów, którzy nie mają całkowitego urazu odstawienia od olecranonu, nastąpi pęknięcie na złączu ścięgna kości(20,34)., Te pęknięcia tricepsów można pominąć Na zdjęciu rentgenowskim, ponieważ klasyczny znak „bony fleck” nie będzie obecny(20). Zarówno USG (US), jak i MRI zostały wykorzystane do diagnozowania łez całkowitych i częściowych, które nie wiążą się z przyłączeniem olecranonu (18,20,21,38). US został zgłoszony jako tak dokładne jak MRI zarówno dla całkowitego i częściowego pęknięcia, w tym identyfikacji lokalizacji częściowego pęknięcia (39).

powierzchowne położenie ścięgna tricepsa umożliwia jednak łatwą ocenę za pomocą ultrasonografii w porównaniu do obrazowania innych ukrytych ścięgien, takich jak ścięgno dystalne bicepsa., USG jest wykonywane z łokcia w zgięciu i wykazuje zmniejszoną echogenność i sporadyczne zwapnienia w tendinopatii. Częściowe łzy powierzchownego lub głębokiego Wstawienia triceps mogą być również łatwo widoczne(39).

MRI służy do wizualizacji ścięgien, a te skany mogą wykazywać nieprawidłowe natężenie sygnału na sekwencjach wrażliwych na płyn, zgodnych ze wszystkimi formami ścięgien. Wkładki powierzchownych i głębokich części ścięgna są również łatwo oceniane., W diagnozowaniu ścięgna trójgłowego zastosowano US, MRI, tomografię komputerową(CT) i sonoelastografię (24-26,40). USG jest modalnością obrazowania z wyboru dla niektórych, Jak to może być stosowane jako dynamicznie odróżnić trzask przyśrodkowy triceps i nerw łokciowy, który jest podluxing (24).,

Zarządzanie urazami

*Zarządzanie tendinopatią

wiedza w zakresie zarządzania tendinopatią triceps nie jest dobrze rozwinięta ani zrozumiała w porównaniu z innymi typowymi tendinopatiami, takimi jak achilles, Rzepka, ścięgno ścięgna górnego, pośladki i ścięgna prostownika nadgarstka. Klinicysta może tylko ekstrapolować pomysły stosowane w zarządzaniu tymi wspólnymi tendinopatie i zastosować zasady do ścięgna tricepsa., Te podstawowe zasady są następujące (41):

1. w przypadku reakcji reaktywnej lub „reaktywnej na zwyrodnienie” (gdy ścięgno jest gniewne) można zastosować izometrię wysokiego obciążenia w celu zmniejszenia bólu poprzez hamowanie kortykospin. Można to łatwo zrobić za pomocą pojedynczego ramienia triceps przytrzymaj wciśnięcie w pozycji środkowej (około 45 stopni zgięcia łokcia). Należy to zrobić tak ciężkie, jak to możliwe, aby:
   1. 45 sekund jest trwały bez wstrząsania.
   2. poziom bólu wynosi nie więcej niż 3/10 w wizualnej skali analogowej (Vas).
   3. można tolerować pięć zestawów x 45 sekund z 2-minutowym odzyskiwaniem.,
   4. waga może być rozwijana dla izometrii, lub cierpiący może przejść na ciężkie izotoniki(patrz niżej).
2. ciężkie izotoniki stosowane, gdy ból jest pod kontrolą. To musi być wykonywane początkowo z dala od pozycji wysokiego ucisku ścięgna (takich jak napowietrznych triceps rozszerzenia lub leżących triceps rozszerzenia). Ćwiczenia najbardziej przydatne tutaj są proste liny triceps pressdowns. Można je wykonać w tradycyjnych czterech zestawach po 6 powtórzeń.,
3. ciężkie obciążenia mimośrodowe, takie jak wyciskanie jednoręcznych tricepsów przy użyciu dwóch rąk do spychania ciężaru w dół i przy użyciu tylko jednej na mimośrodzie. Ponownie, musi to być w dużej głośności, na przykład trzy zestawy 15 powtórzeń.
4. wysokie siły rozciągające, które przechowują energię, takie jak pompki clap, są używane dla sportowców, którzy potrzebują wysokiej wytrzymałości reaktywnej i mocy w przedłużeniu łokcia.

*leczenie łez ścięgnistych

naprawa chirurgiczna jest często zalecana w przypadku łez całkowitych lub częściowych ze znacznym osłabieniem wyprostowania łokcia., Małe częściowe łzy mogą być skutecznie zarządzane nieoperacyjnie. Nawet u pacjentów o wysokich wymaganiach funkcjonalnych (takich jak sportowcy kontaktowi) odnotowano dobre wyniki w leczeniu nieoperacyjnym w leczeniu częściowych łez.

pacjenci są zwykle usztywniani w pozycji lekkiego zgięcia (30 stopni) przez około cztery tygodnie(7), a unika się ciężkiego podnoszenia/pchania / oparcia przez okres do 12 tygodni(40). Leczenie uzupełniające, takie jak wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego (PRP), było również z powodzeniem stosowane w leczeniu częściowych łez(18,42)., Cheatham i wsp. zgłosili wyniki pojedynczego pacjenta leczonego PRP z ustąpieniem bólu i powrotem na siłownię cztery miesiące po PRP i reżimie fizjoterapii (42).

w przypadku ostrego Rozdarcia powyżej 50% pokazanego na rezonansie magnetycznym wraz ze znaczną utratą mocy tricepsa (moc mniejsza niż 60% tej przed urazem) zaleca się operacyjną naprawę zerwanego ścięgna(43). Naprawa chirurgiczna jest zwykle skuteczna przy minimalnej zachorowalności.

leczenie przewlekłych pęknięć ścięgien jest wyzwaniem. W przypadku przewlekłych pęknięć ze znacznym wycofaniem ścięgna, rekonstrukcja za pomocą przeszczepu może być wymagana., Wiele przeszczepów zostało zastosowanych w celu zwiększenia podstawowej naprawy, takich jak allogeniczny przeszczep Achillesa (44,45), ścięgno półkuliste(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)i palmaris longus(33).

w przypadku ostrego odstawienia tricepsa zaleca się terminową naprawę chirurgiczną. Przypadki niepełnych łez, w których środki zachowawcze zawiodły, powinny być również traktowane operacyjnie. Technika chirurgiczna polega na pierwotnej naprawie ścięgna trójgłowego za pomocą wzoru szwu do olecranonu poprzez tunele kostne (33). Ogólnie rzecz biorąc, naprawa chirurgiczna daje dobre wyniki i powrót do aktywności.,

w największym do tej pory raporcie z Kliniki Mayo zastosowano allogeniczny przeszczep ścięgna Achillesa w trzech przypadkach zerwania ścięgna trójgłowego lub klapę mięśniową anconeusa w czterech przypadkach(44). Z tych siedmiu przypadków jedna klapa rotacyjna nie powiodła się sześć miesięcy po operacji. U pozostałych sześciu pacjentów ból był niewielki lub nie występował, przywrócono funkcjonalny zakres ruchu i tylko nieznacznie zmniejszono moc przedłużania po 33 miesiącach obserwacji.

w kilku badaniach podjęto próbę oceny właściwości biomechanicznych naprawionych ścięgien trójgłowych., W Nienaruszonym ścięgnie tricepsa maksymalne obciążenie do awarii wynosi średnio 1714 Newtonów (46). Naprawy bezpośrednie i naprawy rozszerzone zawodzą przy niższych siłach odpowiednio 317 i 593 Newtonów. Badano również różne rodzaje technik, takich jak szwy krzyżowo-kostne i tunel kostny oraz techniki szwów bez węzełków pod kątem odpowiednich wskaźników niepowodzeń (7,33,46,47).

*, Operacja może być wypróbowana, jeśli leczenie zachowawcze nie powiedzie się i obejmuje resekcję krawędzi tricepsu, transpozycję ścięgna, transpozycję powiązanego nerwu łokciowego i korekcję cubitus varus (40,48). Transpozycja polega na przeniesieniu przyśrodkowej trzeciej części ścięgna do pozycji bocznej (36,49).

podsumowanie

problemy ze ścięgnem tricepsa, takie jak zwyrodnieniowa tendinopatia ścięgien i częściowe / pełne łzy są rzadkim i nietypowym urazem u sportowca., Jeśli występują, najprawdopodobniej występują z powodu bezpośredniego kontaktu ze ścięgnem tricepsa lub upadku i złamania upada z wyciągniętym ramieniem, gdy triceps silnie skurczy się, aby przerwać upadek. Ta kontuzja jest bardziej powszechna w sportach „push” i sportach kontaktowych, takich jak podnoszenie ciężarów, rugby / NFL i sztuki walki. Postępowanie w tendinopathies postępuje zgodnie z tymi samymi wytycznymi, co inne bardziej powszechne tendinopathies. Małe łzy częściowe mogą być zarządzane zachowawczo, podczas gdy większe łzy częściowe i łzy o pełnej grubości będą wymagały rekonstrukcji chirurgicznej.