PMC (Polski)

dyskusja

ból w okolicy barku, mimo częstej prezentacji ortopedycznej, rzadko powoduje podejrzenie przez lekarza wierzchołkowego guza płuc. Jednak szereg cech historii i diagnozy tego pacjenta powodowało podejrzenie choroby, która nie była pochodzenia mięśniowo-szkieletowego. Ten pacjent nie narzekał na mechaniczny wzór bólu., Ból zgłaszano podczas czynności, które zwykle nie są uważane za uciążliwe w bólach mięśniowo-szkieletowych barku, takich jak odpoczynek i chodzenie. Oprócz normalnego badania barku, pacjent opisał również objawy ciągłego silnego bólu, zaburzeń snu, osłabienia ramienia, ucisku w klatce piersiowej i zmniejszonego apetytu. W związku z tym ważne stało się rozważenie wzorów bólu barku, które mogą być objawami schorzeń innych niż mięśniowo-szkieletowe, takich jak choroby ginekologiczne, reumatologiczne, żołądkowo-jelitowe (GI), kardiorespiracyjne i neurologiczne.,6

niewiele w historii tej pacjentki wskazywało na ginekologiczny lub reumatologiczny składnik jej problemów. Chociaż Stany ginekologiczne, takie jak zerwana ciąża pozamaciczna z krwotokiem brzusznym, mogą powodować ból barku, należy to traktować jedynie jako diagnozę różnicową u kobiet w wieku rozrodczym.6 choroby reumatologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i polymalgia rheumatica, często leżą u podstaw bólu barku., Ból reumatologiczny, podobnie jak prezentacja tego pacjenta, jest niemechaniczny ze względu na jego charakter zapalny. Jednak w przeciwieństwie do tego pacjenta, ramię rzadko będzie naruszone w izolacji.6 na przykład, wspólne problemy w reumatoidalnym zapaleniu stawów zwykle występują w symetrycznym wzorze z co najmniej trzech obszarów ciała są dotknięte i towarzyszy uporczywe sztywność rano.7

choroby układu pokarmowego wpływające na woreczek żółciowy, wątrobę i okolice otrzewnej są innymi częstymi przykładami przyczyn bólu barku, które nie są związane z układem mięśniowo-szkieletowym.,6 ramię unerwia się nerwami rdzeniowymi C3-C5, które unerwiają również przeponę. Dlatego narządy znajdujące się w pobliżu przepony, które zostały zakażone, stan zapalny lub zablokowane, mogą powodować podrażnienie przepony i powodować ból barku.8 na przykład, w raku wątroby i ropniu, podrażnienie jest przenoszone przez gałązki frenowe wątroby do przepony i może kontynuować się do pnia nerwu frenowego, do splotu ramiennego i szyjnego, powodując ból w prawym ramieniu.,Obustronny ból barku może wystąpić, gdy podrażnienie przecina linię środkową przepony, na przykład patologia ciała trzustki, podczas gdy zapalenie ogona trzustki może powodować ból lewego barku.8 choroba pęcherzyka żółciowego może również powodować ból międzyżebrowy i międzyżebrowy z powodu włókien współczulnych z układu żółciowego łączących się przez celiakię i sploty splanchnic z włóknami wątrobowymi w rejonie grzbietu kręgosłupa.,8

chociaż pacjentka zgłaszała ból w prawym ramieniu z promieniowaniem pod łopatką i wokół ściany klatki piersiowej, nie zgłaszała objawów przewodu pokarmowego, takich jak wzdęcie brzucha, ból brzucha, dysfagia, niestrawność, nudności, wymioty, krwawe wymioty lub zaburzenia wypróżniania.9 nie było doniesień o jedzeniu, odbijaniu i przyjmowaniu leków zobojętniających, które miały wpływ na jej ból.8 nie zgłosiła również problemu z leżeniem na plecach, który często może być nasilający się w chorobach przewodu pokarmowego ze względu na przesunięcie zawartości brzucha w kierunku przepony.,8

ten pacjent zgłaszał ucisk w klatce piersiowej, ból wokół ściany klatki piersiowej, miał w przeszłości wymianę zastawki aortalnej i był ciężkim, długotrwałym palaczem. Podczas badania miała zadyszkę i skarżyła się na ból podczas głębokiego oddychania. Takie objawy mogą spowodować, że lekarz rozważy kardiorespiracyjne przyczyny bólu barku, które obejmują niedokrwienie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia i zatorowość płucną.6 ból serca jest kierowany przez splot sercowy do łańcucha współczulnego i na korzenie grzbietowe i zwoje nerwów rdzeniowych T1-T4., Ból jest postrzegany przez ośrodkowy układ nerwowy jako ból w dermatomach T1-T4, 6, który koreluje z obszarem bólu w klatce piersiowej tego pacjenta. Nie zgłosiła bólu, który jest często związany z niedokrwieniem serca i powoduje ból w lewym ramieniu, dłoni, szczęce i środkowej części klatki piersiowej. Jej ból został zaostrzony przez chodzenie; aktywność, która zwiększa obciążenie układu krążenia, co wskazuje, że było pewne zaangażowanie układu krążenia., Ponieważ ból nasilał się poprzez „obracanie się w łóżku”, a nie leżenie w łóżku, co zwiększa powrót żylny z kończyn dolnych, 8 może to sugerować, że problem miał charakter bardziej oddechowy niż sercowy. W tym przypadku nie zgłoszono ciężkich objawów ze strony układu oddechowego, takich jak kaszel i krwioplucie, które mogłyby zaalarmować lekarza o możliwości wystąpienia patologii płuc.Objawy te są jednak znane jako rzadkie aż do późnych stadiów guza Pancoasta.,10 astma w wywiadzie mogła doprowadzić do nieprawidłowego rozpoznania objawów ze strony układu oddechowego i nie zgłoszenia ich na wcześniejszym etapie.

pacjentka zgłaszała objawy osłabienia chwytu, utraty zręczności i poczucia, że jej ramię „nie należy do niej”. Takie objawy sugerują neurologiczne zaangażowanie. Istnieje wiele przykładów neurologicznych przyczyn bólu barku. Są one zwykle związane z osłabieniem barku wynikającym z patologii obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego., Radikulopatia szyjna C5/C6 powoduje ból barku, któremu mogą towarzyszyć dodatkowe objawy kliniczne parestezji/znieczulenia w rozkładzie C5 / C6, zmniejszenie lub utrata odruchu bicepsa oraz osłabienie uprowadzenia barku i zgięcia łokcia.W tym przypadku zgłoszona słabość była dystalna, a badanie neurologiczne było nienaruszone, co sugeruje brak zmiany C5/C6. Uszkodzenie nerwów obwodowych może również leżeć u podstaw bólu barku., Na przykład ucisk nerwu nadskapkowego lub uraz może objawiać się bólem w górnej części ramienia od obojczyka do kręgosłupa łopatki z osłabieniem i atrofią supraspinatus i infraspinatus611, ale ponownie nie było to zgodne z prezentacją kliniczną.

objawy zespołu ujścia klatki piersiowej lub ostrej neuropatii splotu ramiennego są bardziej zgodne z prezentacją tego pacjenta., Stany te występują jako głęboki, ból zęba w okolicy szyi i barku, często z promieniowaniem bólu w łokciowym rozkładzie ramienia z dodatkowymi zmianami naczyniowymi kończyny górnej w zespole ujścia klatki piersiowej.1112 typowo guz Pancoasta nie wywołuje objawów, gdy ogranicza się do miąższu płucnego.Daje to wyjaśnienie, dlaczego guz był rozległy, a objawy były stosunkowo krótkie. Ponieważ guz rozszerza się na otaczające go struktury, często obejmuje nerwy C8 i T1 w obrębie splotu ramiennego., Koreluje to ze skargą pacjenta na osłabienie ręki i utratę zręczności. Guz nie rozwinął się jednak wystarczająco, aby wywołać zespół Hornera, który może wystąpić w wyniku rozszerzenia guza do nerwów współczulnych przytwierdzonych do kręgosłupa. Zespół Hornera składa się z enofthalmos( przesunięcie do tyłu oka), opadanie powieki (opadanie powieki), zwężenie źrenicy (zwężenie źrenicy) i ipsilateralne zaburzenia potliwości twarzy.89

pomimo braku zespołu Hornera, wiele objawów bólowych tego pacjenta było zgodnych z typową prezentacją guza Pancoasta., Najczęstszym początkowym objawem związanym z guzem Pancoasta jest ostry ból tylnego ramienia spowodowany inwazją splotu ramiennego i / lub opłucnej ciemieniowej, powięzi, pierwszego i drugiego żebra lub kręgów.8 może również wystąpić ból w okolicy pachowej lub podskapkowej po dotkniętej stronie, ból promieniujący do głowy lub szyi, przez klatkę piersiową i (lub) w dół przyśrodkowego odcinka ramienia do dystrybucji nerwu łokciowego.8

pacjentka została skierowana przez lekarza rodzinnego do poradni ortopedycznej w celu leczenia bólu barku., Kiedy jej objawy barku zostały rozważone w kontekście innych objawów, okazało się, że może to nie być problem ortopedyczny. W szczególności u tego pacjenta ból miał charakter niemechaniczny i występował w nietypowym obszarze normalnej patologii barku, ponieważ rozciągał się do pachyli, pod łopatką i wokół ściany klatki piersiowej. Występowała z objawami wskazującymi na patologię kardiorespiracyjną i neurologiczną oraz miała w przeszłości ciężkie palenie tytoniu., Ponadto skarżyła się na objawy konstytucyjne, takie jak utrata apetytu i zaburzenia snu, które są znane jako sugerujące poważną podstawową patologię.13 rozpoznanie guza Pancoasta jest niezwykle trudne i nie jest jasne, czy wcześniejsza diagnoza u tego pacjenta znacznie poprawiłaby jego wynik. Jednak u osób palących palaczy z bólem w okolicy barku towarzyszącym objawom krążeniowo-oddechowym i neurologicznym może być zalecany wyższy wskaźnik podejrzenia guzów wierzchołkowych płuc.,